楊海燕

我國(guó)已成為全球糖尿病患病人數(shù)最多的國(guó)家[1]，血糖達(dá)標(biāo)率僅為49.2%[2]。血糖監(jiān)測(cè)在糖尿病臨床護(hù)理中占有重要地位[3]，2014年新型持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)——掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)(flash glucose monitoring,FGM)獲批在歐盟上市，F(xiàn)GM是由一枚厚度5 mm、半徑17 mm的一次性圓形傳感器(包含一根長(zhǎng)約5 mm的柔性探頭)和配套的掃描檢測(cè)儀及軟件組成。使用者只需將傳感器敷貼在上臂外側(cè)，插入皮下的探針可測(cè)量組織間液的葡萄糖，只需將掃描儀置于傳感器上方就可即時(shí)獲知葡萄糖值，并可以提供14 d的動(dòng)態(tài)葡萄糖圖譜[4-5]。該技術(shù)不僅避免了傳統(tǒng)指尖血糖監(jiān)測(cè)帶來(lái)的疼痛和不便，還可提高病人血糖監(jiān)測(cè)的依從性[6]和生活質(zhì)量[7]。臨床上主要由護(hù)士負(fù)責(zé)安裝及護(hù)理，我科自2019年引進(jìn)該技術(shù)，至今共為271例住院糖尿病病人進(jìn)行了血糖監(jiān)測(cè)，病人治療依從性及總體滿意明顯提高，但少數(shù)病人治療期間出現(xiàn)傳感器脫落、傳感器無(wú)法讀取數(shù)據(jù)等不良情況，往往需要拔除傳感器甚至重新安裝，影響病人病情監(jiān)測(cè)，增加醫(yī)療成本，降低了病人滿意度?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)及相關(guān)不良反應(yīng)的護(hù)理對(duì)策報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年2月—2019年12月在我科使用FGM治療的糖尿病病人共271例，年齡11～78歲；男165例(60.88%)，女106例(39.12%)；治療天數(shù)(9.49±1.36)d；2型糖尿病246例(90.77%)，1型糖尿病10例(3.69%)，妊娠糖尿病15例(5.54%)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 科室對(duì)護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn) FGM作為一項(xiàng)新興的血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)，臨床上主要由護(hù)士安裝操作，因此要求所有護(hù)士掌握操作及宣教要點(diǎn)。我科在引進(jìn)該技術(shù)前由科室糖尿病專(zhuān)科護(hù)士查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)后[8-11]，對(duì)所有護(hù)士進(jìn)行理論培訓(xùn)，邀請(qǐng)代理商進(jìn)行操作培訓(xùn)。由科室護(hù)士長(zhǎng)及專(zhuān)科護(hù)士制定理論及操作考核標(biāo)準(zhǔn)，所有護(hù)士經(jīng)過(guò)理論及操作考核合格后，需成功在病人身上安裝3個(gè)及以上的FGM，才能獲得FGM治療準(zhǔn)入證書(shū)。

1.2.2 病人知識(shí)宣教及心理護(hù)理 FGM作為一項(xiàng)新興的治療方式，大部分病人并不明白它的治療作用和治療過(guò)程，常會(huì)產(chǎn)生以下顧慮：①不了解FGM的作用原理及優(yōu)勢(shì)；②擔(dān)心FGM監(jiān)測(cè)的結(jié)果不準(zhǔn)確，耽誤治療；③擔(dān)心治療過(guò)程中的疼痛感及給生活帶來(lái)的不便，包括影響洗澡、睡覺(jué)、運(yùn)動(dòng)等，這些顧慮導(dǎo)致病人不配合或拒絕治療。因此，充分的知識(shí)宣教顯得尤為重要。護(hù)士在治療前應(yīng)告知病人：①FGM工作原理及安裝程序。FGM由一個(gè)直徑3.4 cm的傳感器及掃描檢測(cè)儀組成，傳感器中間有一厚度5 mm的探頭，護(hù)士將探頭植入病人上臂外側(cè)皮下組織，并將傳感器貼敷于皮膚(見(jiàn)圖1)，通過(guò)探頭測(cè)量組織間液葡萄糖而間接反映血糖水平，并將所有血糖值記錄在傳感器上。無(wú)需采血校準(zhǔn)，使用掃描檢測(cè)儀隨時(shí)讀取血糖值。②FGM監(jiān)測(cè)結(jié)果是科學(xué)可靠的。應(yīng)告知病人，國(guó)內(nèi)外研究均表明，F(xiàn)GM的準(zhǔn)確性符合臨床使用要求[12-14]，因此可以放心使用；但是在植入后首個(gè)24 h內(nèi)，由于探頭未能和身體組織液充分浸潤(rùn)，存在排斥反應(yīng)，導(dǎo)致血糖值誤差較大。因此，在首個(gè)24 h內(nèi)，護(hù)士將按照醫(yī)囑測(cè)量頻率同時(shí)進(jìn)行指尖末梢血監(jiān)測(cè)，作為參考。此外還需要告知病人，不同于指尖血糖，F(xiàn)GM監(jiān)測(cè)的是組織間液的葡萄糖，進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)等活動(dòng)導(dǎo)致人體血糖劇烈變化時(shí)，組織間液的葡萄糖變化存在延遲3～10 min的現(xiàn)象[15]，因此與指尖末梢血比較存在差異[16]。③對(duì)于擔(dān)心疼痛及給生活帶來(lái)不便的病人，護(hù)士可告知傳感器留置于皮下的是軟管。有研究顯示，97.79%病人表示無(wú)疼痛感，貼敷于皮膚黏性較好，只要避免磕碰，一般的運(yùn)動(dòng)幅度不會(huì)導(dǎo)致傳感器脫落，并且不影響洗澡、睡覺(jué)。但是進(jìn)行磁共振成像(MRI)檢查時(shí)不允許攜帶[17]，因此護(hù)士要與病人和醫(yī)生協(xié)商治療方案。

圖1 FGM傳感器貼敷于皮膚

1.3 觀察指標(biāo) ①治療滿意度：在病人摘除傳感器后由本人填寫(xiě)滿意度視覺(jué)模擬量表，評(píng)分0～10分，不滿意為0分，非常滿意為10分。病人滿意度=病人實(shí)際總分/(10×病人例數(shù))×100%。②疼痛評(píng)分：使用疼痛視覺(jué)模擬量表評(píng)估病人佩戴傳感器的感受，評(píng)分0～10分，無(wú)疼痛為0分，重度疼痛為10分。③不良反應(yīng)：記錄分析病人佩戴傳感器過(guò)程中的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)錄入Excel 2016軟件中處理，使用描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 病人滿意度 271例糖尿病病人滿意度為98.49%，15例妊娠糖尿病病人和9例1型糖尿病病人均表示非常滿意。

2.2 病人疼痛評(píng)分 疼痛評(píng)分結(jié)果顯示，96.68%的病人表示無(wú)疼痛感，特別是妊娠糖尿病病人及1型糖尿病病人，病人自訴“避免了多次指尖血糖監(jiān)測(cè)的疼痛”。

2.3 病人不良反應(yīng) 臨床應(yīng)用過(guò)程中共發(fā)生不良反應(yīng)16例(5.90%)，其中傳感器無(wú)法讀取血糖值6例(2.21%)，傳感器意外脫落5例(1.85%)，植入時(shí)穿刺口出血3例(1.11%)，傳感器周?chē)つw刺激、紅斑2例(0.73%)。

3 討論

本研究調(diào)查結(jié)果顯示：271例糖尿病病人滿意度為98.49%，整體滿意度高，與國(guó)外報(bào)道相符[18]。96.68%的病人表示無(wú)疼痛感，臨床應(yīng)用過(guò)程中共發(fā)生16例不良反應(yīng)，總體不良反應(yīng)發(fā)生率低，但仍然影響部分病人病情監(jiān)測(cè)，增加了醫(yī)療成本。分析不良反應(yīng)發(fā)生的原因及總結(jié)護(hù)理對(duì)策如下。①傳感器無(wú)法讀取血糖值6例，占2.21%。分析原因可能是探頭未植入到皮下或者探頭在皮下彎曲所致。本組6例病人最終都將探頭取下，其中4例病人取出探頭后可觀察到探頭是彎曲狀態(tài)(見(jiàn)圖2)，在病人佩戴1～6 d后出現(xiàn)無(wú)法讀取數(shù)值，這可能與護(hù)士安裝時(shí)未垂直于病人皮膚安裝傳感器敷貼器或者病人后期活動(dòng)不當(dāng)致探頭有所脫出，撞擊到傳感器有關(guān)。其余2例探頭是完好的，但是其中1例是在植入后即無(wú)法啟動(dòng)傳感器，咨詢生產(chǎn)商，分析原因可能與探頭質(zhì)量有關(guān)。另外1例是在病人洗澡后故障，護(hù)士檢查發(fā)現(xiàn)傳感器有所松動(dòng)，分析原因可能為洗澡水浸泡到探頭上引起探頭電極短路所致。因此，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確地掌握傳感器安裝程序，探頭植入時(shí)要做到傳感器敷貼器與皮膚表面垂直時(shí)再進(jìn)針；正確選擇植入部位，選擇病人平時(shí)相對(duì)不常用的上臂外側(cè)，避開(kāi)硬塊、瘢痕或者硬皮處，皮膚松弛者應(yīng)用手將皮膚繃緊，盡量選擇皮下脂肪豐厚的部位。在病人佩戴時(shí)叮囑病人避免嚴(yán)重的外力撞擊，睡覺(jué)時(shí)避免壓迫傳感器，洗澡時(shí)避免直接用水沖洗傳感器，洗澡時(shí)間不超過(guò)30 min。②傳感器意外脫落5例，占1.85%，均是在傳感器佩戴期間發(fā)生的。本組病人有2例是穿脫衣服時(shí)剮蹭導(dǎo)致；2例病人并未發(fā)生撞擊，自訴出汗較多而脫落；還有1例病人訴在睡覺(jué)時(shí)脫落。因此，護(hù)士還需加強(qiáng)告知病人在穿衣服、睡覺(jué)或者運(yùn)動(dòng)時(shí)候避免碰撞傳感器[19]；如果病人是易出汗體質(zhì)，需告知病人為防止傳感器移動(dòng)，避免大量運(yùn)動(dòng)等容易出汗的行為。③植入時(shí)穿刺口出血3例，占1.11%。這3例病人均是在安裝傳感器時(shí)從傳感器圓心空隙出現(xiàn)少量鮮血，考慮可能與穿刺到手臂毛細(xì)血管有關(guān)。護(hù)士立即用無(wú)菌棉簽輕輕按壓出血處直至出血停止，且未立即啟動(dòng)傳感器，觀察1 h確保不再出血后才啟動(dòng)了傳感器，后期觀察這3例病人首個(gè)24 h指尖血糖與FGM比較相差不大，后期并未影響正常使用?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)：護(hù)士在碰到此類(lèi)情況時(shí)不要慌張，首先為病人止血，確保不出血的情況下再啟動(dòng)傳感器，并做好對(duì)病人的宣教，避免病人緊張。④傳感器周?chē)つw刺激、紅斑2例，占0.73%。國(guó)外研究顯示，F(xiàn)GM在臨床應(yīng)用中中-重度瘙癢和中度紅斑發(fā)生率分別為0.5%和4.0%[20]，與本研究結(jié)果基本相符。本組2例病人在佩戴傳感器第1天內(nèi)周?chē)つw分別出現(xiàn)輕度紅斑和中度紅斑。護(hù)士密切觀察，叮囑病人避免抓撓。輕度紅斑者第2天紅斑消退，后期使用期間未再發(fā)生不適；而中度紅斑的病人觀察期內(nèi)并未好轉(zhuǎn)，并伴有瘙癢感，與醫(yī)生協(xié)商后于當(dāng)天拆除FGM，后期紅斑逐漸消退。分析原因可能為傳感器含丙烯酸酯材料誘發(fā)病人變態(tài)反應(yīng)所致[21]。臨床護(hù)理中護(hù)士應(yīng)密切觀察病人的過(guò)敏狀況及生命體征，且科室應(yīng)制定嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，及時(shí)處理不同程度的變態(tài)反應(yīng)。對(duì)于輕度反應(yīng)者可選擇觀察為主，若出現(xiàn)中度及以上變態(tài)反應(yīng)，建議與醫(yī)生協(xié)商，及時(shí)摘除傳感器。

圖2 探頭彎曲狀態(tài)導(dǎo)致傳感器無(wú)法讀取血糖值

4 小結(jié)

FGM技術(shù)在血糖監(jiān)測(cè)領(lǐng)域取得革新，減少了傳統(tǒng)指尖血糖監(jiān)測(cè)給病人帶來(lái)的痛苦，提高了血糖監(jiān)測(cè)的依從性及滿意度，今后將更加廣泛地應(yīng)用于臨床。本研究總結(jié)了FGM臨床應(yīng)用中的不良反應(yīng)及護(hù)理對(duì)策，主要為科室管理者需做好前期理論基礎(chǔ)和操作培訓(xùn)的管理，并制定相關(guān)流程和應(yīng)急預(yù)案，確保治療的可行性及安全性。所有護(hù)士應(yīng)掌握操作及宣教要點(diǎn)，特別是安裝部位的選擇，做好健康教育以減輕病人心理負(fù)擔(dān)；同時(shí)還需了解病人治療過(guò)程中可能發(fā)生的不良反應(yīng)，并掌握處理措施，以保證病人順利治療，避免增加醫(yī)療成本，提高病人治療滿意度和生活質(zhì)量。隨著FGM技術(shù)在醫(yī)院各個(gè)科室推廣應(yīng)用，作為主要安裝和護(hù)理人員，護(hù)士應(yīng)掌握準(zhǔn)確的安裝技術(shù)及護(hù)理要點(diǎn)，以便應(yīng)對(duì)臨床實(shí)踐中出現(xiàn)的各種情況。