張亞蒙,劉 蔚

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院消化內科,河南 鄭州450052)

結腸癌是臨床常見的惡性腫瘤,其發(fā)病率在國內及全球均高居第3位[1]，可表現(xiàn)為腹痛、便秘、貧血、腸梗阻,嚴重影響了患者的身體健康及生活質量。臨床上對結腸癌主要是采取手術治療為主、放化療為輔的綜合治療[2]。腹腔鏡手術與開腹手術是兩種常見的結腸癌手術方式，對胃腸道功能以及應激反應方面會造成影響，對患者的恢復以及遠期療效有一定的影響[3]。有研究[4]指出結腸癌患者術后皮質醇、腎上腺素、醛固酮水平均較術前增高,但腹腔鏡手術導致的應激較小。同時，大量研究結果顯示，長期處于壓抑、焦慮、抑郁、社會隔離等應激狀態(tài)，影響神經(jīng)內分泌系統(tǒng)，免疫系統(tǒng)及腸道菌群的組成及功能，與腫瘤的發(fā)展、轉移與治療密切相關[5]。已有研究[6]發(fā)現(xiàn)應激水平高的生活經(jīng)歷預示著較差的腫瘤患者生存期及生活質量。

應對方式是在應激情境下,緩解由于應激引起的情緒反應的認知活動或行為,積極面對是一種理智而且比較成熟的方式,而回避、屈服應對方式則被認為是一種消極 、悲觀的方式,只會增加患者的心理壓力[7]。有效的應對可以減輕壓力帶來的情緒負擔，提高患有生理障礙或心理疾病患者的生活質量，應對方式對患者的生活質量有一定的預測作用[8]。應激、應對方式是否影響結腸癌術后患者的生活質量目前尚無報道，本研究旨在評估應激、應對策略和結腸癌術后患者生活質量之間的相關性，以期為提高結腸癌術后患者的生活質量提供理論指導。

1 資料與方法

1.1 研究對象收集2019年1月至2020年10月在鄭州大學第一附屬醫(yī)院消化內科就診的200例結腸癌術后患者資料。納入標準：臨床癥狀符合我國結腸癌診斷標準[9]，術后病理確診為結腸癌。排除標準：合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤或有嚴重臟器功能障礙者；有精神病史，不識字或拒絕簽署知情同意書者。

1.2 問卷評估內容

1.2.1 基本信息 包括性別、年齡、學歷、婚姻狀況、月收入、職業(yè)、病程、所患慢性疾病數(shù)。

1.2.2 SF-36量表 生活質量評估采用簡明健康狀況調查量表 (The Short Form Health Survey-36, SF-36)[10]，由36個問題組成，評估健康的8個維度:生理功能(physical function,PF)、生理職能(role physical,RP)、軀體疼痛(body pain,BP)、總體健康(general health,GH)、活力(vitality,VT)、社會功能(social function,SF)、情感職能(role emotional,RE)和精神健康(mental health,MH)，得分越高(0～100分)提示個體的生活質量越高。生理綜合評分(physical composite score, PCS)表示前4個維度得分的平均值，心理綜合評分(mental composite score, MCS)表示后4個維度得分的平均值。

1.2.3 PSS-10問卷 主觀應激評估采用主觀應激問卷-10(perceived stress scale 10,PSS-10)[11]，包括2個因素和10個條目，每個條目得分范圍0～4分，0分=從不、4分=相當頻繁，得分越高提示主觀應激越強，總分0～40分。

1.2.4 MCMQ量表 應對方式評估采用醫(yī)學應對方式問卷(medical coping modes questionnaire, MCMQ)[12]，包含20個條目，每條目按4分制評分，范圍從1到4(1分=從不，2分=非常少，3分=一直，4分=非常多)。3個維度分別是面對(8個項目，8～32分)、回避(7個項目，7～28分)和屈服(5個項目，5～20分)。

2 結果

2.1 人口統(tǒng)計學變量與生活質量的相關性共200例患者完成問卷，平均年齡49.8歲。女性占比46.5%，已婚者占比74.5%，42.0%的人具有高中及以上文化程度，39%患者為農民。此外，病程大于1年者占67.5%，超過3/4的患者至少合并一種慢性疾病。無既往慢性病數(shù)組PCS得分顯著升高(F=4.325,P=0.012)，病程較長組PCS得分顯著降低(t=2.037,P=0.023)，高學歷組MCS得分顯著升高(F=6.842,P=0.003)，低收入組MCS得分顯著降低(F=1.964,P=0.025)。見表1。

表1 人口統(tǒng)計學變量與生活質量的相關分析

2.2 應激、應對策略與生活質量的相關性癔球癥患者的PCS得分為45.4±9.7，74.3%患者PCS得分低于50分；MCS得分為39.5±10.2，81.6%的患者MCS評分低于50分。此結果提示結腸癌術后患者的生活質量下降，且以心理健康損害更顯著。SF-36的子量表中，PF平均得分最高，為50.3分，VT最低，為27.9分。在MCMQ的3個維度中，面對、回避和屈服的得分分別為(17.2±2.7)、(15.8±3.5)和(9.4±1.8)分。本研究結果顯示，結腸癌術后患者與701例中國常模(以慢性病患者為主)[11]對比，面對得分低于中國常模(19.5±3.8)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=11.792,P<0.001)，回避和屈服得分均高于常模[(14.4±3.0)、(8.8±3.2)分]，差異均具有顯著性(t=9.082、6.583,P均<0.001)。應激得分為(22.5±3.6)分，患者壓力越大得分越高，同時也顯著高于中國社區(qū)樣本人群(19.2±4.9)分[13],差異有統(tǒng)計學意義(t=13.745,P<0.001)。

應激與PCS和MCS得分均呈顯著負相關(r=-0.579、-0.324,P<0.001)，提示應激源越強，生理和心理健康受到的損害越嚴重，生活質量下降越明顯。面對與PCS得分(r=0.258,P=0.016)和MCS得分(r=0.382,P=0.001)得分均呈顯著正相關，提示采用面對應對可顯著提高生理健康和心理健康水平，進而顯著提高患者生活質量。屈服與PCS得分之間存在顯著的負相關(r=-0.347,P<0.001)，提示采用屈服應對患者生理健康受到損害?；乇軕獙εcMCS得分呈較強的負相關(r=-0.371,P<0.001)，提示采用回避應對患者心理健康損害顯著。見表2、3。

表2 應激、應對策略和生活質量的描述性統(tǒng)計

2.3 采用多重線性回歸分析影響生活質量的預測因子首先探討影響PCS得分的預測因素，因病程、學歷、人均月收入、既往慢性病量對生活質量有顯著影響，故將以上4個變量以及應激、面對、屈服作為自變量，以PCS為因變量，建立的多元線性回歸模型有顯著性(F=8.636,P<0.001)，應激水平高、病程長，PCS得分顯著降低(t=3.807、2.618,P<0.001、P=0.010),面對得分高，PCS得分呈顯著升高(t=2.043,P=0.043),學歷、人均月收入、既往慢性病量、屈服應對與PCS得分關系不大。面對、應激和病程解釋了總方差的16.9%(P<0.001)。見表4。

表3 結腸癌術后患者應激、應對策略與生活質量的相關性分析

以MCS得分為因變量，以病程、學歷、人均月收入、既往慢性病量、應激、面對、回避為自變量，建立的多元線性回歸模型有顯著性(F=20.749,P<0.001)。面對得分高、收入高，MCS得分呈顯著升高(t=2.789、2.473,P=0.006、P=0.014)，應激水平高、回避得分高，MCS得分呈顯著降低(t=9.625、1.546,P<0.001、P=0.017)，既往慢性病數(shù)、病程、學歷與MCS得分關系不大。面對、回避、應激和收入解釋了總方差的43.6%(P<0.001)。見表5。

表5 MCS得分相關因素的多重線性回歸模型

3 討論

我國結腸癌的發(fā)病率和死亡率逐年增高, 臨床發(fā)病隱匿, 確診時大多處于晚期階段,嚴重危害了廣大人民的生命健康安全[14]。本研究通過橫斷面現(xiàn)況調查，發(fā)現(xiàn)結腸癌術后患者的生活質量受既往慢性病數(shù)量、病程、收入、學歷因素的影響，多元線性回歸分析結果提示病程越長，PCS得分顯著降低，收入越高，MCS得分顯著升高。伴隨慢性疾病數(shù)越多的患者，生活質量越差。慢性疾病具有無法自愈、長期積累等特點，屬于終身性疾病，且病程較長，影響工作與生活，降低生活質量。國外有學者曾對1 649例慢性病患者的生活質量進行了研究，發(fā)現(xiàn)慢性病數(shù)量的增加會導致生活質量低下[15]。病程長的結腸癌術后患者生活質量較差，這一結果與之前的研究一致，即在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中，病程越長生活質量也越低[16]。這可能與病程長者對軀體生理功能方面影響較重，軀體不適的感覺及反復就醫(yī)影響患者的生活質量有關。本研究結果表明，低收入家庭患者的生活質量較差，既往研究結果表明較高的收入可以改善炎癥性腸病患者的生活質量[17]，其原因可能與家庭經(jīng)濟條件差患者擁有臨床檢查、用藥及心理咨詢等資源的機會減少有關，加重了患者的心理負擔。高學歷的術后患者，生活質量較好，與既往研究結果一致，即癲癇患者學歷越高，受教育程度越高，生活質量也越好[18]?？赡苁怯捎趯W歷較高的患者，能夠理解與認知各種治療給自身帶來的益處，對生活質量的期望值較高。

本研究結果表明，結腸癌術后患者的生活質量下降，PCS、MCS得分均有下降，以MCS得分下降更為顯著，提示結腸癌術后患者心理健康受到顯著損害。為進一步明明結腸癌術后患者生活質量下降的原因，我們采用Pearson相關分析及多重線性回歸分析，研究了應激、應對策略對生活質量的影響，結果表明，患者應激水平越高，生活質量越差。這一結果與既往其他研究一致，Moradkhani等[19]發(fā)現(xiàn)PCS得分較高的炎癥性腸病患者的生活質量得分較低，壓力管理心理療法可以改善他們的生活質量。此外，Kreitler等[20]報道主觀應激是生活質量和健康壓力之間聯(lián)系的中介，癌癥患者的健康壓力對生活質量有負面影響。并且，已有研究[21]表明甲狀腺癌患者在術前的負性應激越少，在圍術期的生活質量越好。心理應激是一種情緒狀態(tài)，伴隨著可預測的生理、生化和行為改變，作為社會心理因素同疾病聯(lián)系的一個重要環(huán)節(jié)，對患者的身心健康造成巨大影響，從而導致生活質量的下降。因此，減少應激源的強度，可顯著提高結腸癌術后患者的生活質量。

本研究結果表明，在面對應激時，采用面對策略可顯著提高結腸癌術后患者的生活質量。面對是一種行動導向，可以指引患者尋求疾病信息和建議并積極參與決策[22]。既往文獻[23]報道，面對策略與乳腺癌術后化療患者的生活質量呈正相關，這種積極的應對方式可使患者身心放松，緩解精神壓力，減低身體應激反應，有利于生理功能的恢復。我們的研究發(fā)現(xiàn)，回避應對與較差的MCS得分相關?；乇懿呗灾傅氖腔颊邔膊〉拇嬖诤蛧乐匦缘牡湍暎焕诨颊叻e極尋求醫(yī)護措施并主動配合[22]?；颊卟捎没乇軕獙Ψ绞皆蕉?，生活質量越低，最近的研究[24]也表明長期采取回避方式對缺血性腦卒中患者情感狀況及生理狀況造成負面影響，降低其生活質量?；乇軕獙够颊呓】地熑胃邢陆担又夭涣记榫w，不愿主動評估和管理健康狀況。本研究結果提示,針對結腸癌術后患者，應引導其多采用面對策略、少采用回避策略以應對應激，可提高患者生理健康和心理健康水平，進一步提高患者生活質量。

綜上所述，既往慢性病數(shù)、病程、收入、學歷、應激、3種應對策略均顯著影響患者生活質量。為進一步提高結腸癌術后患者的生活質量，可通過減輕應激水平，鼓勵患者在面對困難和壓力時，多采用面對策略，減少回避應對。此外，要關注病程長、低收入患者，采取綜合措施提高結腸癌術后患者的生活質量。