俞 威

(上饒市廣豐區(qū)婦幼保健院超聲科，江西 上饒 334600)

原發(fā)性肝癌是一種死亡率高的惡性腫瘤，大多沒有典型的臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者就診時(shí)癌變已進(jìn)展到晚期，錯(cuò)失了最佳治療時(shí)機(jī)。該病的發(fā)生主要與乙型或丙型肝炎病毒感染、黃曲霉毒素在肝臟內(nèi)蓄積、酒精長期過量攝入等危險(xiǎn)因素有關(guān)[1]。由于手術(shù)治療的效果相對(duì)比較徹底，但術(shù)前大多患者需要通過一系列檢查確定其是否具備手術(shù)指征[2-4]。本研究擬對(duì)比分析的2種影像學(xué)診斷方法分別為計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)及超聲造影診斷，均為臨床常用方法，主要從2種不同方法進(jìn)行早期篩檢原發(fā)性肝癌的診斷效能進(jìn)行對(duì)比和分析討論，為原發(fā)性肝癌的早期預(yù)防策略提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料入組2017年3月至2018年11月廣豐區(qū)婦幼保健院收治的早期原發(fā)性肝癌患者。診斷依據(jù)臨床癥狀以及血清學(xué)檢測和病理診斷。常見典型癥狀包括肝區(qū)疼痛、消化道癥狀以及肝觸診增大等，血清學(xué)輔助檢查項(xiàng)目為血清腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白(alpha-fetal protein，AFP)；病理確診使用肝穿刺法，取細(xì)胞檢測陽性者納入分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)罹患肝硬化、肝膿腫及繼發(fā)性肝癌患者。

1.2 研究方法研究征得全部受試對(duì)象的知情同意，收集整理CT與超聲造影檢查的結(jié)果信息。為保證信息偏倚的最小化，所有患者的結(jié)果判讀均由副主任醫(yī)師職稱以上人員進(jìn)行，由兩人獨(dú)立閱片判定結(jié)果，如意見出入較大時(shí)則需通過第三者(主任醫(yī)師職稱以上)作出判斷。同時(shí)收集潛在影響因素，包括可能對(duì)患者CT檢測以及超聲造影檢查結(jié)果發(fā)生影響的社會(huì)人口學(xué)因素、家族史因素以及其他疾病因素等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，比較用χ2檢驗(yàn)，對(duì)診斷價(jià)值進(jìn)行受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)繪制，對(duì)于潛在的影響因素使用Logistic回歸模型進(jìn)行分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 受試對(duì)象基本情況分布特征本研究最終納入分析的患者共157例，有16例由于個(gè)人原因無法提供本研究所需的基本信息，故有效觀察對(duì)象為139例。其中男83例，60～70歲患者69例，具備高危職業(yè)暴露因素(長期飲酒應(yīng)酬、工廠車間存在蓄積性、揮發(fā)性肝毒性物質(zhì))患者67例，有家族史患者37例，新發(fā)(發(fā)病時(shí)間<1 a)患者46例，病灶數(shù)目在2個(gè)及以上患者69例，最大病灶直徑超過3 cm患者35例，同時(shí)合并高血壓患者56例，同時(shí)合并高血糖患者36例，合并高血脂患者73例，基礎(chǔ)疾病為乙型、丙型肝炎患者94例，病理學(xué)分化等級(jí)為高分化患者49例。

2.2 CT與超聲造影診斷的ROC曲線比較以患者原始診斷(采用病理活檢獲得肝組織切片并通過免疫組化染色觀察)作為金標(biāo)準(zhǔn)，139例患者中，CT檢出陽性患者134例，超聲造影檢出陽性患者128例(χ2=17.448，P=0.014)；2種診斷方法結(jié)果一致患者125例。ROC曲線分析顯示，2種方法對(duì)早期原發(fā)性肝癌診斷均具有較為好診斷效能，均可見曲線下面積(area under the curve，AUC)>0.5，CT的AUC為0.888(95%CI：0.756～0.973)，超聲造影的AUC為0.643(95%CI：0.467～0.757)，其中CT優(yōu)于超聲造影。見表1。

表1 2種方法檢出早期原發(fā)性肝癌比較 n

2.3 CT與超聲造影診斷結(jié)果相關(guān)因素的Logistic回歸分析結(jié)果年齡、是否新發(fā)、病灶數(shù)目、最大病灶直徑、病理學(xué)分化等級(jí)是CT診斷結(jié)果的相關(guān)影響因素。是否存在職業(yè)暴露、是否新發(fā)、病灶數(shù)目、最大病灶直徑、病理學(xué)分化等級(jí)是超聲造影診斷結(jié)果的相關(guān)影響因素。見表2、3。

表2 CT診斷結(jié)果相關(guān)因素的Logistic回歸分析結(jié)果

表3 超聲造影診斷結(jié)果相關(guān)因素的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

目前，肝癌的臨床診斷以及不同診斷方法的優(yōu)劣價(jià)值仍有許多爭議[5-8]。比如，很多研究者認(rèn)為血清標(biāo)志物，包含本研究選取的AFP血清表達(dá)水平，在診斷特異性方面較差，主要原因是這些血清標(biāo)志物不僅在肝癌患者中出現(xiàn)，在其他惡性腫瘤患中也常常可見表達(dá)增高，為鑒別診斷帶來困難。另外，AFP診斷的敏感性較弱，若選擇20 μg/L作為界值，AFP診斷原發(fā)性肝癌的敏感性僅60%～70%。影像學(xué)診斷也同樣具有優(yōu)勢和劣勢，本次研究中無論是CT影像學(xué)檢測，還是超聲造影檢查，均表現(xiàn)出在早期原發(fā)性肝癌診斷中具有良好的診斷效能，其中超聲檢查更長于顯示腫瘤形態(tài)血特征，以及進(jìn)行定位和檢測重要血管有無癌栓存在；而CT的優(yōu)勢在于分辨率相對(duì)很高，并且對(duì)于微小癌灶檢出具有更多優(yōu)勢，輔助檢查的效果會(huì)比較理想。

此外，本研究2種方法雖然可見ROC曲線下面積均超過了0.5，具有良好的診斷效能，但仍存在誤診和漏診現(xiàn)象[9-11]。通常來說CT增強(qiáng)可分為三期進(jìn)行機(jī)制探討[3]：1)動(dòng)脈期：多發(fā)生斑片狀、結(jié)節(jié)狀的早期強(qiáng)化，病灶通常伴有液化壞死，可表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化；2)門脈期：可見明顯強(qiáng)化的部位多見于門靜脈以及肝實(shí)質(zhì)區(qū)域，而腫瘤強(qiáng)化迅速下降，可顯示血管的受侵情況，還可明確檢測門脈癌栓等存在；3)平衡期：可見腫瘤密度減低，肝實(shí)質(zhì)的密度也會(huì)表現(xiàn)出下降趨勢，且兩者間對(duì)比常常也減低；而所有的這些變化在臨床上還是比較容易與肝血管瘤、肝囊腫等疾病混淆，因此增加了誤診的概率。而超聲造影的診斷價(jià)值則與其評(píng)估參數(shù)高度相關(guān)[9,12-14]，其中以時(shí)間-強(qiáng)度曲線為主，常用的時(shí)間-強(qiáng)度曲線相應(yīng)的評(píng)估參數(shù)包括始增時(shí)間、始增強(qiáng)度、峰值時(shí)間、峰值強(qiáng)度等，這些指標(biāo)與組織內(nèi)灌流的速度、流量、密度等指標(biāo)高度相關(guān)。

綜上所述，CT與超聲影像均可用于原發(fā)性肝癌的早期篩查診斷，兩者優(yōu)勢不同，CT的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在較高特異性方面，可考慮兩者聯(lián)合應(yīng)用以提高臨床診斷的精準(zhǔn)性[15-16]。