黃湘雅，蔡艷玲，韋曦

中山大學(xué)光華口腔醫(yī)學(xué)院·附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓病科，廣東省口腔醫(yī)學(xué)重點實驗室，廣東 廣州（510055）

自20世紀(jì)90年代以來，手術(shù)顯微鏡開始應(yīng)用于根尖手術(shù)。隨著顯微手術(shù)器械、超聲治療儀、錐形束CT（cone beam CT，CBCT）及3D打印等技術(shù)的進(jìn)步，根尖手術(shù)逐步發(fā)展為精確、微創(chuàng)的顯微根尖手術(shù)［1?2］，包括常規(guī)顯微根尖手術(shù)、牙根外科（截根術(shù)、半切術(shù)和分根術(shù)）、根管外科修補術(shù)（穿孔外科修補術(shù)，外吸收外科修補術(shù)）、牙根探查術(shù)、意向再植術(shù)等。其中顯微根尖手術(shù)是最常采用的顯微外科技術(shù)，較傳統(tǒng)根尖手術(shù)具有更多優(yōu)勢，如去骨范圍微創(chuàng)、根尖定位精確、根尖切除角度小等，結(jié)合超聲根尖倒預(yù)備和生物陶瓷材料根尖倒充填，可獲得良好的臨床效果。Kim等［3］報道顯微根尖手術(shù)一年隨訪成功率為85%～97%，顯著高于傳統(tǒng)根尖手術(shù)的成功率（40%～90%）。

顯微根尖手術(shù)的全周期管理指在顯微根尖手術(shù)的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后全過程中，針對患者的全身情況和患牙的局部特點制定全面的檢查、治療和復(fù)查方案，以達(dá)到預(yù)期手術(shù)療效，有效保留天然牙。顯微根尖手術(shù)的全周期管理流程包括術(shù)前評估與治療計劃的制定、術(shù)式設(shè)計與手術(shù)實施以及術(shù)后隨訪與療效評定（圖1）。

Figure 1 Full?cycle management of endodontic microsurgery圖1 顯微根尖手術(shù)的全周期管理

1 術(shù)前評估和治療計劃

術(shù)前評估是選擇手術(shù)適應(yīng)證、形成治療決策的重要環(huán)節(jié)，對擬手術(shù)病例進(jìn)行全身狀況評估和口腔術(shù)區(qū)評估，通過病史、臨床檢查和影像學(xué)檢查，進(jìn)一步明確診斷，根據(jù)難度評級制定合理的治療計劃。

1.1 全身狀況評估

顯微根尖手術(shù)前需全面了解患者的全身情況，排除系統(tǒng)性疾病的存在，如要注意有無既往或現(xiàn)在用藥史、過敏史以及血液病、傳染性疾病、糖尿病、心血管疾病、癌癥等病史。顯微根尖手術(shù)過程會造成一過性菌血癥，對于風(fēng)濕熱、心內(nèi)膜炎、心臟瓣膜發(fā)育異?；蚴軗p、器官移植、使用假體如人工關(guān)節(jié)的患者，術(shù)前應(yīng)預(yù)防性使用抗生素［4］，必要時需內(nèi)科會診。

1.2 口腔術(shù)區(qū)評估

口腔術(shù)區(qū)的評估可根據(jù)患者的主訴和病史進(jìn)行相應(yīng)的臨床檢查和影像學(xué)檢查，以確定病因、明確診斷。

臨床檢查包括牙體狀況、牙周袋位置和深度、附著齦寬度、所涉及術(shù)區(qū)牙的根分叉情況及牙間乳頭的結(jié)構(gòu)和健康狀況等。對患牙的牙周情況進(jìn)行評估是術(shù)前檢查的重要內(nèi)容，對確認(rèn)為牙周牙髓聯(lián)合病變或根尖周病損伴頰側(cè)骨板完全喪失（apical marginal periodontitis）的病例，手術(shù)的預(yù)后相對較差，需在術(shù)前進(jìn)行牙周系統(tǒng)治療以及術(shù)中結(jié)合引導(dǎo)組織再生術(shù)（guided tissue regeneration，GTR）促進(jìn)牙周組織愈合［2］。

影像學(xué)檢查包括X線片檢查和CBCT檢查，X線片檢查可提供術(shù)區(qū)牙根長度、數(shù)目、形態(tài)及彎曲情況、根尖閉合情況、根管充填情況、根尖周病損類型和大小及牙槽骨解剖外形等初步信息［5］。采用CBCT評估能夠從矢狀面、冠狀面和軸面進(jìn)行準(zhǔn)確測量和分析，確定遺漏根管，定位牙根外吸收及其范圍，清楚辨識根尖組織及其與鄰近組織的相互關(guān)系，如頦孔、下頜神經(jīng)管、上頜竇、腭大孔、切牙孔和鼻底等，對手術(shù)中可能涉及上述解剖結(jié)構(gòu)的病例，有利于提高手術(shù)的安全性［6］。

2 顯微根尖手術(shù)的適應(yīng)證

通過術(shù)前全身評估和口腔術(shù)區(qū)評估，可針對患牙情況選擇合適的病例進(jìn)行顯微根尖手術(shù)，具體適應(yīng)證包括［5］:①根管治療或再治療失敗，根管治療失敗且不適合根管再治療，如患牙有良好的樁冠修復(fù)體、無法取出的折斷器械或根管超填物、非手術(shù)治療無法修補的根管壁側(cè)穿、無法重建根管通道到達(dá)根尖止點的臺階等；②嚴(yán)重的根管解剖變異，牙根重度彎曲、根管重度鈣化和根管分叉等解剖因素使根管治療器械和充填材料無法達(dá)到根管工作長度；③需要通過手術(shù)探查明確診斷。

3 術(shù)式設(shè)計和手術(shù)實施

3.1 顯微根尖手術(shù)的術(shù)式設(shè)計

顯微根尖手術(shù)的常規(guī)術(shù)式步驟包括切開翻瓣、去骨、根尖刮治、切除、倒預(yù)備和倒充填、瓣膜復(fù)位縫合以及術(shù)后拆線，通過根尖區(qū)的處理嚴(yán)密封閉根尖、控制感染以促進(jìn)根尖周病損的愈合，長期保存天然牙。對于無法建立根尖手術(shù)通路（如上下頜第二磨牙）、鄰近重要解剖結(jié)構(gòu)（如上頜竇和下牙槽神經(jīng)）的患牙，以及存在明顯解剖發(fā)育畸形如上頜側(cè)切牙畸形側(cè)溝的患牙等，可采用顯微意向再植術(shù)［2，7?8］。對懷疑牙根縱裂的患牙，早期影像學(xué)特征不典型者，可考慮牙根探查手術(shù)，以確定牙根是否發(fā)生縱裂［9］。

3.2 顯微根尖手術(shù)的技術(shù)進(jìn)展

近年來一些新的技術(shù)手段應(yīng)用于顯微根尖手術(shù)，如激光、骨窗技術(shù)、動靜態(tài)導(dǎo)航等，使術(shù)式設(shè)計呈現(xiàn)多樣化，手術(shù)更精細(xì)、微創(chuàng)，有助于提高療效的預(yù)見性，同時提升患者的就醫(yī)體驗。

3.2.1 激光技術(shù) 激光具有熱效應(yīng)、壓力效應(yīng)、較強(qiáng)穿透力等特點，口腔治療常用的激光有二氧化碳激光（carbon dioxide，CO2）、二極管激光（diode）、鉺激光（Er:YAG）、鉺?鉻激光（Er，Cr:YSGG）、釹激光（Nd:YAG）和氙激光（argon laser）等。近年來，激光逐漸應(yīng)用于顯微根尖手術(shù)的特定步驟，包括根尖切除、根尖倒預(yù)備、根切表面殺菌和切口區(qū)的軟組織理療［10］。

與常用的高速手機(jī)和裂鉆相比，使用激光技術(shù)進(jìn)行根尖切除時，對術(shù)周軟組織損傷小、局部振動小，患者感覺更舒適，電鏡結(jié)果顯示根切表面更光滑，玷污層和碎屑較少，牙本質(zhì)滲透性減小，可提高根尖封閉性［11?12］；但根切表面產(chǎn)生的裂紋兩種技術(shù)相比無顯著差異［13］。

Er:YAG根尖倒預(yù)備與傳統(tǒng)超聲倒預(yù)備方法孰優(yōu)孰劣尚無定論。有研究顯示激光根尖倒預(yù)備后，無機(jī)三氧化物聚合物（mineral trioxide aggre?gate，MTA）和Biodentine倒充填材料與牙本質(zhì)的粘接強(qiáng)度與超聲倒預(yù)備無顯著差異［14?15］。在抗折能力方面，Er:YAG根尖切除及倒預(yù)備與碳化鎢裂鉆根尖切除及碳化鎢球鉆根尖倒預(yù)備相比較，對根管治療牙的抗折能力無明顯影響［16］。

激光對牙根表面具有殺菌作用，將光敏劑亞甲藍(lán)（0.01%Chimiolux）涂布于根尖切除表面及倒預(yù)備根管腔，二極管激光（λ=660 nm，P=40 mW，E=7.2 J）分別照射3 min，細(xì)菌量分別降低70.4%和67.5%，其中鏈球菌分別降低77.3%和64%，隨訪12～21個月，93%的病例達(dá)到完全愈合［17］。

術(shù)后即刻對牙齦切口進(jìn)行低強(qiáng)度激光理療（low?level laser therapy，LLLT）有利于軟組織愈合［18］。LLLT采用鎵?鋁?砷化物二極管激光（galli?um?aluminum?arsenide（GaAlAs）diode laser），波 長810 nm，輸出功率129 mW，能量密度3.87 J/cm2，研究顯示術(shù)后7 d內(nèi)每天照射術(shù)區(qū)頰、腭側(cè)牙齦黏膜各5 min，可促進(jìn)根尖手術(shù)后軟組織的愈合，減少術(shù)后早期的疼痛腫脹，提高患者的生活質(zhì)量。

3.2.2 骨窗技術(shù)（“Bone Window”technique） 大范圍病變的根尖手術(shù)常需額外去除完整的皮質(zhì)骨板，而皮質(zhì)骨不易再生，因此可能導(dǎo)致愈合延遲或不滿意愈合。對這類患牙能否保留皮質(zhì)骨板以促進(jìn)術(shù)后愈合是學(xué)者們關(guān)注的焦點之一。近年來，骨窗技術(shù)的應(yīng)用為這類病例的手術(shù)治療提供了有效途徑［19?23］。骨窗技術(shù)主要適用于:①骨質(zhì)缺損超過10～15 mm的大范圍病變且頰舌（腭）側(cè)骨板完整的根尖周病變；②手術(shù)入路涉及2個牙根的大范圍病變；③需要完整摘除的大面積囊性病變。其操作要點是翻瓣后采用超聲骨刀制備適宜大小的骨窗，并將皮質(zhì)骨板保存于Hank's溶液中，待完成根尖軟硬組織的處理后，將骨板復(fù)位［21，23］。骨窗技術(shù)的優(yōu)點在于手術(shù)視野清晰，方便操作，可保留健康完整的皮質(zhì)骨作為自體骨移植材料，避免去骨后大范圍的骨缺損。

骨窗技術(shù)要求患牙術(shù)區(qū)的皮質(zhì)骨板厚度至少1 mm，因此術(shù)前需根據(jù)CBCT進(jìn)行準(zhǔn)確測量和評估，包括骨窗邊緣的鄰近解剖結(jié)構(gòu)以及皮質(zhì)骨板的厚度，后者常用的測量水平有三個平面:根尖周病變區(qū)域的最底端（最低處）、根尖和根尖冠向3 mm水平［23］。

術(shù)后骨板需正確復(fù)位并足夠穩(wěn)定，方能促進(jìn)骨質(zhì)修復(fù)愈合。為此，臨床上常在骨腔內(nèi)填塞骨替代材料（如Bio?Oss等）、膠原材料（如Bio?Gide、Foundation等）以及自體血小板濃縮物（autologous platelet concentrates，APC）。骨板與皮質(zhì)骨之間的縫隙亦可填塞APC或Bio?Gide輔助固位［21，23］。目前對于采用骨窗技術(shù)的病例，骨腔植入材料的必要性及其對療效的影響尚不清楚。Hirsch等［19］報道2例前牙根側(cè)病變，骨腔內(nèi)未填塞材料，術(shù)后12、18個月X線片顯示完全愈合。Popowicz等［20］對前磨牙病例在3D打印導(dǎo)板的引導(dǎo)下使用環(huán)鉆去骨，完成根尖處理后將術(shù)前制備的富血小板纖維蛋白（platelet?rich fibrin，PRF）膜植入骨腔，然后將骨片放回原位，并覆蓋PRF膜進(jìn)行固定，隨訪7～8個月，CBCT顯示根尖周病損完全愈合。APC常用于外科手術(shù)后促進(jìn)軟硬組織的再生，第一代APC是富血小板血漿（platelet?rich plasma，PRP），目前已發(fā)展至第二代APC，即PRF和富含白細(xì)胞和血小板的纖維蛋白（leukocyte?and platelet?rich fibrin，LPRF）［24］。目前LPRF的研究多集中在體外實驗，顯示LPRF可釋放生長因子，控制炎癥，促進(jìn)干細(xì)胞增殖分化，快速引導(dǎo)組織再生（7～14 d）［25?26］。而Meschi等［22］在隨機(jī)對照臨床研究中納入50例根尖手術(shù)病例，術(shù)后一年復(fù)查顯示，骨腔內(nèi)放置LPRF對促進(jìn)骨質(zhì)愈合無明顯作用，而使用膜性材料（Bio?Gide）可加速骨質(zhì)愈合。可見對于骨腔植入材料的選擇及其療效仍需要大樣本量的前瞻性臨床研究和長期隨訪觀察。

3.2.3 靶向顯微根尖手術(shù)（targeted endodontic mi?crosurgery，TEMS） TEMS是CBCT結(jié)合CAD/CAM和3D打印技術(shù)制作而成的3D打印導(dǎo)板（3D?print?ed surgical guides，3DSGs）導(dǎo)航下，使用環(huán)鉆精準(zhǔn)去骨、切除根尖及病變軟組織的顯微根尖手術(shù)，適用于上頜第二磨牙腭根（腭側(cè)入路）、上頜第一磨牙遠(yuǎn)頰根和腭根融合（頰側(cè)入路）、以及下頜第二前磨牙根尖鄰近頦孔或頦神經(jīng)等解剖復(fù)雜的病例［27］。

手術(shù)導(dǎo)板的制作過程分為四個步驟［28］:①CBCT掃描牙槽骨、牙根、神經(jīng)血管，確定手術(shù)導(dǎo)板的范圍，推薦CBCT的視野范圍80 mm×80 mm，層間距0.3 mm或0.08 mm；②口內(nèi)掃描牙和軟組織，印模，數(shù)字化倒模；③融合前兩步所得數(shù)據(jù)，三維重建虛擬模型；④設(shè)計TEMS通路的深度、直徑和角度，獲得去骨量及根尖切除量信息。環(huán)鉆導(dǎo)板的直徑通常較環(huán)鉆直徑大0.15 mm，環(huán)鉆工作路徑距離神經(jīng)、血管及其他重要解剖結(jié)構(gòu)2 mm。

導(dǎo)板靶向技術(shù)可精準(zhǔn)定位根尖，減少去骨量，達(dá)到骨板?根尖?病變組織一體化切除效果，有效降低醫(yī)源性損傷的風(fēng)險。Hawkins［29］通過體外研究比較TEMS與常規(guī)顯微根尖手術(shù)的手術(shù)時間、根尖切除體積、根尖切除長度和角度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)牙髓專科醫(yī)師體外施行顯微根尖手術(shù)時也存在損傷鄰牙牙根、根尖過度切除或切除不完全的情況，而TEMS能顯著縮短手術(shù)時間，使操作更加精準(zhǔn)和微創(chuàng)。Antal等［30］對14顆根尖周病損患牙進(jìn)行TEMS，隨訪6個月，所有手術(shù)患牙均無臨床癥狀或異常體征，未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。將術(shù)前術(shù)后CBCT資料匹配至同一坐標(biāo)系中測量根尖切除角度精確性，結(jié)果顯示根尖切除角度偏移3.95°，實際切除根尖長度與計劃切除根尖長度之間的誤差為0.19 mm，去骨深度誤差為0.37 mm，證實TEMS的臨床安全性和精確性，同時研究者強(qiáng)調(diào)使用帶止動片的環(huán)鉆能更加準(zhǔn)確地把控手術(shù)入路的深度，避免不必要的去骨。

基于計算機(jī)輔助設(shè)計和導(dǎo)板引導(dǎo)，TEMS避免了自由手操作可能導(dǎo)致的過度去骨或根尖切除不佳，去骨、根尖切除和根尖刮治可同步完成，因此具有微創(chuàng)、精準(zhǔn)、高效的優(yōu)點［20，28］。環(huán)鉆切除的皮質(zhì)骨還可作為自體移植物，而切除的組織塊保留了骨組織、根尖及軟組織間的關(guān)系，有助于病因?qū)W分析［28］。目前TEMS多為病例報道，仍需要大樣本量的前瞻性臨床研究和長期隨訪觀察。隨著動態(tài)導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展，靶向技術(shù)在復(fù)雜病例的顯微根尖手術(shù)中將具有更加廣泛的應(yīng)用前景。

4 術(shù)后隨訪和療效評定

顯微根尖手術(shù)的術(shù)后隨訪與療效評定，需依據(jù)一定的標(biāo)準(zhǔn)，在不同的復(fù)查時間對病例的轉(zhuǎn)歸作出評判。療效評定通常包括病史、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查。臨床評估復(fù)診內(nèi)容包括患者主觀感覺、患牙功能、叩診及松動度變化、牙周情況、竇道愈合等。

4.1 療效評估的2D、3D影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

療效評估的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，長期以來最常采用的是Rud等［31］與Molven等［32］的2D根尖片標(biāo)準(zhǔn)，評定為完全愈合（complete healing）、不完全愈合（in?complete healing）、不確定愈合（uncertain healing）和不滿意愈合（unsatisfactory healing）。近年來CBCT的臨床應(yīng)用為根尖手術(shù)療效的影像學(xué)評估提供了有利的方法，Von Arx等［33］進(jìn)行了2D根尖片和3D CBCT影像學(xué)療效的一致性分析，結(jié)果顯示2D和3D的一致性僅達(dá)到59.6%，建議制定針對3D影像學(xué)的術(shù)后評估標(biāo)準(zhǔn)。2017年美國賓夕法尼亞大學(xué)學(xué)者提出了Penn 3D CBCT評估標(biāo)準(zhǔn)，評定為完全愈合、不完全愈合和不滿意愈合［34］。根尖片顯示完全愈合和不完全愈合為成功，不確定愈合和不滿意愈合為失??；CBCT顯示完全愈合和不完全愈合為成功，不滿意愈合為失?。?5］。

目前2D和3D療效標(biāo)準(zhǔn)的可比性尚缺乏相關(guān)報道，Lee等［23］指出非骨窗技術(shù)的根尖手術(shù)1年以內(nèi)CBCT難以觀察到明顯的骨質(zhì)愈合，1年內(nèi)采用3D影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)可能低估手術(shù)成功率。Safi等［35］對243顆患牙進(jìn)行顯微根尖手術(shù)，平均隨訪15個月后采用2D和3D標(biāo)準(zhǔn)評定成功率，分別為93.3%和85%。筆者認(rèn)為由于CBCT可能把瘢痕組織愈合（2D標(biāo)準(zhǔn)的不完全愈合）評估為不滿意愈合，故3D標(biāo)準(zhǔn)存在低估成功率的風(fēng)險。

4.2 近遠(yuǎn)期療效的解讀

顯微根尖手術(shù)的療效評估根據(jù)復(fù)查的時間可分為近期療效（1～2年）和遠(yuǎn)期療效（2年以上）。遠(yuǎn)期療效評定更能體現(xiàn)以患者為中心（patient?cen?tered outcome），因?qū)е率中g(shù)失敗的原因如根折、冠折、修復(fù)體缺陷、牙周炎、齲病等往往于長期隨訪過程中發(fā)現(xiàn)［36?37］。2020年P(guān)into就顯微根尖手術(shù)療效進(jìn)行系統(tǒng)回顧和Meta分析［38］，評估術(shù)后2～13年的遠(yuǎn)期療效，其中隨機(jī)對照臨床研究的453例患牙手術(shù)成功率為91.3%，前瞻性臨床研究的839例患牙手術(shù)成功率為78%，同一時期患牙存留率為79%～100%。通過對近遠(yuǎn)期療效的比較發(fā)現(xiàn)93.8%近期（1～2年）完全愈合或瘢痕愈合的病例隨訪至5～9年仍為愈合，43.8%近期（1～2年）不確定愈合的病例隨訪至5～9年轉(zhuǎn)為完全愈合或瘢痕愈合。1～2年內(nèi)不確定愈合的病例遠(yuǎn)期療效變化較大，需延長復(fù)查時間［39］。Lee等［23］建議不確定愈合的病例需隨訪觀察至4年。2006年歐洲牙髓病學(xué)會建議手術(shù)病例術(shù)后隨訪至少1年，若根尖周透射影為術(shù)中去骨導(dǎo)致的缺損或根尖片示瘢痕愈合（不完全愈合）的患牙，則需要繼續(xù)隨訪至術(shù)后4年［40］。嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、規(guī)范化使用根尖倒充填材料、提高術(shù)前非手術(shù)再治療的質(zhì)量，以及避免繼發(fā)齲和牙外傷等非手術(shù)因素，可提高顯微根尖手術(shù)的遠(yuǎn)期療效，建議對于不完全愈合的患牙需隨訪至術(shù)后4年以上（圖2）。

5小結(jié)

Figure 2 The follow?up of endodontic microsurgery圖2 顯微根尖手術(shù)術(shù)后隨訪流程圖

顯微根尖手術(shù)是保存天然牙的重要而有效的手段，醫(yī)師對每一個病例進(jìn)行“術(shù)前評估與治療計劃?術(shù)式設(shè)計與手術(shù)實施?術(shù)后隨訪與療效評定”的全周期流程管理，將有利于正確選擇適應(yīng)證；審慎開展新技術(shù)，以及規(guī)范術(shù)后隨訪和獲取療效數(shù)據(jù)，使患者通過手術(shù)最大程度受益，為顯微根尖手術(shù)的發(fā)展提供循證依據(jù)。

【Author contributions】Huang XY wrote and revised the article.Cai YL collected the references and wrote the article.Wei X wrote and reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.