胡學(xué)琴，張學(xué)鋒，李雷，沙艷梅，黎偉娟，楊蕾，張軍，陳鴻春，陳曉云

(大理白族自治州人民醫(yī)院，云南 大理 671000)

老年多器官功能不全綜合征(MODSE)是一種病情復(fù)雜、病死率高的危重急癥，治療手段復(fù)雜且難度大，需多學(xué)科密切配合，治療時(shí)既要抓住主要矛盾，統(tǒng)籌兼顧，通觀全局，又要細(xì)微調(diào)理，合理用藥，及時(shí)有效支持各器官功能[1]。大理白族自治州人民醫(yī)院老年病科于2019年10月成功搶救1 例90 歲高齡結(jié)腸惡性腫瘤并MODSE的患者，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病情摘要

患者，女，90 歲，因“反復(fù)喘息、水腫5 年，加重伴乏力2 個(gè)月”于2019年10月3日收入院。靜息狀態(tài)下即感喘息，夜間難平臥，雙下肢及腰骶部水腫，有咳嗽、咳痰，時(shí)有上腹陣發(fā)性隱痛。為進(jìn)一步明確診治收住我科。精神、飲食、睡眠差，大便每日0～2 次，為黃色成形稀便，小便每天600～800 mL，近2 個(gè)月體質(zhì)量增加3 kg。既往史：有高血壓病史10 年，血壓最高180/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，口服厄貝沙坦，每天1 次，每次75 mg，血壓控制在140～150/80～90 mmHg；確診2型糖尿病2 年，未予治療；有慢性阻塞性肺疾病、陣發(fā)性心房纖顫病史；10 余年前確診乳腺癌，行右側(cè)乳腺切除術(shù)。

入院查體：體溫36.7 ℃，脈搏68 次/min，呼吸26 次/min，血壓130/60 mmHg，握力10 kg，最大步速<0.8 m/s。一般情況差，神清，急性病容，喘息貌，皮膚黏膜蒼白，頸靜脈充盈，右乳缺如，肺氣腫征陽(yáng)性，雙肺聞及濕啰音，心界向左擴(kuò)大，心率68次/min，律齊，三尖瓣區(qū)聞及3/6級(jí)收縮期雜音。腹平軟，全腹無(wú)壓痛，骶尾部、雙下肢水腫。反應(yīng)遲鈍，定向力異常。視力、聽(tīng)力、記憶力、計(jì)算力減退。輔助檢查：大便常規(guī)隱血陽(yáng)性，紅細(xì)胞4～6個(gè)/高倍鏡；血紅蛋白54 g/L，紅細(xì)胞3.05×109/L；白蛋白32.10 g/L；尿素氮10.44 mmol/L，肌酐97 μmol/L；凝血酶原時(shí)間14.6 s，凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度65.60%；D-二聚體2.32 μg/mL；降鈣素原0.07 ng/mL；C-反應(yīng)蛋白14.3 mg/L；B型鈉尿肽1 796 pg/mL；癌胚抗原61.42 ng/mL，糖類(lèi)抗原125 60.90 U/mL，非小細(xì)胞肺癌相關(guān)抗原211 3.82 ng/mL；酸堿度7.48，血氧飽和度85.40%。胸部增強(qiáng)CT+肺動(dòng)脈CT血管造影(CTA)：未見(jiàn)栓塞；慢性支氣管炎、肺氣腫；雙肺感染；右肺下葉病灶(見(jiàn)圖1～圖3)，惡性腫瘤可能性大，轉(zhuǎn)移不除外。雙側(cè)胸腔積液，雙肺膨脹不全。全腹增強(qiáng)CT：升結(jié)腸及回盲部病變(見(jiàn)圖4～圖8)，惡性腫瘤？肝硬化；肝右葉低密度影；脾大；心電圖示偶發(fā)房性早搏；心臟彩超：右房擴(kuò)大，升主動(dòng)脈增寬；三尖瓣反流(重)；肺動(dòng)脈高壓(65 mmHg)；微量心包積液；左室舒張功能減低(Ⅲ級(jí))；射血分?jǐn)?shù)77%。

右箭頭所示為結(jié)腸癌腫塊，CT值45 Hu；上箭頭為病灶旁受侵犯增厚的腹膜

CT值66 Hu

CT值86 Hu

經(jīng)綜合評(píng)估，患者特點(diǎn)如下。第一，高齡(90 歲)。第二，共病狀態(tài)：慢性心力衰竭，心臟擴(kuò)大，陣發(fā)性心房纖顫，心功能Ⅳ級(jí)；重度貧血；肺部感染；2型糖尿??；高血壓3級(jí)；慢性阻塞性肺疾?。蝗橄侔┬g(shù)后；結(jié)腸惡性腫瘤？肺惡性腫瘤？第三，存在多種老年綜合征：重度衰弱[2][衰弱量表(FRAIL)]；營(yíng)養(yǎng)不良[3][微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估簡(jiǎn)表(MNA-SF)]；肌少癥[3](握力10 kg，最大步速<0.8 m/s)；癡呆[蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(MoCA)]；聽(tīng)力障礙；視力障礙[斯內(nèi)倫(Snellen視力量表)]；睡眠障礙[匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)][4]；頭暈；跌倒[3][Morse跌倒評(píng)估量表(美國(guó)Janice Morse教授研制)]。第四，重度失能[4](失能評(píng)估表，18 分)。第五，采用MODSE早期預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行MODSE早期預(yù)測(cè)評(píng)分[5]，該病例MODSE早期預(yù)測(cè)評(píng)分54 分。參照MODSE診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：考慮存在MODSE，累及心、肺、腎、胃腸和中樞神經(jīng)、凝血功能，胃腸屬于衰竭期，余屬于衰竭前期。

圖4 結(jié)腸癌腫塊冠狀位靜脈期增強(qiáng)圖像

結(jié)腸癌腫塊旁腫大的淋巴結(jié)靜脈期增強(qiáng)

圖6 肺窗肺轉(zhuǎn)移瘤圖像

圖7 縱隔窗肺轉(zhuǎn)移瘤圖像

圖8 肺轉(zhuǎn)移瘤靜脈期增強(qiáng)圖像

1.2 診治經(jīng)過(guò)及病情變化

1.2.1 第一階段治療

2019年10月3日—2019年10月8日為第一階段。與家屬充分溝通病情，鑒于患者高齡，多病共存，存在MODSE，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高[7]，家屬要求姑息治療。立即啟用MODSE綜合救治模式[8]：老年病科主任主持科內(nèi)會(huì)診，老年心內(nèi)組、老年呼吸組、老年消化組、老年重癥組、老年神經(jīng)及精神組參與討論，制訂診療方案如下：第一，心功能不全：利尿減輕心臟負(fù)荷。第二，呼吸功能不全：抗感染。第三，腎功能不全：利尿，維持電解質(zhì)平衡。第四，胃腸功能不全：抑酸、調(diào)節(jié)腸道菌群。第五，中樞神經(jīng)系統(tǒng)：營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞。第六，凝血功能障礙：警惕出血。第七，重度貧血：輸紅細(xì)胞。經(jīng)積極治療，患者喘息減輕，咳嗽緩解，肺部啰音減少，水腫消退。復(fù)查血紅蛋白，從54 g/L上升到136 g/L，考慮已糾正心力衰竭，感染得到控制，貧血改善。

1.2.2 第二階段治療

2019年10月8日—2019年10月18日為第二階段。入院第6天，患者飲食不當(dāng)后突發(fā)陣發(fā)性上腹絞痛，伴惡心、嘔吐、腹瀉，行急診立位腹平片，示中腹部脹氣伴少許液氣平面。請(qǐng)普外會(huì)診，考慮結(jié)腸惡性腫瘤可能并急性不全性腸梗阻。予禁食禁飲及抑酸、解痙、營(yíng)養(yǎng)支持治療，腹痛仍反復(fù)發(fā)作，內(nèi)科保守治療效果不佳，立即啟動(dòng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作(MDT)，普外科、消化科、胃鏡室、心內(nèi)科、ICU、腫瘤科、營(yíng)養(yǎng)科、CT室參與協(xié)助診治。經(jīng)過(guò)專(zhuān)家組討論，會(huì)診意見(jiàn)如下。第一，內(nèi)科保守治療：行深靜脈置管，腸外營(yíng)養(yǎng)支持。第二，外科治療：方案1為腹腔鏡造瘺；方案2為手術(shù)切除腫瘤。與患者家屬充分溝通后，家屬?gòu)?qiáng)烈要求手術(shù)切除腫瘤，解除梗阻?；颊哂谧≡旱?3天轉(zhuǎn)普外科，在全麻插管下行剖腹探查、升結(jié)腸腫瘤切除及吻合術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步治療，當(dāng)天蘇醒，術(shù)后次日順利脫機(jī)拔管，術(shù)后第3天轉(zhuǎn)回老年病科繼續(xù)治療。

1.2.3 第三階段治療

2019年10月18日—2019年11月12日為第三階段?；颊呓Y(jié)腸腫瘤術(shù)后并MODSE。老年病科立即啟用老年急性期快速恢復(fù)病房(ACE)單元管理模式，進(jìn)行ACE管理[9]。第一，合理治療。積極抗感染治療，靜脈滴注頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2.0 g，每12小時(shí)1次；抑酸，靜脈滴注奧美拉唑40 mg，每日1次；止血，靜脈滴注卡絡(luò)磺鈉80 mg，每日1次，微量泵泵入生長(zhǎng)抑素6 000 μg，4 mL/h；腸外營(yíng)養(yǎng)支持，能量供給以30 kcal·kg-1·d-1計(jì)算[8]，靜脈滴注脂肪乳氨基酸葡萄糖1 440 mL，每日1次；輸血，糾正貧血及凝血功能異常。第二，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作和及時(shí)出院計(jì)劃。內(nèi)科治療以抑酸、止血、輸血、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持為主，適時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，擬待拔管、進(jìn)食、生命體征平穩(wěn)后出院；外科關(guān)注患者術(shù)口恢復(fù)情況，警惕術(shù)口感染、腸漏及腹腔積液形成等；術(shù)后護(hù)理包括防止跌倒、壓瘡、血栓、深靜脈置管及腹腔引流管滑脫等；術(shù)后進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持，及早進(jìn)食，由冷流質(zhì)過(guò)渡到軟食，調(diào)節(jié)腸道菌群。第三，提高患者軀體功能，防止其認(rèn)知功能下降。第四，以患者為中心，早期康復(fù)治療。術(shù)后1 周，病理檢查結(jié)果回報(bào)：(右半結(jié)腸)回盲部中分化腺癌，支持結(jié)腸惡性腫瘤診斷?；颊咝g(shù)后第10天開(kāi)始進(jìn)食，術(shù)后第14天拔出腹腔引流管。復(fù)查全腹及胸部增強(qiáng)CT示：結(jié)腸癌術(shù)后(見(jiàn)圖9)，肝硬化，肝右葉低密度結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)移瘤？雙肺感染吸收，右肺下葉轉(zhuǎn)移灶。評(píng)估患者心、腎及凝血功能好轉(zhuǎn)。老年綜合征評(píng)估：頭暈減輕，于術(shù)后28 d拆線出院。

圖9 結(jié)腸癌術(shù)后胃腸吻合器

1.2.4 術(shù)后1 年回訪

患者存活已1 年，無(wú)特殊不適，一般情況及精神可，生命征平穩(wěn)，進(jìn)食軟食及“全安素”，大便每天0～2 次，為黃色成形稀便。衰弱由重度變?yōu)橹卸龋瑑H處于輕度失能。

2 討 論

2.1 患者的危重程度及特點(diǎn)

高齡；10 余年前因乳腺癌行右側(cè)乳腺切除術(shù)；本次住院出現(xiàn)急性腸梗阻，結(jié)腸惡性腫瘤、肺癌(可能)、乳腺癌等多癌并發(fā)；存在9 種老年綜合征(衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良、肌少癥、癡呆、聽(tīng)力障礙、視力障礙、睡眠障礙、頭暈、跌倒)；重度失能；存在MODSE(Ⅲ型)：累及心、肺、腎和胃腸、中樞神經(jīng)、凝血功能，胃腸屬于衰竭期，余屬于衰竭前期；原計(jì)劃姑息治療，病情變化，由內(nèi)科轉(zhuǎn)到外科治療。

2.2 成功救治的體會(huì)

2.2.1 開(kāi)展老年綜合評(píng)估

進(jìn)行老年綜合評(píng)估(CGA)，通過(guò)CGA，全面掌握患者病情變化和功能狀態(tài)，制訂醫(yī)療、康復(fù)和護(hù)理方案，適時(shí)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。開(kāi)展CGA對(duì)提高老年病學(xué)的專(zhuān)科建設(shè)水平和老年人的生活質(zhì)量具有重要意義。

2.2.2 關(guān)注老年MODSE

患者入院后采用MODSE早期預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行MODSE早期預(yù)測(cè)評(píng)分[5]。MODSE早期預(yù)測(cè)評(píng)分54 分，為MODSE的高?；颊?，因此應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者各器官功能[10]。參照老年診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：考慮患者存在MODSE，累及心、肺、腎、胃腸和中樞神經(jīng)、凝血功能。因此，啟動(dòng)了結(jié)腸腫瘤合并老年多器官功能不全綜合征的干預(yù)模式。

2.2.3 建立MDT

建立MDT[11]。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的成員由老年病科、普外科、消化科、胃鏡室、ICU、腫瘤科醫(yī)師以及臨床藥師、營(yíng)養(yǎng)師和護(hù)師組成。成立MODSE救治領(lǐng)導(dǎo)小組，采取三級(jí)負(fù)責(zé)人(院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)部主任、老年病科主任)分別從組織決策、協(xié)調(diào)監(jiān)管和全面執(zhí)行3 個(gè)方面促進(jìn)MODSE多學(xué)科綜合救治模式的有效運(yùn)行[12]。

2.2.4 建立老年ACE

該例患者為結(jié)腸惡性腫瘤術(shù)后，更加虛弱，完全喪失了自我照顧、行走等獨(dú)立生活能力，啟用老年ACE管理模式[12]對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后管理，聯(lián)合普外科，進(jìn)行以患者為中心的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)照護(hù)，制訂合理的康復(fù)計(jì)劃，進(jìn)行良好營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，合理用藥，避免壓瘡、血栓栓塞等并發(fā)癥?；颊哂谛g(shù)后28 d拆線出院。ACE單元的成功模式對(duì)我國(guó)提高老年人照護(hù)質(zhì)量有重要的借鑒作用。

2.2.5 家屬極力配合治療

患者90 歲，結(jié)腸腫瘤，急性腸梗阻，不能進(jìn)食，患者家屬商量后要求手術(shù)解決梗阻?；颊呒覍俚男湃魏凸麛嗑駬褚彩浅晒Φ年P(guān)鍵。