張小平

(江蘇如皋文慈醫(yī)院，江蘇 如皋 226500)

上瞼下垂是眼科常見(jiàn)病，屬于一種眼瞼異常形態(tài)，是由于上瞼提肌功能障礙或功能喪失所致上瞼大部分或全部下垂[1]。不僅遮蓋瞳孔影響視力，還會(huì)影響兒童視覺(jué)發(fā)育和視覺(jué)美觀，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致剝奪性弱視發(fā)生[2]。對(duì)于重度上瞼下垂患者，目前采取的手術(shù)方式包括提上瞼肌縮短術(shù)、額肌瓣懸吊術(shù)等，但以上術(shù)式在使用過(guò)程中可能會(huì)導(dǎo)致上瞼遲滯、美學(xué)效果欠缺等問(wèn)題[3]。本文探討了三瓣吻合矯正術(shù)用于重度上瞼下垂患者的生理功能改善情況及美學(xué)效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2015年2月—2019年11月收治的重度上瞼下垂患者62 例79 眼，按照手術(shù)方式的不同分為觀察組和對(duì)照組。對(duì)照組31 例39眼，男16 例(25眼)，女15 例(14眼)，年齡(13.42±2.54) 歲。觀察組31 例40 眼，男17 例(21 眼)，女14 例(19 眼)，年齡(13.37±2.48) 歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合《上瞼下垂診治專家共識(shí)》[4]；上瞼下垂量≥4 mm，提上瞼肌肌力≤4 mm；Bell征陽(yáng)性，眼球活動(dòng)自如；術(shù)前檢查無(wú)手術(shù)禁忌證；自愿知情，并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：重癥肌無(wú)力者；皮膚松弛所致下垂者；伴眼外傷者，有眼部手術(shù)史；中途失訪或自行退出者；有精神類疾病，不能配合隨訪者。

1.3 方法

觀察組：采用三瓣吻合矯正術(shù)治療，取仰臥位，鋪無(wú)菌巾，根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)上瞼切口線，做局部浸潤(rùn)麻醉，切開(kāi)皮膚與皮下組織，使其充分暴露眶隔至眶上緣。于瞼板上緣(約15 mm處)橫向剪開(kāi)眶隔膜，使其兩側(cè)稍斜轉(zhuǎn)向下方切開(kāi)，形成舌形眶隔膜瓣，留用。于眼輪匝肌和額肌處分離額肌瓣，分離額肌表面與骨膜間層，分離后保證眉部額肌與筋膜可在骨膜表面移動(dòng)。外翻眶隔筋膜瓣，充分暴露上瞼肌下部，暴露與眶隔筋膜瓣的結(jié)合處，通過(guò)眶隔內(nèi)隧道下移額肌筋膜瓣，在眶隔內(nèi)將其插入眶隔筋膜瓣與提上瞼肌之間的結(jié)合部，三者重疊。使用3-0絲線在內(nèi)、中、外進(jìn)行貫穿橫形褥式縫合，確保重疊吻合固定，縫合時(shí)不可穿透瞼結(jié)膜。使用5-0絲線縫合重瞼切口，進(jìn)行額部的加壓包扎。

對(duì)照組：采用額肌瓣懸吊術(shù)，術(shù)前及麻醉方法與觀察組相同。分離皮下組織，沿輪匝肌下面和眶隔前面向上作潛行分離達(dá)眉弓處，將瞼板與額肌行三組褥式縫合，調(diào)整眼瞼位置及形態(tài)。根據(jù)重瞼法完成剩余眼瞼皮膚縫合，眉下切口可做連續(xù)或間斷縫合。兩組術(shù)后在術(shù)眼外涂紅霉素眼藥膏，3 d后進(jìn)行換藥，術(shù)后7 d拆線，隨訪3 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)后3個(gè)月觀察兩組臨床療效、眼生理功能(眼瞼自然閉合時(shí)瞼裂高度、上瞼活動(dòng)度)及美學(xué)效果。瞼裂高度測(cè)量方法：雙眼平視前方并保持眼瞼不動(dòng)，測(cè)量上下瞼游離緣(瞼緣中點(diǎn)之間的距離)，記錄患眼眼瞼裂高度。上瞼活動(dòng)度測(cè)量方法：極度向下注視，檢査者用左手大拇指按壓額肌(眉弓處)(使檢査眼眉毛不隨眼瞼上視而運(yùn)動(dòng))，使用刻度尺測(cè)量，刻度尺上的0刻度對(duì)應(yīng)上瞼緣中點(diǎn)位置，在頭部不動(dòng)的情況下測(cè)定極度向上注視時(shí)上瞼緣中央最低點(diǎn)移動(dòng)的距離。美學(xué)效果[5]：依據(jù)《切開(kāi)法重瞼術(shù)效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)分，根據(jù)上眼瞼輪廓、重瞼形成效果、左右眼瞼高度的對(duì)稱性等維度進(jìn)行評(píng)分，各維度評(píng)分0～3 分，總分9 分，美學(xué)分?jǐn)?shù)越高則越理想。

療效判定[6]標(biāo)準(zhǔn)如下。矯正良好：得到矯正，患眼自然平視時(shí)瞼緣在角膜上緣1～2 mm，瞼緣弧度自然，術(shù)后3 個(gè)月未見(jiàn)功能障礙?；境C正：得到明顯改善，上瞼緣處于瞳孔上緣1 mm，閉瞼不全低于2 mm，瞼緣弧度較為自然。欠矯：瞼裂高度不對(duì)稱，上瞼緣遮瞳孔上緣>2 mm。過(guò)矯：上瞼緣在角膜上緣及以上。總有效率=(矯正良好+基本矯正)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組眼生理功能改善情況比較

觀察組術(shù)后3 個(gè)月上瞼活動(dòng)度明顯高于對(duì)照組，眼瞼自然閉合時(shí)瞼裂高度明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 兩組眼生理功能改善情況比較

2.2 兩組術(shù)后美學(xué)效果評(píng)分比較

觀察組術(shù)后3 個(gè)月美學(xué)效果各維度評(píng)分及總分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 兩組術(shù)后美學(xué)效果評(píng)分比較分

2.3 兩組臨床療效比較

術(shù)后3 個(gè)月回訪，兩組總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 兩組臨床療效比較 眼(%)

3 討 論

上瞼下垂作為常見(jiàn)眼病，表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)上瞼完全或部分不能抬起，從“正常”視物逐漸發(fā)展為視物時(shí)習(xí)慣性仰頭、肩部形態(tài)異常、額部肌肉緊張等表現(xiàn)，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致脊柱異常形態(tài)。而對(duì)于處于發(fā)育期的青少年，上瞼下垂會(huì)引發(fā)剝奪性弱視，因此必須及時(shí)矯治，降低可能產(chǎn)生的不良影響[7]。上瞼下垂治療的方式有很多，臨床可根據(jù)提上瞼肌肌力大小選擇術(shù)式[8]。提上瞼肌肌力>4 mm時(shí)，一般采用提上瞼肌縮短矯正術(shù)治療，而肌力≤4 mm，單純采用提上瞼肌縮短矯正術(shù)治療可能會(huì)導(dǎo)致矯治效果不佳。此時(shí)還需要配合使用額肌瓣懸吊術(shù)，通過(guò)利用額肌瓣懸吊進(jìn)一步改善提上瞼肌肌力，有效降低眼瞼自然閉合時(shí)的瞼裂高度，提升上瞼活動(dòng)度，解決欠矯問(wèn)題。但該術(shù)式在使用過(guò)程中可能會(huì)導(dǎo)致上瞼遲滯等問(wèn)題，在生理功能和美學(xué)效果方面稍有欠缺[9]。三瓣吻合矯正術(shù)更加符合上瞼的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，能夠充分考慮眶隔筋膜瓣、額肌瓣、提上瞼肌腱膜的特點(diǎn)[10]，利用三瓣重疊吻合方式進(jìn)行矯正，大大提升提上瞼肌的肌力，從而矯正重度上瞼下垂，實(shí)現(xiàn)更好的治療效果[11]。本研究中，額肌瓣懸吊術(shù)和三瓣吻合矯正術(shù)治療總有效率都在90%以上，證實(shí)兩組均具有較好的治療效果。三瓣吻合矯正術(shù)不會(huì)破壞提上瞼肌和瞼板[12]，并且術(shù)后充分利用了額肌的自然收縮功能，可帶動(dòng)提上瞼肌提拉上瞼，從而避免上瞼遲滯，不僅有利于促進(jìn)患者眼瞼生理功能恢復(fù)，還對(duì)改善美容效果起到重要作用[13]。術(shù)后3 個(gè)月，觀察組上瞼活動(dòng)度明顯高于對(duì)照組，眼瞼自然閉合時(shí)瞼裂高度明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，可見(jiàn)三瓣吻合矯正術(shù)在眼生理功能改善方面效果更好。術(shù)后3 個(gè)月通過(guò)對(duì)上眼瞼輪廓、重瞼形成效果、左右眼瞼高度的對(duì)稱性等維度進(jìn)行美學(xué)評(píng)分，發(fā)現(xiàn)觀察組美學(xué)效果各維度評(píng)分及總分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明三瓣吻合矯正術(shù)能有效改善美學(xué)效果，使患者術(shù)后重瞼線自然、流暢，左右眼瞼高度對(duì)稱，形態(tài)逼真，外形美觀，術(shù)后瘢痕不明顯。但在三瓣吻合矯正術(shù)實(shí)施過(guò)程中，需要注意控制眉上額肌瓣游離15 mm以上，以保證額肌瓣有一定移動(dòng)度，且剝離過(guò)程中要注意時(shí)刻保護(hù)眶上神經(jīng)血管；為了保證術(shù)后美學(xué)效果，可在術(shù)前使用美藍(lán)做標(biāo)記，從鼻根部開(kāi)始作水平線，參考水平線進(jìn)行眼瞼緣定位，固定眼瞼位置；在手術(shù)中可在眉部開(kāi)輔助切口，有助于降低術(shù)后血腫形成率，且在發(fā)生血腫后有利于及時(shí)處理。