嚴(yán)東羿， 張順， 袁彪， 楊飖， 尹華， 蔣小華， 宋純

胃癌是臨床上最常見的消化道惡性腫瘤之一，據(jù)報(bào)道，2018年全球范圍內(nèi)，胃癌發(fā)病率占惡性腫瘤發(fā)病率的第5位，死亡率則為第3位[1]。在我國(guó)，胃癌的發(fā)生率在男性腫瘤患者中排第2位，死亡率為第3位，女性中則分別排第5位及第2位[2]。近年來，食管胃結(jié)合部癌的發(fā)病率有上升趨勢(shì)，其手術(shù)方式主要以全胃切除術(shù)為主。目前腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床，對(duì)于食管胃結(jié)合部癌而言，由于食管胃結(jié)合部的操作空間狹小，完全腹腔鏡行全胃切除術(shù)難度較大，尤其是食道空腸吻合，是該術(shù)式的難點(diǎn)所在。隨著目前腹腔鏡設(shè)備，尤其是3D腹腔鏡技術(shù)的引入，以及腔鏡下吻合工具的不斷發(fā)展，為完全腹腔鏡全胃切除術(shù)的完成提供了更好的硬件支持。本研究回顧性分析上海市東方醫(yī)院胃腸外科2017年1月至2020年9月間行完全腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)(totally laparoscopic total gastrectomy，TLTG)及腔鏡輔助下根治性全胃切除術(shù)(laparoscopy-assisted total gastrectomy，LATG)患者的臨床資料，探討TLTG治療食管胃結(jié)合部癌的圍手術(shù)期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我科2017年1月至2020年9月間所有符合標(biāo)準(zhǔn)的食管胃結(jié)合部癌行3D腹腔鏡下根治性全胃切除術(shù)的病例共116例，根據(jù)其手術(shù)方式采用完全腹腔鏡或者腔鏡輔助全胃切除術(shù)進(jìn)行分組。其中完全腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)55例(全腔鏡組)，男38例，女17例，腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)61例(腔鏡輔助組)，男44例，女17例。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷明確為食管胃結(jié)合部癌(包括SiewertⅡ型及Ⅲ型)；②術(shù)前分期為Ⅰ～Ⅲ期的患者；③手術(shù)方式為3D腹腔鏡下完全腹腔鏡或腔鏡輔助下根治性全胃切除術(shù)；④淋巴結(jié)清掃范圍為D2清掃。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前及術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，即為Ⅳ期的患者；②曾行新輔助化療或轉(zhuǎn)化治療的患者；③中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；④有其他重要器官嚴(yán)重合并癥的患者；⑤病例資料不完整者。該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法 每位患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。手術(shù)由同一組醫(yī)師完成，采用蛇牌3D腹腔鏡系統(tǒng)。

全腔鏡組：取平臥分腿位，常規(guī)五孔法置入trocar，術(shù)者位于患者左側(cè)。進(jìn)腹后首先探查腹腔，確定腫瘤沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。隨后，自橫結(jié)腸中段開始，沿橫結(jié)腸上緣切開大網(wǎng)膜，先向右側(cè)游離至結(jié)腸肝曲。游離胃十二指腸和橫結(jié)腸系膜之間的融合部位及胰頭表面，于根部離斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈，清掃第6組淋巴結(jié)。沿肝十二指腸韌帶分離離斷胃右動(dòng)脈，清掃第12a組淋巴結(jié)。游離出十二指腸，使用切割關(guān)閉器離斷十二指腸，殘端荷包包埋。再向橫結(jié)腸左側(cè)方向游離大網(wǎng)膜，游離脾曲，于根部離斷胃網(wǎng)膜左血管，清掃第4sb、4sa組淋巴結(jié)。緊貼胰腺上緣分離，顯露脾動(dòng)脈，清掃第11組淋巴結(jié)。分離顯露腹腔干，分離胃左動(dòng)、靜脈，于根部結(jié)扎離斷，同時(shí)清掃第 7、8、9 組淋巴結(jié)。隨后沿胃小彎清掃第1、3組淋巴結(jié)。沿胃大彎向頭側(cè)游離至賁門，清掃第2組淋巴結(jié)。若腫瘤位于大彎側(cè)或后壁，則清掃第10組淋巴結(jié)。游離胃食管結(jié)合部及食管下段，距腫瘤上方至少2 cm，直線切割關(guān)閉器切斷食道下段。延長(zhǎng)臍孔處觀察孔，取出標(biāo)本。上切緣常規(guī)送冰凍病理以確保切緣陰性。重建氣腹，采用overlap法行Roux-en-Y重建消化道。于屈氏韌帶下方20 cm處離斷空腸，先行食道空腸吻合，于食道殘端切開一小口，將離斷的空腸上提，在胃管引導(dǎo)下使用可彎頭的直線切割吻合器(釘長(zhǎng)45 mm)行食道空腸側(cè)側(cè)吻合(圖1A)(吻合時(shí)撤出胃管)，再完成遠(yuǎn)端的空腸空腸吻合口。使用2根3-0倒刺線從共同開口兩端分別開始向中間進(jìn)行縫合(圖1B、圖1C)，在中間形成一個(gè)交叉縫合(圖1D)，再使用這2根倒刺線行漿肌層縫合加固共同開口(圖1E)。吻合完成后再次送入胃管并留置。

腔鏡輔助組：游離胃、清掃淋巴結(jié)、均與完全腹腔鏡組相同。食道下段游離完全后，取腹部正中作輔助切口進(jìn)腹，以荷包鉗鉗夾食道預(yù)切除部位，離斷食道，取下標(biāo)本，切緣送冰凍病理。吻合方式采用25 mm圓形吻合器抵釘座直接置入法行Roux-en-Y吻合，于屈氏韌帶下方20 cm左右處離斷空腸，將抵釘座置入食道殘端，以荷包線固定，使用管型吻合器行食道空腸端側(cè)吻合，關(guān)閉器關(guān)閉上提的空腸殘端，縫合加固吻合口及空腸殘端。再完成遠(yuǎn)側(cè)的空腸空腸吻合。

1.3 觀察指標(biāo) 圍手術(shù)期情況:整體手術(shù)時(shí)間及手術(shù)出血量(均以麻醉記錄單為準(zhǔn))、食道空腸吻合口吻合時(shí)間(該時(shí)間在全腔鏡組定義為從將食道殘端切開小口開始到加固食道空腸吻合口結(jié)束；腔鏡輔助組定義為置入抵釘座開始到縫合加固食道空腸吻合口及空腸殘端結(jié)束)、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)后疼痛評(píng)分(疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分法：visual analogue scale， VAS評(píng)分)、術(shù)后第1天白細(xì)胞計(jì)數(shù)情況、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥情況、術(shù)后住院天數(shù)等。術(shù)后病理情況：腫瘤最大徑、上切緣距腫瘤距離、淋巴結(jié)清掃總數(shù)、淋巴結(jié)清掃陽性數(shù)、腫瘤TNM分期等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)軟件。兩組共116例患者運(yùn)用1∶1傾向性評(píng)分匹配的方法進(jìn)行匹配，匹配因素包括性別、年齡、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)、Siewert分型、術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、術(shù)前白蛋白、術(shù)前血紅蛋白等，匹配成功后兩組病例進(jìn)行比較。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 共116例患者納入本研究，全腔鏡組55例，腔鏡輔助組61例。所有病例為3D腹腔鏡手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。經(jīng)1∶1傾向性評(píng)分匹配(propensity score matching，PSM)分析后，各有48例病例配對(duì)成功，匹配后兩組性別、年齡、術(shù)前BMI、ASA分級(jí)、Siewert分型及術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、術(shù)前白蛋白、術(shù)前血紅蛋白等數(shù)據(jù)相比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,詳見表1。

表1 兩組PSM前后一般資料情況

2.2 術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況比較 所有病例無中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后第1天白細(xì)胞計(jì)數(shù)、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。全腔鏡組的食道空腸吻合時(shí)間為(35.61±8.24) min，與腔鏡輔助組的(33.85±6.53) min，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。全腔鏡組的術(shù)后第1天及術(shù)后第3天的VAS評(píng)分均低于腔鏡輔助組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。全腔鏡組的手術(shù)切口長(zhǎng)度為(6.04±1.41) cm，明顯小于腔鏡輔助組的(13.19±1.07) cm，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，詳見表2。

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較

1A:直線切割吻合器行食道空腸吻合，采用overlap法；1B：關(guān)閉共同開口時(shí)，首先使用一根3-0倒刺線從共同開口的一側(cè)向中間部位開始縫合；1C：第一根3-0倒刺線縫到中間部位后，使用第二根3-0倒刺線從共同開口另一側(cè)開始向中間縫合；1D：兩根倒刺線于共同開口中間部位會(huì)師并形成一個(gè)交叉縫合；1E：分別使用這2根倒刺線繼續(xù)行漿肌層縫合加固共同開口圖1 全腔鏡組吻合方式

2.3 病理情況比較 兩組所有病例均為R0切除，上切緣均為陰性，所有病例的最終病理均為腺癌。兩組腫瘤最大徑、上切緣距腫瘤距離、分化程度、TNM分期、淋巴結(jié)清掃數(shù)及淋巴結(jié)清掃陽性數(shù)等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表3。

表3 兩組病理情況比較

2.4 術(shù)后并發(fā)癥比較 全腔鏡組及腔鏡輔助組術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率分別為10.42%和12.50%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。所有并發(fā)癥經(jīng)對(duì)癥支持保守治療后好轉(zhuǎn)，無再次手術(shù)病例，無死亡病例。全腔鏡組術(shù)后吻合口瘺1例，術(shù)后碘水造影發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及保守治療后好轉(zhuǎn)。肺部感染1例，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)。氣胸2例，1例為術(shù)中發(fā)現(xiàn)，予以修補(bǔ)胸膜，術(shù)后復(fù)查胸部CT仍有較多胸腔積氣，行胸腔閉式引流后好轉(zhuǎn)；另一例為術(shù)后患者出現(xiàn)胸悶，行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)，同樣予以胸腔閉式引流后好轉(zhuǎn)。術(shù)后早期炎性腸梗阻1例，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)，未手術(shù)介入。腔鏡輔助組術(shù)后腹腔感染1例，經(jīng)腹腔引流管引流沖洗及抗感染治療后好轉(zhuǎn)。肺部感染2例，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)。切口感染1例，傷口換藥后好轉(zhuǎn)。術(shù)后早期炎性腸梗阻1例，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。乳糜瘺1例，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

3 討論

自1994年kitano等[3]開展了腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)以來，腹腔鏡技術(shù)被逐漸應(yīng)用于胃的手術(shù)。食管胃結(jié)合部癌的手術(shù)以全胃切除為主，完全腹腔鏡及腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)，兩者主要的區(qū)別在于食道空腸吻合口的吻合是否在腹腔內(nèi)完成，食管胃結(jié)合部的空間狹小，吻合操作相對(duì)困難，以往采取腔鏡輔助的手術(shù)方式較多。近年來，隨著腔鏡下器械的不斷發(fā)展及臨床醫(yī)師對(duì)于腹腔鏡操作的不斷熟練，全腔鏡全胃切除術(shù)開始被越來越多臨床醫(yī)師使用。隨著3D腹腔鏡的應(yīng)運(yùn)而生，其三維的視覺空間感受，使鏡下動(dòng)作更為精準(zhǔn)、迅速[4-7]，為完全腹腔鏡全胃切除術(shù)等鏡下操作難度較高的手術(shù)提供了更好的操作平臺(tái)。

LATG需要通過腹部輔助小切口完成食管空腸吻合，因此切口必然需要一定的長(zhǎng)度以便術(shù)者進(jìn)行操作。洪清琦等[8]的研究顯示，全腔鏡組的切口長(zhǎng)度為(5.6±1.4) cm，而腔鏡輔助手術(shù)則為(8.0±2.6) cm,兩組差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對(duì)于BMI>25的患者，輔助切口相應(yīng)地增至(8.7±3.1) cm，經(jīng)劍突的腹腔最大前后徑>22.7 cm的患者，切口長(zhǎng)度則為(8.9±3.0) cm，可見對(duì)于肥胖或者胸腔前后徑較深體型的患者，輔助切口的長(zhǎng)度需適當(dāng)延長(zhǎng)，有時(shí)甚至這一輔助切口的長(zhǎng)度與開腹手術(shù)的切口也相差不遠(yuǎn)，這一點(diǎn)顯然有違“微創(chuàng)”的理念。TLTG的切口僅需取出標(biāo)本，無需經(jīng)此切口進(jìn)行操作，因此其切口長(zhǎng)度明顯短于LATG的切口，我們的研究中TLTG的切口長(zhǎng)度僅為(6.04±1.41) cm，與其他報(bào)道相似。更短的手術(shù)切口帶來的不僅是美觀，更重要是減少了對(duì)腹壁的損傷。手術(shù)切口的縮短必然使得術(shù)后患者疼痛感明顯降低[9]，從我們的研究中就可看到，全腔鏡組患者的術(shù)后第1天和第3天VAS評(píng)分均明顯低于腔鏡輔助組，而我們觀察到很多TLTG患者術(shù)后第一天即可下床活動(dòng)。

腔鏡輔助手術(shù)行食道空腸吻合時(shí)以使用管型吻合器為主，實(shí)際上是借鑒了開腹手術(shù)的吻合方法，由于切口較小，吻合器對(duì)視野的阻擋嚴(yán)重，造成操作的困難。完全腹腔鏡手術(shù)吻合時(shí)也有使用管型吻合器，如直接置入法、反穿刺法、Orvil法等方式于食道置入抵釘座后在腹腔鏡的觀察下使用管型吻合器行食道空腸吻合，但管型吻合器仍會(huì)對(duì)視野和操作產(chǎn)生阻擋，因此使用直線切割吻合器的方式越來越多，常見的方法有食管空腸功能性端端吻合 (functional end-to-end anastomosis，F(xiàn)EEA)，食管空腸順蠕動(dòng)側(cè)側(cè)吻合(overlap)和π形吻合術(shù)等[10]。不同的吻合方法都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，不少研究提示直線切割吻合器吻合的方式優(yōu)于管型吻合器，尤其是overlap方法[11-13]，但目前仍沒有公認(rèn)“最完美”的吻合方式。一般認(rèn)為，以直線切割吻合器行食道空腸吻合的全腔鏡手術(shù)有幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：①無需借助輔助切口，僅需行小切口取出標(biāo)本，大大減少了腹壁創(chuàng)傷，減少了術(shù)后疼痛，符合“微創(chuàng)”的理念；②應(yīng)用管型吻合器時(shí)吻合器本身阻擋操作視野導(dǎo)致不管是直視下吻合還是借助腹腔鏡吻合均較為困難，而直線切割吻合器可從trocar孔直接置入腹腔進(jìn)行吻合，視野開闊，幾乎沒有阻擋；③術(shù)中無需行食道荷包縫合和如何置入抵釘座等繁瑣操作；④直線切割吻合器的吻合口徑直徑比圓形吻合器更大，減少了術(shù)后狹窄的風(fēng)險(xiǎn)[14]；⑤目前的直線切割吻合器多為3排釘，相比圓形吻合器的2排釘更保證了止血和連接的作用。而其不足之處，一方面在于多數(shù)人認(rèn)為腹腔鏡下完成食道空腸吻合操作比較困難，對(duì)腹腔鏡技術(shù)要求較高。但目前臨床醫(yī)師的腹腔鏡技術(shù)的成熟，以及腔鏡器械，如我們使用的3D腹腔鏡系統(tǒng)等的不斷發(fā)展成熟，為我們熟練掌握腹腔鏡下操作提供了很好的硬件基礎(chǔ)。本研究在3D腹腔鏡系統(tǒng)下行全腔鏡組食道空腸吻合的時(shí)間并不比腔鏡輔助組長(zhǎng)，這一結(jié)果與其他一些研究報(bào)道相似[15-16]，顯示出了3D腹腔鏡在腹腔內(nèi)操作上的優(yōu)勢(shì)。另一方面不足則在于人為地升高了吻合口的上緣高度，造成術(shù)中需要游離更長(zhǎng)的食道。由于直線切割吻合器的吻合線是沿食管方向向上的，這決定了吻合線最高點(diǎn)的位置比圓形吻合器吻合位置高了一個(gè)釘倉的距離，將近5～6 cm。腫瘤位置較高的患者使用這一吻合方式時(shí)可能造成腫瘤上切緣距離不夠，而且吻合口上緣太高也可能增加吻合口瘺發(fā)生的可能性。本中心主要采用overlap法行食道空腸吻合，體會(huì)如下：①首先離斷食道，食道切緣常規(guī)送冰凍病理，保證腫瘤根治的安全性；②食道空腸吻合時(shí)，利用胃管引導(dǎo)吻合器進(jìn)入食道，避免假道形成，胃管于吻合時(shí)退出，防止打入吻合口；③對(duì)于SiewertⅡ型腫瘤，為保證吻合安全性及良好視野，可打開部分膈?。虎芄餐_口常規(guī)使用2根倒刺線兩層縫合關(guān)閉，倒刺線縫合無需打結(jié)節(jié)省時(shí)間，3D腹腔鏡也能減低縫合難度；⑤若吻合口位置高或吻合不滿意時(shí)，常規(guī)通過胃管打氣測(cè)漏，如有滲漏，則予以加固縫合吻合口；⑥術(shù)后常規(guī)行口服碘水造影，明確有無吻合口瘺，再開放半流質(zhì)飲食。

安全性方面，本研究中兩組總體并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。食管空腸吻合口瘺是TLTG的難點(diǎn)所在。Okabe等[17]的一項(xiàng)回顧性分析顯示，TLTG的總體并發(fā)癥發(fā)生率在23.5%，其中食道空腸吻合口瘺的發(fā)生率為2.0%。與之相似，Gong等[18]的研究中TLTG的總體并發(fā)癥發(fā)生率為20.7%，吻合口瘺發(fā)生率約3.3%。本研究中全腔鏡組吻合口瘺發(fā)生率約1.8%，與腔鏡輔助組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。全腔鏡組中僅有1例患者出現(xiàn)了吻合口瘺，該患者通過保守治療瘺口自行愈合，未再次手術(shù)。如何盡可能減少食管空腸吻合瘺口的發(fā)生非常重要，特別是對(duì)于那些SiewertⅡ型的腫瘤，前文中提到的切開部分膈肌、倒刺線縫合關(guān)閉共同開口、吻合后充氣測(cè)漏及術(shù)后碘水造影(約在術(shù)后3 d)等，都是我們的經(jīng)驗(yàn)。通過這些措施，盡可能減少吻合口瘺的發(fā)生，或者即便患者出現(xiàn)吻合口瘺，也能早發(fā)現(xiàn)、早處理，減輕瘺造成的感染、全身消耗等不良后果。本研究中的1例吻合口瘺患者就是術(shù)后消化道造影時(shí)發(fā)現(xiàn)吻合口滲漏。另外，我們覺得可能3D腹腔鏡下操作的準(zhǔn)確度和速度的提高也對(duì)吻合口的吻合起到了重要的作用。全腔鏡吻合時(shí)需要游離較多的食道，進(jìn)入縱膈腔后非常容易損傷薄弱的胸膜導(dǎo)致氣胸,此處的操作需要十分小心，全腔鏡組出現(xiàn)2例患者氣胸均與此相關(guān)，經(jīng)閉式引流后好轉(zhuǎn)。術(shù)后患者如出現(xiàn)胸悶、氧飽和度下降等癥狀時(shí)需警惕是否可能出現(xiàn)氣胸的情況。

綜上所述，我們認(rèn)為3D腹腔鏡操作系統(tǒng)為術(shù)者提供了更好的視覺及操作的感受和準(zhǔn)確度，3D腹腔鏡下TLTG的創(chuàng)傷更小，患者疼痛輕微，在食管空腸吻合時(shí)間上與腔鏡輔助手術(shù)耗時(shí)相當(dāng)，且并不增加吻合口并發(fā)癥的發(fā)生率。該術(shù)式值得臨床推廣及應(yīng)用，但仍需在具有熟練腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)的中心開展。