徐斐妮 陳愛軍

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科，重慶，400016

小汗腺螺旋腺瘤(eccrine spiradenoma，ES)是一種1956年被首次提出的罕見小汗腺來源皮膚附屬器腫瘤[1，13]，臨床表現(xiàn)與表皮囊腫、纖維瘤等難以區(qū)分，常因認(rèn)識不足而誤診。小汗腺螺旋腺瘤的組織病理特征對于其診斷十分重要，需與基底細(xì)胞癌、真皮圓柱瘤等其他皮膚腫瘤鑒別。為了進(jìn)一步加深對ES的認(rèn)識，提高臨床診治水平，現(xiàn)將本院2015-2019年門診確診的14例ES病例臨床及病理資料進(jìn)行分析總結(jié)，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2015-2019年于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科確診為ES的14例患者的臨床資料(表1)。14例病例的HE染色切片均由2名我科高級職稱、長期從事病理讀片的皮膚科醫(yī)師判讀，確診為小汗腺螺旋腺瘤。

1.2 方法 回顧性分析14例小汗腺螺旋腺瘤的臨床(年齡、性別、皮損部位、皮損特點(diǎn)、臨床初步診斷)及組織病理學(xué)表現(xiàn)，并對上述進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色，標(biāo)記CEA、EMA、S-100、SMA。

2 結(jié)果

2.1 性別及年齡 14例患者中，男5例，女9例，男女之比1∶1.8，中位發(fā)病年齡為40.5歲。

2.2 發(fā)病部位及皮損特點(diǎn) 14例患者中10例(71.43%)位于軀干，3例(21.43%)皮損位于頭面部，1例(7.14%)位于四肢。皮損主要表現(xiàn)為皮下包塊或結(jié)節(jié)(圖1)，顏色可見皮色、紅色、藍(lán)色、淺褐色。所有病例皮損均未見破潰。其中11例(78.51%)患者訴皮疹處疼痛或觸痛。

圖1 小汗腺螺旋腺瘤的皮損 1a：胸部紅色結(jié)節(jié);1b：背部藍(lán)色皮下包塊 圖2 ES組織病理表現(xiàn)，可見導(dǎo)管樣結(jié)構(gòu)。腫瘤主要由兩種典型細(xì)胞構(gòu)成，小葉外周細(xì)胞小且核圓深染，而中央細(xì)胞大而核呈橢圓泡狀，胞質(zhì)淡染。腫瘤小葉間質(zhì)內(nèi)可見淋巴細(xì)胞浸潤，且可見淡紅色基質(zhì)(HE，×400) 圖3 小汗腺螺旋腺瘤的免疫組化(×400) 3a：CEA在導(dǎo)管樣結(jié)構(gòu)處陽性表達(dá)；3b：EMA于導(dǎo)管樣結(jié)構(gòu)處表達(dá)陽性；3c：S-100在部分腫瘤細(xì)胞中呈陽性表達(dá)；3d：SMA腫瘤小葉外周細(xì)胞表達(dá)陽性

2.3 臨床首診 首診診斷誤診率為100%，誤診為表皮囊腫6例(42.86%)、色素痣3例(21.43%)、皮膚纖維瘤2例(14.29%)、皮下結(jié)節(jié)2例(14.29%)、平滑肌瘤1例(7.14%)。

2.4 組織病理特征 所有病例鏡下表皮未見明顯異常，腫瘤位于真皮較深層次，與表皮無連接。6例腫瘤為多葉狀，余8例為單葉。腫瘤細(xì)胞與周圍組織境界清，有包膜，可見導(dǎo)管分化結(jié)構(gòu)。其中4例腫瘤內(nèi)可見血管擴(kuò)張。腫瘤小葉間及血管旁可見淡紅色均質(zhì)基質(zhì)樣結(jié)構(gòu)。高倍鏡下腫瘤小葉周邊細(xì)胞由偏小的核圓深染的腫瘤細(xì)胞構(gòu)成。而腫瘤小葉中央的腫瘤細(xì)胞較大，胞漿淡染或呈嗜酸性，核為空泡核。腫瘤細(xì)胞有絲分裂象不明顯。所有病例間質(zhì)內(nèi)均可見較多淋巴細(xì)胞浸潤(圖2)。

2.5 免疫組化 14例ES均進(jìn)行CEA、EMA、S-100、SMA免疫組化染色。結(jié)果示腫瘤細(xì)胞CEA及EMA局灶性(+)，陽性反應(yīng)見于腫瘤導(dǎo)管樣結(jié)構(gòu)處，腫瘤細(xì)胞團(tuán)CEA及EMA染色為陰性。S-100蛋白在ES部分腫瘤細(xì)胞中呈陽性表達(dá)。SMA主要于ES腫瘤小葉外周細(xì)胞表達(dá)陽性(圖3)。

3 討論

小汗腺螺旋腺瘤是一種罕見的小汗腺來源良性腫瘤。目前ES的病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚。目前國內(nèi)外對ES的病案報(bào)道較少。在目前國外文獻(xiàn)中已報(bào)道約數(shù)十例小汗腺螺旋腺瘤，主要發(fā)生在15～35歲的患者，無明顯性別傾向性[1]。本研究所報(bào)道的14例小汗腺螺旋腺瘤以中青年多見，但亦有60歲以上患者，男女之比1∶1.8。各文獻(xiàn)中所報(bào)道ES的發(fā)病年齡及性別傾向的數(shù)據(jù)因受樣本量限制，而可能有所差異。

根據(jù)Kanwaljeet等[1]的報(bào)道，ES常表現(xiàn)為較小結(jié)節(jié)狀病變，在軀干多見。據(jù)其初步統(tǒng)計(jì)，已報(bào)道的病例中97%為單發(fā)病灶，余3%為胸部、上肢、頭皮等的多發(fā)性腫瘤病例。本研究中ES病歷均為單發(fā)，皮損形態(tài)以結(jié)節(jié)、皮下包塊為主，皮損邊界較清，顏色可呈現(xiàn)皮色、紅色或藍(lán)色等，且多伴有疼痛或觸壓痛。其皮損缺乏特征性,臨床上極易被誤診,本文報(bào)道的14例患者曾被臨床初步診斷為表皮樣囊腫、炎性結(jié)節(jié)、皮膚纖維瘤、平滑肌瘤等,與其病理活檢結(jié)果不符，提示ES誤診率高。本研究所報(bào)道的14例患者中最常見發(fā)病部位為軀干(71.43%)，其次為頭面部(21.43%)。根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，一些特殊部位如耳廓、眼瞼[3]、乳頭[4]也可發(fā)生。ES偶可見多發(fā)病例，呈線性、帶狀、痣樣、花斑樣多發(fā)螺旋腺瘤曾被報(bào)道，多發(fā)性ES的發(fā)生推測與相關(guān)腫瘤抑制基因缺陷有關(guān)[5]。當(dāng)螺旋腺瘤與其它附件腫瘤如真皮圓柱瘤和毛發(fā)上皮瘤同時(shí)發(fā)生時(shí)，應(yīng)懷疑為一種常染色體顯性遺傳病Brooke-Spiegler綜合征,其發(fā)病原因目前認(rèn)為與位于16號染色體q12-q13上的CYLDI基因存在缺陷有關(guān)。該基因的外顯率60%～100%。家族性真皮圓柱瘤和家族性毛發(fā)上皮瘤中同樣也發(fā)現(xiàn)CYLD1基因突變[5,6]。因此，組織病理學(xué)在區(qū)分Brooke-Spiegler綜合征、真皮圓柱瘤和毛發(fā)上皮瘤中起著重要作用。

ES最主要的診斷依據(jù)為其特征性的組織病理學(xué)表現(xiàn)。其組織病理學(xué)特點(diǎn)主要為：①腫瘤位于真皮，常外覆包膜，由單葉或多個(gè)小葉構(gòu)成。腫瘤中多可見導(dǎo)管分化的形態(tài)。部分ES中可見血管擴(kuò)張。②ES的腫瘤細(xì)胞排列較密集，主要由腫瘤小葉外周小而深染的細(xì)胞和中央大而淡染的兩種腫瘤細(xì)胞構(gòu)成。腫瘤間質(zhì)中多數(shù)伴較多淋巴細(xì)胞浸潤。組織學(xué)方面的鑒別診斷，因部分ES中富含血管，血管腔擴(kuò)張明顯，故易與血管球瘤混淆。但是血管球瘤無導(dǎo)管樣結(jié)構(gòu)，且腫瘤細(xì)胞為均勻一致的圓形細(xì)胞。ES的組織學(xué)表現(xiàn)亦可與真皮圓柱瘤相似，但是真皮圓柱瘤少見包膜, 由大小不等的瘤細(xì)胞團(tuán)塊組成“七巧板”樣的結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞團(tuán)塊周圍被嗜酸性膜樣結(jié)構(gòu)所包繞[15,16]。部分ES病例據(jù)報(bào)道間質(zhì)內(nèi)可見擴(kuò)張的淋巴管，易被誤認(rèn)為集合淋巴管，必要時(shí)可通過免疫組化予以鑒別[14]。

當(dāng)ES組織病理中導(dǎo)管樣結(jié)構(gòu)不明顯時(shí)可通過免疫組織化學(xué)染色輔助診斷。本研究中ES的CEA及EMA陽性表達(dá)在腫瘤導(dǎo)管分化結(jié)構(gòu)處明顯，說明局部導(dǎo)管形成，提示腫瘤為汗腺來源。S-100及SMA在部分腫瘤細(xì)胞中表達(dá)陽性，與既往報(bào)道結(jié)果一致[7]，提示腫瘤向肌上皮細(xì)胞分化，亦為支持腫瘤為小汗腺來源的依據(jù)。其他相關(guān)研究指出，ES還可有P63、calponin、CK7、CD117陽性等的陽性表達(dá)[7,8]。雖ES的診斷以其組織病理學(xué)表現(xiàn)為主導(dǎo)，但通過免疫組化的輔助能夠提示腫瘤的來源及分化，與其他上皮組織腫瘤等鑒別，最終提高診斷準(zhǔn)確性。

ES雖向惡性轉(zhuǎn)化發(fā)生率低，但仍需警惕，尤其是當(dāng)皮損表現(xiàn)為慢性皮膚腫塊在短期內(nèi)快速生長，伴明顯壓痛、潰瘍、出血和衛(wèi)星灶時(shí)。若組織病理中腫瘤有絲分裂象增多，伴灶性壞死，腫瘤細(xì)胞沿纖維包膜線延伸時(shí)提示ES向惡性轉(zhuǎn)化。免疫組化Ki67在ES表達(dá)中弱表達(dá)，若出現(xiàn)Ki-67高表達(dá)也是診斷惡性螺旋腺瘤的線索[10]。目前已有發(fā)生于耳廓、外陰、胸部的惡性螺旋腺瘤被報(bào)道[10-12]。若確診為惡性螺旋腺瘤，需仔細(xì)排查患者有無淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在Andreoli等[9]的一項(xiàng)meta分析中，35例惡性螺旋腺瘤患者未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而24例出現(xiàn)了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。其中無轉(zhuǎn)移的患者術(shù)后33個(gè)月無病生存率為100%。

ES的治療方案標(biāo)準(zhǔn)尚未確立，但多數(shù)病損均選擇予以手術(shù)切除。其他治療方式如冷凍治療，放療或應(yīng)用氬和CO2激光治療少有報(bào)道。相關(guān)研究還表明，阿司匹林及其衍生物的使用可導(dǎo)致新病變的迅速形成[5]。若患者病損活檢提示惡性轉(zhuǎn)化，應(yīng)積極篩查有無轉(zhuǎn)移，同時(shí)其治療方式需考慮手術(shù)聯(lián)合淋巴結(jié)清掃，必要時(shí)予以放化療。