張 珂 鄒雅茹 陳官芝

青島大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科，山東青島，266000

目前白癜風(fēng)尚缺乏特效治療方法，局部外用治療、系統(tǒng)用藥、光療、手術(shù)治療等應(yīng)用較為廣泛[1]。308 nm準(zhǔn)分子激光，自2001年首次應(yīng)用于白癜風(fēng)的治療后[2]，以其療效確切、顯效快、累積劑量低、避免照射正常皮膚、不良反應(yīng)少、緩解期相對長等特點(diǎn)臨床廣泛應(yīng)用。然而，單用308 nm準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)所需照射次數(shù)較多、易復(fù)發(fā)，且長期照射有潛在致癌風(fēng)險(xiǎn)，臨床上常將308 nm準(zhǔn)分子激光與外用藥物(如鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、糖皮質(zhì)激素類等)、手術(shù)等方式聯(lián)合治療白癜風(fēng),顯示比單一療法更好的復(fù)色反應(yīng)[3]。富血小板血漿(platelet-rich plasma, PRP)是通過離心全血得到的一種含有多種濃度較高的生長因子的自體成分。近些年，PRP用于皮膚科多個(gè)領(lǐng)域中(如皮膚年輕化、脫發(fā)及創(chuàng)面愈合等)，是一種成本較低同時(shí)具有良好安全性的治療措施[4,5]。有研究認(rèn)為PRP中血小板激活后釋放的細(xì)胞活性因子(表皮生長因子、成纖維生長因子、血小板衍生生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子、肝細(xì)胞生長因子、胰島素樣生長因子和血管內(nèi)皮生長因子等)可作用于角質(zhì)形成細(xì)胞、黑素細(xì)胞，抑制炎癥因子釋放，抑制黑素細(xì)胞凋亡，可用于治療白癜風(fēng)[5,6]。Abdelghani等[7]和Kadry等[8]研究了在白癜風(fēng)患者中單用CO2點(diǎn)陣激光、單用PRP注射和兩者聯(lián)合治療的療效，聯(lián)合治療組的療效最佳。Ibrahim等[9]評估了窄譜中波紫外線光療聯(lián)合PRP皮內(nèi)注射與單用光療治療白癜風(fēng)的療效，顯示聯(lián)合治療組患者的復(fù)色效果最好。近幾年，有研究認(rèn)為，聯(lián)合PRP治療優(yōu)于單用308 nm準(zhǔn)分子激光[10]，也有研究認(rèn)為兩者之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[11]。本文通過Meta分析，比較308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合PRP與單用308 nm準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)的有效性和安全性，為白癜風(fēng)的治療提供更多的參考信息。

1 方法

本研究的研究方案已在OSF(https://osf.io/zpt2v)上進(jìn)行了注冊，并按照系統(tǒng)評價(jià)和Meta分析優(yōu)先報(bào)告清單(PRISMA)進(jìn)行報(bào)告[12]。本文研究人員于2020年9月，應(yīng)用“vitiligo”、“platelet”、“PRP”、“白癜風(fēng)”、“血小板”等關(guān)鍵詞，通過題目及摘要對8個(gè)數(shù)據(jù)庫(PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫)中關(guān)于PRP治療白癜風(fēng)的研究進(jìn)行了系統(tǒng)檢索。中國知網(wǎng)及PubMed的檢索策略分別為：TKA=白癜風(fēng) and(TKA=血小板 or TKA=PRP)、[vitiligo(title/abstract)]and[platelet(title/abstract)]or[PRP(title/abstract)]。此外，我們查看了相關(guān)文章的參考文獻(xiàn)，以防遺漏符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為白癜風(fēng)患者；治療措施中一組為308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合PRP注射，一組為308 nm準(zhǔn)分子激光，或前兩種治療措施均聯(lián)合某種相同的治療措施；研究至少報(bào)道一種本研究分析的結(jié)局指標(biāo)；研究類型為臨床試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)文獻(xiàn)；文獻(xiàn)類型為綜述、個(gè)案等；文獻(xiàn)語言非中文且非英文。結(jié)局指標(biāo)[13]：①有效率：復(fù)色面積占皮損面積≥50%的人數(shù)占總?cè)藬?shù)的比例；②顯效率：復(fù)色面積占皮損面積≥75%的人數(shù)占總?cè)藬?shù)的比例；③不良事件。

兩名研究者獨(dú)立篩選標(biāo)題以及摘要，并對符合納入要求的文章進(jìn)行全文審閱和數(shù)據(jù)提取。研究者在數(shù)據(jù)提取結(jié)束后對所提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行核對以避免使用錯(cuò)誤數(shù)據(jù)。如果兩人在上述過程中產(chǎn)生了分歧，則首先討論達(dá)成一致，否則聽取第三位研究者的建議。

使用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具對每項(xiàng)研究的質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，應(yīng)用RevMan5.3軟件繪制偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖[14]。采用R軟件(4.0.2版本)中的Meta包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析[15]，結(jié)局事件均為二分類變量，結(jié)果以比值比(OR)及相應(yīng)的95%的置信區(qū)間(95%CI)表示。采用I2檢驗(yàn)來評估研究的異質(zhì)性[16]，若I2<50%，表示研究之間的異質(zhì)性可以接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。通過剔除任意一項(xiàng)研究進(jìn)行敏感性分析探討研究結(jié)論是否穩(wěn)定。若納入研究數(shù)量≥10，則繪制漏斗圖以查看發(fā)表偏倚，否則采用Egger檢驗(yàn)判斷是否具有發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入研究特征及質(zhì)量評價(jià) 通過數(shù)據(jù)庫檢索共收集到255個(gè)題目/摘要，剔除140條重復(fù)記錄后，查看115個(gè)題目/摘要，對其中12篇文章進(jìn)行了全文閱讀，最后共納入了4篇文章(圖1)[10,11,17,18]。4篇文章中2篇為英文文章，2篇為中文文章，2篇于2020年發(fā)表，其余2篇均為2019年發(fā)表。4項(xiàng)研究中3項(xiàng)研究為隨機(jī)對照試驗(yàn)，1項(xiàng)為非隨機(jī)左右對照研究，共涉及216例。研究的其他基本特征可見于表1。

表1 納入研究基本信息

圖1 流程圖

采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)對每項(xiàng)研究的質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)。主要評價(jià)以下七方面：隨機(jī)分配方法、分配方法隱藏、對研究者及受試者采取盲法、對結(jié)局評價(jià)者采取盲法、結(jié)局資料的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果、其他偏倚來源[14]。從圖2、圖3中可以看出，3項(xiàng)研究質(zhì)量評價(jià)為中等(無高風(fēng)險(xiǎn)但有不明確風(fēng)險(xiǎn)的方面)，1項(xiàng)研究質(zhì)量差(李嘉等[17]，有一個(gè)方面評估為高風(fēng)險(xiǎn))，沒有高質(zhì)量(七個(gè)方面均為評估為低風(fēng)險(xiǎn))的研究。

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估 圖3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)圖

2.2 聯(lián)合治療與單用的有效率 4項(xiàng)研究均報(bào)道了此結(jié)局指標(biāo)。I2=0，故采用固定效應(yīng)模型對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。盡管在4項(xiàng)研究中有2種不同的結(jié)論(3篇文章[10,17,18]認(rèn)為308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合PRP優(yōu)于單用前者，1篇文章[11]認(rèn)為聯(lián)合治療與單用308 nm準(zhǔn)分子激光無差異)，但合并幾項(xiàng)研究的結(jié)果示308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合PRP治療優(yōu)于單用308 nm準(zhǔn)分子激光治療[OR=3.39，95%CI(1.98～5.80)](圖4)。

圖4 308 nm聯(lián)合PRP與單用308 nm有效率比較

2.3 聯(lián)合治療與單用的顯效率 有2篇英文文獻(xiàn)報(bào)道此結(jié)局指標(biāo)。采用固定效應(yīng)模型(I2=0)，數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示聯(lián)合治療優(yōu)于單用光療[OR=10.31，95%CI(2.43～43.72)](圖5)。

圖5 308 nm聯(lián)合PRP與單用308 nm顯效率比較

2.4 敏感性分析及發(fā)表偏倚 對有效率這一主要結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析顯示，無論剔除哪一項(xiàng)研究，結(jié)果均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義且數(shù)值接近(圖6)，證明結(jié)論穩(wěn)定。

圖6 敏感性分析

本文納入了4篇文章，采用Egger檢驗(yàn)查看發(fā)表偏倚，P>0.05，證明無發(fā)表偏倚。

3.5 不良事件 見表2。

表2 不良事件

3 討論

白癜風(fēng)是黑素細(xì)胞破壞和缺失引起的一種自身免疫疾病，隨著研究的深入，有研究者指出黑素細(xì)胞的缺失還與成纖維細(xì)胞、角質(zhì)形成細(xì)胞、免疫細(xì)胞的交互作用有一定關(guān)系[19]。PRP治療白癜風(fēng)的作用機(jī)制尚不明確，其對白癜風(fēng)的積極作用可能是由于其內(nèi)多種生長因子可促進(jìn)角質(zhì)形成細(xì)胞及成纖維細(xì)胞的增殖，而且活化的PRP可誘導(dǎo)抗凋亡調(diào)節(jié)因子等激活，從而抑制黑素細(xì)胞凋亡[9，10，20]。另一方面，PRP具有抗炎作用，可抑制參與白癜風(fēng)發(fā)病的腫瘤壞死因子α、白介素-1和干擾素-γ等細(xì)胞因子的釋放[21]。此外，有研究認(rèn)為間充質(zhì)干細(xì)胞可在PRP的作用下增殖分化為黑素細(xì)胞，這可能是PRP治療白癜風(fēng)的機(jī)制之一，但仍需進(jìn)一步研究[9]。

308 nm準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)可能通過誘導(dǎo)毛囊部神經(jīng)嵴干細(xì)胞定向分化為成熟黑素細(xì)胞、改善皮損部位的微循環(huán)、誘導(dǎo)皮損中活化的T淋巴細(xì)胞凋亡、抑制免疫等多種機(jī)制發(fā)揮作用[3]。308 nm準(zhǔn)分子激光對眼睛可能會(huì)造成一定的傷害，如結(jié)膜炎、角膜炎甚至是白內(nèi)障等，皮膚腫瘤亦是光療的潛在不良反應(yīng)之一，特別是在長期、重復(fù)的光療方案中[22]。308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合其他療法，如外用他克莫司、手術(shù)治療等，可提高療效、縮短病程、減少不良反應(yīng)的發(fā)生，故臨床上往往采用聯(lián)合治療。308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合PRP治療白癜風(fēng)可能的機(jī)制是一方面PRP可抑制308 nm準(zhǔn)分子激光誘導(dǎo)分化產(chǎn)生的黑素細(xì)胞凋亡，另一方面PRP抑制白癜風(fēng)發(fā)病相關(guān)細(xì)胞因子的釋放，308 nm準(zhǔn)分子激光通過熱效應(yīng)和生物刺激作用改善了白癜風(fēng)皮損部位的微循環(huán)，兩者聯(lián)合發(fā)揮協(xié)同作用改善黑素細(xì)胞的生長環(huán)境，促進(jìn)細(xì)胞的增殖和遷移，從而利于皮損部位色素的恢復(fù)[9]。但308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合PRP治療白癜風(fēng)的療效尚有爭議，故我們對其進(jìn)行了Meta分析。

本文共納入4篇研究對308 nm準(zhǔn)分子激光單用和聯(lián)合PRP治療白癜風(fēng)的療效和安全性進(jìn)行比較，其中李嘉等[17]及Deng等[18]的研究可能來自同一課題組，前者納入的是2017年2月至2018年2月就診的患者，后者為2019年5月至2020年1月，兩項(xiàng)研究所納入的研究對象沒有重復(fù)。此前，Chen等[23]使用RevMan軟件通過Meta分析探討了PRP聯(lián)合治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)的研究現(xiàn)狀，其不僅對308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合PRP與單用前者進(jìn)行了比較，同時(shí)比較了CO2激光、窄譜中波紫外線、維生素D或非培養(yǎng)表皮細(xì)胞懸液分別聯(lián)合PRP與其單用在白癜風(fēng)治療中的有效性和安全性，更加全面地為臨床中應(yīng)用PRP提供了參考依據(jù)。Deng等[18]單用308 nm準(zhǔn)分子激光的患者中復(fù)色面積達(dá)到50%以上為7例，而非Chen等[23]文章中的5例，因而我們所得出的結(jié)果[OR=3.39，95%CI(1.98～5.80)]較Chen等的研究結(jié)果更加可靠。此外，我們認(rèn)為李嘉等[17]的研究為非隨機(jī)對照研究，Chen等[23]則認(rèn)為其為隨機(jī)對照研究并納入其文章中進(jìn)行分析。我們發(fā)現(xiàn)，Khattab等[10]、李嘉等[17]、Deng等[18]的研究包含面頸、軀干部皮損和四肢、肢端皮損，而樂細(xì)高[11]的研究患者皮損均位于面頸及軀干，該部位皮損對單用308 nm準(zhǔn)分子激光較敏感，這可能是聯(lián)合治療未能顯示出優(yōu)勢的原因，但仍需進(jìn)一步研究。本文分析了復(fù)色面積占皮損面積≥75%這一結(jié)局指標(biāo)，這與Chen等[23]的研究不同點(diǎn)之一，結(jié)果顯示308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合PRP仍優(yōu)于單用前者，顯示出聯(lián)合治療的優(yōu)越性。在安全性方面，本文采用系統(tǒng)綜述的方式，較Chen等[23]的研究對不良事件進(jìn)行了更加詳細(xì)的描述，從而使對相關(guān)研究感興趣的學(xué)者易于理解。308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合PRP具有良好的耐受性，4項(xiàng)研究中無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。Ejjiyar等[24]報(bào)道1例女性患者在第三次注射PRP后出現(xiàn)了Koebner現(xiàn)象，但我們所納入的4項(xiàng)研究中無Koebner現(xiàn)象。注射部位的疼痛、瘀點(diǎn)是主要的不良反應(yīng)，停止注射后一般可緩解。308 nm準(zhǔn)分子激光常見有紅斑、水皰、疼痛等不良反應(yīng)，大多較為輕微、短暫，且一般能自行或經(jīng)相應(yīng)處理后緩解。此外，Khattab等[10]及Deng等[18]的研究中，患者使用10分視覺模擬量表對他們的滿意度進(jìn)行評分，研究顯示，308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合PRP患者的滿意度更高。樂細(xì)高[11]探討了治療結(jié)束后1年白癜風(fēng)的復(fù)發(fā)率，聯(lián)合治療組低于單用激光組。從療效、患者滿意度、復(fù)發(fā)率等多個(gè)方面的比較可以看出，聯(lián)合PRP較單用308 nm準(zhǔn)分子激光更有優(yōu)勢。李嘉等[17]進(jìn)一步分析了聯(lián)合治療組中不同部位的治療效果，各部位有效率從高到低為軀干>面頸>四肢>肢端。本文通過Egger檢驗(yàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，結(jié)果顯示無發(fā)表偏倚。

本文納入的文獻(xiàn)數(shù)量及所涉及的研究人數(shù)均相對較少，每項(xiàng)研究的參與者亦相對較少，故需要更大規(guī)模的、多中心的試驗(yàn)來研究聯(lián)合治療的有效性和安全性。本文所納入的研究中有1項(xiàng)非隨機(jī)對照試驗(yàn)，研究質(zhì)量差，盡管我們已進(jìn)行敏感性分析，將非隨機(jī)對照研究剔除后，剩余3項(xiàng)研究進(jìn)行合并分析的研究結(jié)果仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=3.51，95%CI(1.84～6.70)]，但仍需要更多高質(zhì)量的隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)印證本文所得出的結(jié)論。盡管本研究有一定的局限性，但仍可為臨床上應(yīng)用308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合PRP治療白癜風(fēng)提供一定的參考依據(jù)。