周堅 劉艷君 邱淼潔 王小俊

乳腺癌手術(shù)治療過程難免會損傷正常血管、神經(jīng)及肌肉，尤其是根治術(shù)或腋窩淋巴結(jié)清掃，需要大面積切除患病乳腺及其周圍組織，容易導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、肌肉粘連等并發(fā)癥，從而造成患者術(shù)后患側(cè)上肢功能障礙[1-3]。且研究顯示乳腺癌術(shù)后患者多伴有焦慮抑郁等情緒[4-5]。嚴重影響患者的生活質(zhì)量，目前臨床上多采用乳腺癌術(shù)后常規(guī)肢體功能鍛煉，而常規(guī)肢體功能鍛煉針對性較弱，且因為患者焦慮抑郁情緒的影響，康復(fù)效果不佳。因此，探索簡便有效的方法以改善乳腺癌手術(shù)患者的肢體功能恢復(fù)情況，改善患者焦慮抑郁情緒，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量非常重要。而經(jīng)過臨床研究證實，音樂療法可有效緩解患者的焦慮抑郁情緒[6]。但在乳腺癌患者術(shù)后應(yīng)用音樂聯(lián)合康復(fù)操的療法少見報道。本研究主要探討音樂療法聯(lián)合自創(chuàng)乳腺舒筋松解操在乳腺癌術(shù)后患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月-2020年6月筆者所在醫(yī)院接受手術(shù)治療的86例乳腺癌患者。納入標準：（1）年齡25～60歲；（2）病理診斷為單側(cè)乳腺癌；（3）接受乳腺癌根治術(shù)；（4）無其他嚴重軀體疾病。排除標準：（1）雙側(cè)乳腺癌；（2）術(shù)前患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能不良及上肢水腫、肩周炎等其他一切影響上肢功能疾病；（3）不能配合本研究，中途退出；（4）聽力或溝通障礙。隨機分為觀察組（n=43）和對照組（n=43）。觀察組年齡31～56歲，平均（47.66±4.21）歲；乳腺癌Ⅰ期13例，Ⅱ期16例，Ⅲ期14例；腫瘤直徑3～5 cm，平均（3.51±0.46）cm。對照組年齡30～58歲，平均（48.37±4.67）歲；乳腺癌Ⅰ期15例，Ⅱ期15例，Ⅲ期13例；腫瘤直徑3～5 cm，平均（3.66±0.42）cm。兩組年齡、病理分期、腫瘤直徑等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性?；颊咧橥?，自愿參與本研究，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)肢體功能鍛煉，包括：術(shù)后3 d內(nèi)，避免上臂活動，可活動手指；術(shù)后3～5 d，開始肘部活動；術(shù)后1周，根據(jù)患者的恢復(fù)情況進行肩部活動。

觀察組給予音樂療法聯(lián)合自創(chuàng)乳腺舒筋松解操。選用音樂：《橋邊姑娘》，該音樂相當于簡譜中的“Mi”音，角調(diào)式樂曲：曲調(diào)親切爽朗、溫馨優(yōu)美、朗朗上口，有生機盎然的旋律，讓人有平衡、舒緩、松弛的感覺，具有舒肝解郁的功能。音樂療法與術(shù)后開展乳腺舒筋松解操同步進行。自創(chuàng)乳腺舒筋松解操：患者入院時，由責(zé)任護士指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)乳腺舒筋松解操，并確保患者熟練準確掌握乳腺舒筋松解操的內(nèi)容。當患者術(shù)后回到病房之后指導(dǎo)患者進行乳腺舒筋松解操。并注意根據(jù)患者恢復(fù)情況從手到肘再到肩部的順序循序漸進展開活動，直至患者出院，并叮囑患者可根據(jù)自身情況每天進行音樂療法聯(lián)合乳腺舒筋松解操鍛煉1～3次，對有特殊情況的患者，應(yīng)酌情減少或延緩鍛煉時間，但不可停止練習(xí)。干預(yù)4個月，每月隨訪1次，督促患者按時實施康復(fù)鍛煉，并記錄回訪結(jié)果。乳腺舒筋松解操主要內(nèi)容包括，（1）預(yù)備式，兩足開立，與肩同寬，頭正頸直，含胸拔背，全身放松，調(diào)息意守，情志平和。并調(diào)整呼吸方法：腹式呼吸，先呼后吸，呼長時可發(fā)“噓”音，同時提肛縮腎。（2）攢拳屈肘增氣力，雙肩自然下垂，屈肘握拳，伸肘松拳。（3）旋肘轉(zhuǎn)腕理關(guān)節(jié)，雙手握拳，肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)同時行360°旋轉(zhuǎn)。（4）穴位拍打促循環(huán)，一側(cè)手臂向前伸直，與身體垂直，另一手呈空心掌拍打內(nèi)關(guān)、曲池、肩髎、肩頸四穴，雙手交替進行。（5）拉肘轉(zhuǎn)體松經(jīng)絡(luò)，一側(cè)肢體曲肘，握于另側(cè)肢體肘關(guān)節(jié)處助，身體跟手臂一起向身后旋轉(zhuǎn)90°為1次，雙手交替進行。（6）背手轉(zhuǎn)頭解肩頸，雙手背伸，十指交叉，挺胸抬頭，腰背伸直，頭頸帶動脊柱緩緩向左擰轉(zhuǎn)，眼看后方，同時配合吸氣，呼氣時發(fā)“噓”字聲，頭頸回正為一次；頭頸部分別向左、右、上、下四個方向活動。（7）抱頸張弛調(diào)氣機，手指于腹前交叉護握，肘部伸直，緩慢抬高于頭頂，雙掌交叉抱項頸，雙肩后張吸氣頭后仰，挺直腰部收縮臀部，呼氣時發(fā)“噓”音，雙手放下，放松全身。（8）循經(jīng)輕撫引回流，將一側(cè)手臂抬高于頭頂，另一手掌由遠心端到近心端循手三陽經(jīng)、手三陰經(jīng)輕撫，雙手交替進行。（9）開合虛掌升肝陽；手臂自然伸直放于身體兩側(cè)，十指并攏，吸氣兩臂自身側(cè)上舉過頭，同時深呼吸，踮起腳后跟，呼氣下落，雙側(cè)手臂緩慢放下，腳后跟著地，同時發(fā)出“噓”字聲，同時放松全身。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）干預(yù)前及干預(yù)4個月后，采用SAS量表評估患者焦慮情況，采用SDS評估患者抑郁情況。SAS量表：輕度焦慮50～59分，中度焦慮60～69分，重度焦慮＞69分。SDS量表：得分＜53分為正常，輕度抑郁53～62分，中度抑郁63～72分，重度抑郁＞72分。（2）采用關(guān)節(jié)活動評定表評估患者上肢功能恢復(fù)情況，內(nèi)旋（0°～45°）、外旋（0°～90°）、外展（0°～180°）、前屈（0°～180°）、后伸（0°～60°），肩關(guān)節(jié)活動幅度越大上肢功能恢復(fù)越佳[7]。（3）采用健康調(diào)查簡表（the MOS item short from health survey，SF-36）對兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量進行評估，包括生理職能、生理功能、軀體疼痛、精神健康、總體健康5個維度，各維度最高均為100分，得分越高提示生活質(zhì)量越理想。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后焦慮抑郁評分比較

干預(yù)前，兩組焦慮與抑郁評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)4個月后，觀察組焦慮與抑郁評分均低于對照組和干預(yù)前（P＜0.01），見表1。

表1 兩組干預(yù)前后焦慮抑郁評分比較 [分，（±s）]

表1 兩組干預(yù)前后焦慮抑郁評分比較 [分，（±s）]

組別 焦慮 抑郁干預(yù)前 干預(yù)4個月后 干預(yù)前 干預(yù)4個月后觀察組（n=43）64.84±2.55 17.88±3.14 57.26±2.95 20.58±3.86對照組（n=43）64.44±3.39 35.10±3.43 56.77±3.01 31.35±4.15 t值 0.611 -24.270 0.759 -12.462 P值 0.543 0.000 0.450 0.000

2.2 兩組干預(yù)后上肢功能比較

干預(yù)后，觀察組內(nèi)旋、外旋、后伸、外展、前屈活動度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預(yù)后上肢功能比較 [°，（±s）]

表2 兩組干預(yù)后上肢功能比較 [°，（±s）]

組別 內(nèi)旋 外旋 外展 后伸 前屈觀察組（n=43） 42.33±2.34 75.58±3.86 148.91±6.04 41.84±2.55 150.40±6.52對照組（n=43） 37.05±3.53 66.49±6.69 136.37±4.27 32.02±4.33 135.19±6.55 t值 8.815 7.724 11.108 12.793 10.789 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)前兩組生活質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，觀察組生理職能、生理功能、軀體疼痛、精神健康、總體健康評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較 [分，（±s）]

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較 [分，（±s）]

組別 生理職能 生理功能 軀體疼痛 精神健康 總體健康干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=43） 17.88±3.14 66.72±4.51 15.63±4.59 65.77±5.33 30.21±3.25 81.72±4.63 28.17±3.37 73.25±4.47 21.66±3.18 69.55±4.43對照組（n=43） 18.07±3.25 51.30±4.28 14.97±4.36 59.27±4.86 30.67±3.39 73.47±4.61 27.28±3.42 67.13±5.34 20.97±3.57 55.41±3.75 t值 -0.270 24.863 -0.533 9.631 -0.912 13.986 -0.835 8.477 -0.574 23.493 P值 0.788 0.000 0.596 0.000 0.364 0.000 0.406 0.000 0.507 0.000

3 討論

臨床上對于乳腺癌術(shù)后患者采取的常規(guī)肢體功能鍛煉，僅僅針對患者的手腕或者肩關(guān)節(jié)進行鍛煉?；顒硬课缓突顒臃秶芯窒扌?。且乳腺癌患者普遍存在焦慮抑郁情緒。也會影響患者常規(guī)的術(shù)后肢體功能鍛煉的積極性。因此針對患者的具體情況采取積極有效的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，促進患者肢體功能恢復(fù)，緩解患者的焦慮抑郁情緒，提高患者的生活質(zhì)量十分重要[8-9]。

本研究自創(chuàng)乳腺舒筋松解操，依據(jù)中醫(yī)傳統(tǒng)理論與臨床實踐，結(jié)合八段錦、配合音樂療法。由責(zé)任護士根據(jù)患者術(shù)后具體情況，指導(dǎo)患者從手到肘再到肩部的順序循序漸進展開活動。有研究顯示，乳腺癌術(shù)后早期開展肢體功能康復(fù)操，可以有效提高患者術(shù)后的肢體功能恢復(fù)[10-11]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組內(nèi)旋、外旋、后伸、外展、前屈功能幅度均大于對照組（P＜0.05）。這說明自創(chuàng)乳腺舒筋松解操可以有效提高乳腺癌患者術(shù)后肢體功能康復(fù)效果，其原因在于責(zé)任護士指導(dǎo)患者術(shù)后早期開展乳腺舒筋松解操，根據(jù)患者術(shù)后具體情況從手部至肩部循序漸進地展開鍛煉，有針對性的動作具有松解粘連、舒筋活絡(luò)的功能，可以改善乳腺癌術(shù)后患側(cè)肢體因手術(shù)損傷、粘連、瘢痕攣縮等引起的疼痛及功能障礙，促進患側(cè)肢體血液循環(huán)及淋巴循環(huán)，預(yù)防術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生，有助于患者術(shù)后肢體功能的恢復(fù)。

乳腺癌患者由于對疾病本身的恐懼，容易產(chǎn)生焦慮抑郁的負性情緒，本研究中86例乳腺癌患者術(shù)前均存在不同程度的焦慮和抑郁情況。因此針對乳腺癌術(shù)后患者，不僅僅需要進行康復(fù)鍛煉恢復(fù)肢體功能，也需要采取有效方式緩解患者焦慮抑郁情緒。有研究顯示音樂療法能有效緩解患者的負性情緒[12-13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后焦慮抑郁情緒評分均顯著低于對照組（P＜0.05）。觀察組生活質(zhì)量評分顯著高于對照組（P＜0.05）。這說明音樂療法聯(lián)合乳腺舒筋松解操可以有效患者乳腺癌術(shù)后患者的焦慮抑郁情緒，提高乳腺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量。女子乳頭屬肝，乳腺癌的發(fā)生與情志抑郁、肝氣不舒具有密切聯(lián)系?！敖菫槟疽敉ㄓ诟巍?，可疏導(dǎo)肝經(jīng)，讓人有平衡、舒緩、松弛的感覺，具有舒肝解郁的作用。舒緩的音樂旋律可以降低患者進行乳腺舒筋松解操時對疼痛的感受，進而增加患者開展乳腺舒筋松解操的積極性。有研究顯示，音樂可以刺激內(nèi)啡肽的分泌，進而起到鎮(zhèn)痛的作用[14-15]。

綜上所述，乳腺癌根治術(shù)患者實施音樂療法聯(lián)合乳腺松懈操，可以有效改善患者焦慮抑郁情況，促進患者肢體功能恢復(fù)，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。