高楚姿

近年來“營養(yǎng)支持”向“營養(yǎng)治療”理念的轉(zhuǎn)變和進展為危重病醫(yī)學(xué)的研究熱點之一，營養(yǎng)狀態(tài)直接影響危重病綜合治療的效果和疾病的轉(zhuǎn)歸[1]。危重患者往往伴有明顯代謝改變，高分解，合成受限，出現(xiàn)不同程度蛋白質(zhì)消耗，影響器官結(jié)構(gòu)和功能[2]。營養(yǎng)支持不僅解決了營養(yǎng)供給的難題，還參與調(diào)理代謝紊亂、調(diào)控免疫與內(nèi)分泌功能，促進患者康復(fù)[3]。而目前在治療中多采取營養(yǎng)干預(yù)，腸內(nèi)營養(yǎng)以吸收佳效果好為選擇推薦。而目前腸內(nèi)營養(yǎng)存在兩種置管方案?；诖?，本研究針對本院收治重癥患者，實施不同置管方式，獲得效果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：年齡≥18歲，重癥監(jiān)護室的重癥患者；需行營養(yǎng)支持；無明顯腸道消化、吸收功能障礙，機體可耐受。排除標準：具有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證（活動性消化道大出血、嚴重食道胃底靜脈曲張、腸梗阻、腹腔間隙綜合征、炎性腸病急性發(fā)作等）；合并其他腫瘤；心、肝、腎功能不全；已行經(jīng)皮胃造瘺或空腸造瘺；甲狀腺功能亢進、糖尿病等代謝性疾??；孕婦；死亡、出院或其他意外情況；免疫功能失調(diào)等癥。選取本院2019年1月-2020年6月收治的82例危重癥患者，以隨機數(shù)字表法分成兩組，各41例，對照組（床旁留置鼻胃管）男27例，女14例，年齡65～92歲，平均（74.4±4.2）歲，分類：27例腦血管疾病，11例肺部疾病，心源性休克3例。試驗組（床旁留置空腸管）男28例，女13例，年齡65～92歲，平均（75.9±3.8）歲，分類：29例腦血管疾病，10例肺部疾病，心源性休克2例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊咧橥獗狙芯?，研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 方法

本研究采用同一組護士操作，操作前進行統(tǒng)一培訓(xùn)。對照組床旁留置鼻胃管，長度控制在45～55 cm，進入胃內(nèi)后，按目標供給熱量及氮量，予營養(yǎng)支持。試驗組采用（上海醫(yī)療用品有限公司，型號20-9551，規(guī)格10FR55）內(nèi)徑2.3 mm，外徑3.3 mm，總長度140 cm的胃腸營養(yǎng)管，管腔容積5.8 ml，置管前采取等滲鹽水浸泡鼻空腸管和沖洗以激活水活性潤滑劑。操作步驟：（1）床頭抬高35°～45°，右側(cè)斜臥位，于置管前10 min靜脈注射甲氧氯普胺注射液10 mg。（2）經(jīng)鼻孔緩慢置入40～45 cm，用注氣法+聽診法確定在胃內(nèi)。（3）繼續(xù)置管65～70 cm，突然有落空感，回抽有膽汁樣液體。（4）進入十二指腸后，緩慢推進25 cm，進入空腸（判斷方法：聽診氣過水聲左中腹聲音響過右中腹，注水20 ml后回抽液＜5 ml）固定導(dǎo)管。（5）床旁X線攝片確定置管成功，并使用輸注泵持續(xù)輸注，初始為25 ml/h，24 h后逐漸增加劑量，48～72 h增至80 ml/h。

1.3 觀察指標及評價標準

對照兩組置管成功率與置管所需時間；干預(yù)前、后機體營養(yǎng)指標；干預(yù)過程中不良事件發(fā)生情況。營養(yǎng)指標主要包括血清白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）水平。檢測方法：抽取干預(yù)前、后空腹靜脈血5 ml離心5 min備用。以全自動血液成分分析儀檢測[4]。不良事件發(fā)生情況：營養(yǎng)耐受情況，（1）腹脹（主訴腹脹不適，查體：部分或全腹部膨隆脹滿）；（2）嘔吐（大量胃內(nèi)容物從口鼻腔涌出，后腹脹緩解）；（3）腹瀉（排便次數(shù)增多，伴糞便稀薄不成形）。免疫功能下降，（1）發(fā)熱（體溫≥37.8 ℃）；（2）感染（尿路感染、呼吸系統(tǒng)感染等）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組置管成功率與置管所需時間對照

試驗組首次置管成功率（90.24%）稍低于對照組（95.12%），而再次置管后兩組均成功，而試驗組置管所需時間稍長于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組置管成功率與置管所需時間比較

2.2 兩組置管前后營養(yǎng)指標比較

兩組置管前ALB、Hb水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。置管后ALB、Hb水平顯著升高，其中試驗組患者ALB、Hb水平均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組置管前后營養(yǎng)指標比較 [g/L，（±s）]

表2 兩組置管前后營養(yǎng)指標比較 [g/L，（±s）]

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2.3 兩組置管期間不良事件發(fā)生率比較

試驗組置管期間不良事件發(fā)生率（4.88%）明顯低于對照組（21.95%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組置管期間不良事件發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

危重癥患者普遍存在營養(yǎng)不良，影響疾病的轉(zhuǎn)歸，治療以維持與改善機體器官、細胞代謝與功能為方向，最終目的為促進患者康復(fù)[5]。相比腸外營養(yǎng)而言，腸內(nèi)營養(yǎng)的營養(yǎng)補充的方式，更加符合患者的生理需求，所獲得的營養(yǎng)成分更為全面，有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，成為危重癥患者整體救治過程中不可或缺部分[6-7]。以往對于危重癥患者而言，采取鼻胃管給予營養(yǎng)支持，但由于鼻胃管的特性，易發(fā)生異常情況，存在較高的誤吸和反流風險，且由于此類患者多處于精神狀態(tài)較差且應(yīng)激狀態(tài)，可能發(fā)生非計劃拔管的行為，因此效果較差[8-10]。而實施有效的小腸營養(yǎng)，可以規(guī)避以上的風險[11]。而本研究所使用的床旁盲插法，該種置管成功率較高，操作簡便[12-13]。本研究改善營養(yǎng)管固定方式，以及減少營養(yǎng)管堵塞。本研究中，試驗組首次置管成功率（90.24%）稍低于對照組（95.12%），再次置管后兩組均成功，而試驗組置管所需時間稍長于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組置管前ALB、Hb水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。置管后ALB、Hb水平顯著升高，其中試驗組患者ALB、Hb水平均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。試驗組置管期間不良事件發(fā)生率（4.88%）明顯低于對照組（21.95%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，在危重癥患者的治療中，實施床旁留置鼻空腸管營養(yǎng)，置管成功率較高，且不影響置管所需時間，可以有效改善機體營養(yǎng)指標，減少干預(yù)過程中不良事件的發(fā)生情況，效果理想。