邊緒強(qiáng)，張洋洋，楊強(qiáng)，張金平，郭長青

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，河南 鄭州 450000；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院 消化內(nèi)科，河南 鄭州 450000)

結(jié)腸鏡檢查是診斷和治療腸道疾病的重要手段，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和結(jié)腸鏡檢查的普及，兒童結(jié)腸鏡檢查越來越普遍。理想的腸道準(zhǔn)備是成功進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的重要前提，由于兒童的耐受力和依從性較差，腸道準(zhǔn)備存在諸多困難，常規(guī)方案的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量難以令人滿意[1-2]。國外指南共識(shí)大多建議對(duì)于小于2歲的幼童，結(jié)腸鏡檢查前1日給予清流質(zhì)飲食并進(jìn)行灌腸可獲得令人滿意的腸道清潔效果；對(duì)于2歲以上的兒童，一般需要通過飲食限制、聚乙二醇、刺激性瀉藥(如番瀉葉、比沙可啶)和(或)灌腸進(jìn)行腸道準(zhǔn)備[3]。復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(Ⅲ)是目前國內(nèi)外結(jié)腸鏡檢查前應(yīng)用最廣泛的一類腸道準(zhǔn)備藥物，因其具有較高的安全性，也常用于兒童腸道準(zhǔn)備[4]。一次性連續(xù)服用大量復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(Ⅲ)的腸道準(zhǔn)備方案，因缺少充分的循證醫(yī)學(xué)支持，在兒童依從性、耐受度及安全性上仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。同時(shí)，因復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(Ⅲ)口感較差，需大量服用，其在兒童腸道準(zhǔn)備的應(yīng)用中也頗受限制。目前尚無患兒的標(biāo)準(zhǔn)化腸道準(zhǔn)備方案[1-2]。拉克替醇散在臨床上較多用于慢性便秘及肝性腦病的治療，大劑量使用具有清潔腸道的效果，可用于結(jié)腸鏡檢查前的腸道準(zhǔn)備[5]，國內(nèi)已逐漸開展了相關(guān)研究[6-7]。本研究分析了拉克替醇散和復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(Ⅲ)在兒童腸道準(zhǔn)備中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年6月至2020年6月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科擬接受靜脈麻醉下結(jié)腸鏡檢查的104例患兒作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為4組[拉克替醇A組，拉克替醇B組，復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(Ⅲ)A組，復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(Ⅲ)B組]，每組26例。患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 104例患兒一般資料比較[n(%)]

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：① 3～16歲；②患兒或其家長對(duì)本研究知情，家長自愿簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全，無法耐受結(jié)腸鏡檢查；②不能正常進(jìn)食；③患有精神疾??；④疑似消化道梗阻或穿孔；⑤合并嚴(yán)重的水電解質(zhì)紊亂；⑥對(duì)本研究藥物過敏。

1.3 治療方法(1)患兒接受術(shù)前3天飲食方案，術(shù)前2、3 d接受低纖維半流飲食，術(shù)前1 d接受流質(zhì)飲食，術(shù)日禁食。拉克替醇散(正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020596)60 g溶于1 000 mL飲用水中，復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(Ⅲ)(Beaufour Ipsen Industrie，國藥準(zhǔn)字H20140560)，每包溶于1 000 mL飲用水中。按患兒年齡確定服用總劑量，3～6歲1 000 mL、7～12歲1 500 mL、13～16歲2 000 mL。(2)拉克替醇散A組于術(shù)前1 d 20:00和術(shù)日6:00分次服藥；拉克替醇散B組于術(shù)日6:00開始連續(xù)服用拉克替醇散。復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(Ⅲ)A組于術(shù)前1 d 20:00和術(shù)日6:00的分次服藥方式；復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(Ⅲ)B組于術(shù)日6:00開始連續(xù)服用。分次服用時(shí)總劑量平均分成2次服用，每次在1 h內(nèi)勻速服完，連續(xù)服用時(shí)2 h內(nèi)勻速服完，結(jié)腸鏡檢查均在靜脈麻醉下于上午完成。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1腸道清潔度 由經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練的高年資內(nèi)鏡醫(yī)生評(píng)估。通過波士頓腸道準(zhǔn)備評(píng)價(jià)量表(Boston Bowel Preparation Scale，BBPS)評(píng)估。將結(jié)腸分為右半結(jié)腸、中段結(jié)腸、左半結(jié)腸3個(gè)部分，由內(nèi)鏡檢查醫(yī)生對(duì)患兒行結(jié)腸鏡檢查后進(jìn)行評(píng)分。每段結(jié)腸評(píng)分值0～3分，總分值0～9分。0分：存有固態(tài)糞渣，結(jié)腸黏膜被糊狀便覆蓋，無法完成觀察。1分：僅部分結(jié)腸黏膜清晰可見，其他部分因糞渣較多，視野模糊，影響觀察。2分：大部分結(jié)腸黏膜清晰可見，少部分結(jié)腸黏膜上留有不透亮糞水，影響觀察。3分：結(jié)腸黏膜視野清晰，腸壁留有少量透亮液體但不影響觀察。

1.4.2服藥依從性、耐受度、接受度和不良反應(yīng)發(fā)生情況 (1)服藥依從性。反映患兒在計(jì)劃時(shí)間內(nèi)完成擬服用規(guī)定劑量藥物的程度。1 h內(nèi)全部服完，記3分；服用75%及以上所需劑量，記2分；服用50%～75%劑量，記1分；服用50%以下劑量，記0分。量表由患兒、患兒家長與責(zé)任護(hù)士共同完成。同時(shí)，記錄插鏡(插入回腸末段)成功率。(2)耐受度[8]。5分：耐受良好，無疼痛、惡心、頭暈、腹脹等其他不適。4分：耐受較好，有輕度疼痛、惡心、頭暈、腹脹等其他不適。3分：耐受一般，有疼痛、惡心、頭暈、腹脹等其他不適。2分：耐受較差，有明顯疼痛、惡心、頭暈、腹脹等其他不適。1分：無法耐受。(3)接受度。指患兒是否愿意再次使用該腸道準(zhǔn)備方案。(4)不良反應(yīng)發(fā)生情況。包括惡心、嘔吐、腹痛、肛門處不適4種常見癥狀。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(n)和百分比(%)表示，率的差異比較用χ2檢驗(yàn)或H檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腸道清潔度4組BBPS分段得分和總得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 4組腸道清潔度結(jié)果比較[n(%)]

2.2 服藥依從性、耐受度、接受度、插鏡成功情況拉克替醇散A組的服藥依從性、耐受度、接受度均高于其他3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。4組插鏡成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 4組服藥依從性、耐受度、接受度比較[n(%)]

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況拉克替醇散A組的不良反應(yīng)率低于其他3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 4組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

根據(jù)《中國消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南(2019，上海)》，選擇腸道準(zhǔn)備清潔方案時(shí)，應(yīng)充分考慮患者的整體健康狀況、病史、服藥史、既往腸道準(zhǔn)備情況等因素，結(jié)合清潔方案的療效、成本、安全性和耐受性等，制定個(gè)體化腸道準(zhǔn)備方案[1]。傳統(tǒng)患兒腸道準(zhǔn)備方案大多由成人方案調(diào)整而來，如口服甘露醇、硫酸鎂、磷酸鈉鹽等，配合大量飲水。大多患兒對(duì)口服藥懷有恐懼心理，排斥且不配合服用，造成口服藥物攝入量不足。另外，藥物口味欠佳和飲水過多，導(dǎo)致大部分患兒依從性差，且伴隨較多不良反應(yīng)，如腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等。復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(Ⅲ)作為一種容積性瀉劑，通過大量排空液體來清潔腸道，不會(huì)影響腸道的吸收與分泌功能，也不會(huì)導(dǎo)致人體電解質(zhì)紊亂，安全性高。但復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(Ⅲ)口感較差，患兒需口服大量水，有時(shí)還需通過鼻飼才能完成準(zhǔn)備過程。有研究發(fā)現(xiàn)，在10歲以上患兒的腸道準(zhǔn)備中，可使用檸檬酸鎂和匹可硫酸鈉組成的復(fù)方制劑。與復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(Ⅲ)聯(lián)合比沙可啶對(duì)比，檸檬酸鎂聯(lián)合匹可硫酸鈉在兒童腸道準(zhǔn)備中有更好的接受度和耐受度[9-10]，但國內(nèi)尚未見類似報(bào)道。理想的兒童腸道準(zhǔn)備方法應(yīng)當(dāng)同時(shí)具備清潔效果好、安全性高、易于被患兒接受、不引起腸黏膜改變、價(jià)格適中等優(yōu)點(diǎn)[11-12]。目前臨床用于兒童腸道準(zhǔn)備的常見方法，都無法同時(shí)體現(xiàn)上述優(yōu)點(diǎn)，兒童腸道準(zhǔn)備的標(biāo)準(zhǔn)方案仍然在探索中。

本課題前期的臨床研究已證明，在成人腸道準(zhǔn)備中，口服拉克替醇散比復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(Ⅲ)不良反應(yīng)發(fā)生率低，同時(shí)患者的依從性及耐受性提高[13]。拉克替醇散是由山梨醇和半乳糖構(gòu)成的雙糖衍生物，在胃、小腸不被分解吸收，以原形進(jìn)入結(jié)腸后被腸道菌群降解為乙酸、丙酸、丁酸，促進(jìn)結(jié)腸蠕動(dòng)，滲透性的吸收水分，起到緩瀉作用[14]。藥代動(dòng)力學(xué)研究表明，口服0.5 g·kg-1拉克替醇散24 h后，尿液中的檢出量僅為服用量的0.35%，血清中并未檢出，說明拉克替醇散在體內(nèi)幾乎不被吸收，且主要以原形隨糞便從體內(nèi)排出，用于腸道準(zhǔn)備較為安全。本研究分析了分次服用、連續(xù)服用拉克替醇散和復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(Ⅲ)在患兒結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備中的效果。研究結(jié)果顯示，分次服用與連續(xù)服用拉克替醇散與復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(Ⅲ)，在腸道清潔度方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但2種腸道準(zhǔn)備藥物不同服用方式在患兒服藥依從性、接受度、耐受度方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果[15]相似。對(duì)于患兒而言，降低腸道準(zhǔn)備過程中的不良反應(yīng)，提高患兒對(duì)腸道準(zhǔn)備藥物攝入的依從性及接受度顯得尤為重要。本研究結(jié)果顯示，拉克替醇散A組患兒腹脹、惡心和嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率低于其他3組，同時(shí)，拉克替醇散A組患兒在依從性、接受度方面也優(yōu)于其他3組，這可能是由于拉克替醇散含有山梨醇，口感發(fā)甜，利于患兒口服，分次服用的方法也使得患兒避免連續(xù)攝入大量液體，并且對(duì)患兒夜間睡眠影響較小，患兒接受度高。但因患兒及其家長入組臨床研究意愿相對(duì)保守，本研究樣本量偏小，仍需大樣本臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，拉克替醇散可刺激結(jié)腸蠕動(dòng)，軟化大便，發(fā)揮緩瀉作用，短時(shí)間內(nèi)大量服用可用于腸道準(zhǔn)備，在腸道清潔度方面與復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(Ⅲ)效果相當(dāng)。拉克替醇散口感良好，對(duì)患兒夜間睡眠影響較小，因而患兒依從性好，愿意再次接受腸道準(zhǔn)備。并且口服拉克替醇散后，患兒腹脹、惡心和嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率低。因此，兒童結(jié)腸鏡檢查前分次使用拉克替醇散進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，值得臨床推廣應(yīng)用。