李靜

(焦作市第二人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，河南 焦作 454000)

慢性腎功能不全(chronic renal failure，CRF)是各種慢性腎臟病持續(xù)進(jìn)行性發(fā)展出現(xiàn)的最終結(jié)局。患者預(yù)后較差，需進(jìn)行持續(xù)性血液透析(hemodialysis，HD)以清除機(jī)體內(nèi)的毒素，改善病情。但是HD對(duì)中、大分子毒素的清除能力較弱，隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，中、大分子毒素不斷積蓄，可引發(fā)一系列并發(fā)癥，影響患者預(yù)后[1]。血液灌流(hemoperfusion，HP)可有效清除機(jī)體內(nèi)中、大分子毒素，緩解機(jī)體損傷，因而臨床治療CRF常采用HP聯(lián)合HD治療[2]?；诖?，本研究旨在對(duì)不同時(shí)機(jī)HP聯(lián)合HD治療CRF的臨床效果進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料對(duì)2018年4月至2020年4月焦作市第二人民醫(yī)院收治的120例CRF患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)HP的時(shí)機(jī)將患者分為前置組(HP+HD)和后置組(HD+HP)，每組60例。前置組中男34例，女26例；年齡33～72歲，平均(53.26±2.14)歲；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎39例，糖尿病腎病17例，其他4例。后置組中男36例，女24例；年齡35～70歲，平均(53.24±2.12)歲；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎42例，糖尿病腎病15例，其他3例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CRF相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②采用HP聯(lián)合HD治療；③血液透析時(shí)間>3個(gè)月；④臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性腎功能不全；②多器官衰竭；③近期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療；④血壓、血糖、感染等均未得到有效控制。

1.3 治療方法

1.3.1基礎(chǔ)治療 兩組患者入院后均經(jīng)2周的洗脫期，洗脫期均行HD治療，每周3次，每次4 h。洗脫期后1周內(nèi)行第1次HP聯(lián)合HD治療。前置組先行2 h的HP治療，然后行HD治療；后置組先行2 h的HD治療然后行HP治療。

1.3.2HD治療方法 采用費(fèi)森尤斯血液透析機(jī)(德國(guó)，4008B)及聚砜膜透析器進(jìn)行透析，透析液為碳酸氫鈉，膜面積為1.4 m2，超濾系數(shù)為5.5 mL·h-1·mmHg-1(1 mmHg=0.133 kPa)，行股靜脈穿刺置管，建立血液循環(huán)通路，血流量控制在150～200 mL·min-1，透析液流量控制在500 mL·min-1，治療期間給予低分子肝素鈣(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060190)抗凝，靜脈推入藥物，首劑量為15～25 mg，透析開始后每1 h追加肝素5 mg，治療時(shí)間為2 h。

1.3.3HP治療方法 灌流器為YTS-200一次性使用血液灌流器(廊坊市愛爾血液凈化器材廠)，采用肝素鈉生理鹽水(含肝素2～3 mg·100 mL-1)2 500 mL、50 g·L-1葡萄糖溶液500 mL沖洗灌注流器與管路，沖洗速率控制在100 mL·min-1，管道閉路循環(huán)20～30 min后開始治療，灌洗血流量為200 mL·min-1，治療期間每1 h追加肝素5 mg，治療時(shí)間為2 h。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)比較兩組第1次行HP聯(lián)合HD治療前后的相關(guān)血清指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)狀況及治療期間的不良風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率。

1.4.1血清相關(guān)指標(biāo) 分別于HP聯(lián)合HD治療前、下機(jī)時(shí)采集患者肘靜脈血5 mL，離心半徑為13.5 cm，3 500 r·min-1離心15 min，取上清液，采用全自動(dòng)生化儀(德國(guó)HumaStar 600)檢測(cè)患者血肌酐(serum creatinine，Scr)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血磷(phosphorus，P)、全段甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH)、β2微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)水平。

1.4.2營(yíng)養(yǎng)狀況 分別于HP聯(lián)合HD治療前、下機(jī)時(shí)采集患者肘靜脈血2 mL，離心半徑為13.5 cm，3 500 r·min-1離心15 min，取上清液，采用自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(羅氏COBASMICROSOT-18)檢測(cè)血紅蛋白(hemoglobin，Hb)水平。

1.4.3不良風(fēng)險(xiǎn)事件 記錄兩組HP聯(lián)合HD治療期間低血壓、皮膚瘙癢、胸悶等的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 血清相關(guān)指標(biāo)治療前兩組患者Scr、BUN、P、iPTH和β2-MG水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者Scr、BUN、P、iPTH和β2-MG水平均低于治療前，后置組患者iPTH和β2-MG水平低于前置組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但治療后組間Scr、BUN、P水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1～2。

表1 兩組患者SCr、BUN、P水平比較

表2 兩組患者iPTH、β2-MG水平比較

2.2 Hb水平治療前兩組患者Hb水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者Hb水平與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者Hb水平比較

2.3 不良風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率治療期間后置組不良風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率高于前置組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者不良風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

CRF是以腎臟病變?yōu)橹鞯娜硇约膊?，由于HP聯(lián)合HD治療方案較單一的HD效果更好，因而臨床上多采用聯(lián)合方案。但有研究發(fā)現(xiàn)，HP與HD不同的組合方式治療腎臟疾病的效果有所不同[4]，對(duì)不同時(shí)機(jī)HP聯(lián)合HD治療CRF的效果進(jìn)行分析具有必要性。

由于HD治療時(shí)超濾脫水可降低患者有效血容量，進(jìn)而引起一系列透析并發(fā)癥，因而選擇后置方案較少。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組Scr、BUN、P、iPTH及β2-MG水平均低于治療前，且后置組iPTH、β2-MG水平低于前置組，提示兩種治療方案均可改善CRF的腎功能并有效清除小中高分子毒素，但較前置方案，后置方案清除重大分子毒素的效果更好，其原因可能是HD可通過彌散、對(duì)流、超濾等方法清除機(jī)體內(nèi)的Scr、BUN、P等小分子水溶性物質(zhì)[5]。HP利用樹脂或活性炭的吸附功能來清除體內(nèi)外源性或內(nèi)源性毒物，再將凈化后的血液回輸體內(nèi)，可有效清除iPTH、β2-MG等中、大分子毒素，因而兩種方法聯(lián)合應(yīng)用后可清除CRF患者小、中、大分子毒素[6]。在后置方案中，先進(jìn)行2 h的HD，經(jīng)過超濾濃縮后可使CRF患者機(jī)體內(nèi)的中、大分子毒素形成新的平衡，其水平相對(duì)較高，再行HP時(shí)在相同的時(shí)間內(nèi)清除中、大分子毒素的效果更好，因而iPTH、β2-MG水平較低；而前置方案中，單位時(shí)間內(nèi)中、大分子毒素經(jīng)過灌流器的水平較低，吸附效果相對(duì)較差，因而iPTH、β2-MG水平較高。

由于透析不充分及透析時(shí)的營(yíng)養(yǎng)成分丟失，CRF患者廣泛存在著營(yíng)養(yǎng)不良情況，可增加并發(fā)癥的發(fā)生率，因而觀察患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)可反映臨床治療效果[7]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后患者Hb水平之間無差異性，可見不同時(shí)機(jī)HP聯(lián)合HD治療CRF患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)影響不大，其原因可能是研究?jī)H觀察了1次聯(lián)合治療情況，結(jié)果可能存在偏倚。此外，本研究中后置組不良風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率高于前置組，可能是HD治療2 h后血容量減少，再行HP治療時(shí)由于血容量相對(duì)較低，可導(dǎo)致濾器凝血，易誘發(fā)機(jī)體低血壓，增加不良風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生[8]。

綜上所述，不同時(shí)機(jī)HP聯(lián)合HD治療CRF均可有效清除小、中、高分子毒素，相對(duì)于前置方案，后置方案清除中、大分子毒素效果較好，但不良風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率較高。