趙愛(ài)玲，鄭宏偉

(鄭州中康醫(yī)院 外科，河南 鄭州 452370)

膽囊結(jié)石患者多表現(xiàn)為右上腹脹痛、惡心、嘔吐等，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生膽囊穿孔、膽囊癌，嚴(yán)重威脅患者的健康和生命安全[1-2]。氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)(pneumoperitoneum laparoscopic cholecystectomy，PLC)為傳統(tǒng)術(shù)式，切除膽囊后患者的臨床癥狀緩解，但氣腹會(huì)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)、通氣及胃腸道等產(chǎn)生影響，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。雙視免氣腹腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(gasless laparoscopic cholecystectomy，GLC)為新型術(shù)式，可降低氣腹對(duì)機(jī)體功能的影響。本研究選取96例膽囊結(jié)石患者作為研究對(duì)象，探討雙視GLC的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年8月鄭州中康醫(yī)院收治的96例膽囊結(jié)石患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法分為雙視GLC組與PLC組，各48例。雙視GLC組男17例，女31例；年齡45～68歲，平均(52.67±3.12)歲；病程2～8 a，平均(5.24±1.76)a；體質(zhì)量指數(shù)17～27 kg·m-2，平均(23.56±1.48)kg·m-2；結(jié)石直徑0.8～2.9 cm，平均(1.37±0.16)cm；總膽紅素79～104 μmol·L-1，平均(91.64±5.12)μmol·L-1。PLC組男18例，女30例；年齡46～69歲，平均(53.27±3.29)歲；病程2～10 a，平均(5.51±1.62)a；體質(zhì)量指數(shù)16～27 kg·m-2，平均(22.21±1.36)kg·m-2；結(jié)石直徑0.9～2.7 cm，平均(1.40±0.19)cm；總膽紅素80～101 μmol·L-1，平均(92.85±4.05)μmol·L-1。兩組性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)、結(jié)石直徑、總膽紅素比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)鄭州中康醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線、B超檢查結(jié)合臨床癥狀確診為膽囊結(jié)石；②符合手術(shù)指證；③無(wú)血液系統(tǒng)疾??；④自愿簽署知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腹部手術(shù)史；②既往有腹部嚴(yán)重外傷史；③合并感染；④存在手術(shù)禁忌證或無(wú)法耐受；⑤合并自身免疫性疾??；⑥合并肝、膽惡性腫瘤；⑦合并心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重功能障礙。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1PLC組 接受PLC治療。術(shù)前12 h禁食、術(shù)前6 h禁飲，常規(guī)接受心電圖、血、尿等相關(guān)檢查，并進(jìn)行腸道準(zhǔn)備等術(shù)前工作。取平臥位，氣管插管全身麻醉，使用Veress氣腹針，在臍下緣部位穿刺建立人工氣腹，腹腔壓力調(diào)節(jié)為10～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，行常規(guī)三孔法腹腔鏡膽囊切除操作。術(shù)中密切監(jiān)測(cè)體征變化。術(shù)后接受抗生素常規(guī)抗感染。

1.3.2雙視GLC組 接受雙視GLC治療。術(shù)前常規(guī)檢查同PLC組。氣管插管全身麻醉，取仰臥位，右側(cè)傾斜10°，在劍突和臍中點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)手術(shù)床腰橋，入腹后若膽囊位置較深，則抬高腰橋；劍突下偏右約2 cm部位做切口(2.0～2.5 cm)，逐層入腹，避開(kāi)肝圓韌帶，牽開(kāi)肝，找到確認(rèn)膽囊，將3塊帶牽引線紗布(規(guī)格8 cm×12 cm)分別置于膽囊下方、膽總管左側(cè)、十二指腸壺腹部上緣，顯露手術(shù)區(qū)域，線頭固定在腹腔外；分別置入帶有攝像鏡頭和光源的拉鉤，顯露Calot三角、Winslow孔，提起膽囊壺腹部，打開(kāi)膽囊和膽總管交界部位漿膜，膽囊管、膽囊動(dòng)脈使用吸切剝離器解剖，并使用5 mm鈦夾夾閉、切斷，將切斷的膽囊管提起，遠(yuǎn)離Calot三角，左手指順該間隙，緊貼膽囊壁向膽囊底行剝離處理，提起膽囊管，雙手搖動(dòng)配合形成旋轉(zhuǎn)切割，剝離膽囊，檢查術(shù)野，膽囊床使用電凝棒凝固。術(shù)中密切監(jiān)測(cè)體征變化。術(shù)后接受抗生素常規(guī)抗感染。

1.4 觀察指標(biāo)(1)圍手術(shù)期指標(biāo)。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。(2)術(shù)后疼痛程度。通過(guò)視覺(jué)模擬評(píng)分量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)估兩組術(shù)后2、6、12 h疼痛程度，總分0～10分，評(píng)分越低，疼痛度越低。(3)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、肩部疼痛、頸部疼痛、惡心、嘔吐等。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)雙視GLC組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于PLC組，術(shù)中出血量少于PLC組，術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間短于PLC組，住院費(fèi)用低于PLC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后疼痛程度術(shù)后2、6、12 h，雙視GLC組VAS評(píng)分均低于PLC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較分)

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況雙視GLC組并發(fā)癥發(fā)生率低于PLC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)為臨床治療膽囊結(jié)石常用術(shù)式之一，PLC具有一定臨床效果，但建立氣腹后腹壓增高易誘發(fā)高碳酸血癥、血流瘀阻等并發(fā)癥，影響手術(shù)效果[3]。因此，探討一種理想術(shù)式，提高手術(shù)安全性、醫(yī)療質(zhì)量，改善患者預(yù)后成為臨床研究重點(diǎn)。

雙視GLC為微創(chuàng)術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，雙視GLC組手術(shù)時(shí)間較PLC組長(zhǎng)，可能是由于免氣腹術(shù)式在顯露腹腔方面有待改進(jìn)，手術(shù)操作難度大，因而延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。雙視GLC組術(shù)中出血量較PLC組少，術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間較PLC組短，住院費(fèi)用較PLC組低，術(shù)后2、6、12 h VAS評(píng)分較PLC組低，可見(jiàn)雙視GLC術(shù)式可減少術(shù)中出血量，減輕術(shù)后疼痛，縮短術(shù)后排氣時(shí)間，降低住院費(fèi)用。究其原因，免氣腹術(shù)式腹壁強(qiáng)行牽張，雖會(huì)產(chǎn)生短期疼痛不適，但隨術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)，受牽張腹壁肌肉彈性復(fù)位，對(duì)機(jī)體疼痛影響小。術(shù)后胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)受多方面因素影響，氣腹高壓壓迫腸道血管，降低腸道供血，抑制胃腸道運(yùn)動(dòng)；CO2經(jīng)體內(nèi)吸收后，彌散度高，吸收入血易引發(fā)高碳酸血癥，促使交感神經(jīng)興奮，也可抑制胃腸道蠕動(dòng)，而免氣腹可避免氣腹對(duì)胃腸道的影響，加快術(shù)后功能恢復(fù)[4-5]。此外，免氣腹可避免氣腹高壓導(dǎo)致的膈肌抬高，減輕對(duì)膈神經(jīng)刺激，降低肩部、頸部疼痛程度及惡心、嘔吐發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。本研究結(jié)果還表明，雙視GLC組并發(fā)癥發(fā)生率低于PLC組，說(shuō)明雙視GLC術(shù)式安全性高。同時(shí)，CO2氣腹對(duì)腹腔血管產(chǎn)生壓迫作用，導(dǎo)致心臟后負(fù)荷增加，降低心臟射血分?jǐn)?shù)，減少回心血量及心臟每搏輸出量，從而導(dǎo)致舒張壓增高、收縮壓降低，而免氣腹可避免此類情況發(fā)生。需注意的是，不是所有類型膽囊結(jié)石患者均適應(yīng)GLC術(shù)式，且應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際病情、身體素質(zhì)、高危因素等進(jìn)行綜合分析，在確保手術(shù)效果基礎(chǔ)上保障手術(shù)適應(yīng)性與安全性[7]。

綜上所述，雙視GLC治療膽囊結(jié)石患者雖手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，但術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕、并發(fā)癥發(fā)生率低，且住院費(fèi)用較少，值得臨床推廣。