龍其麟 董劍廷

埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)為預(yù)防心臟性猝死的有效手段[1－2]。近些年來,德國Biotronik公司研發(fā)了A＋-ICD系統(tǒng),A＋-ICD為帶心房感知功能的單腔ICD,該型ICD的導(dǎo)線在右房位置增加了雙極感知線圈,從而具有心房感知功能,減少了室上性心動過速(簡稱室上速)誤識別為室性心動過速(簡稱室速),從而減少誤放電。由于是單根電極導(dǎo)線,因此導(dǎo)線相關(guān)并發(fā)癥少于雙腔ICD[3]。但在真實(shí)世界該新型ICD術(shù)后能否具備良好的心電參數(shù),識別室速的敏感性和識別室上速的特異性是否優(yōu)于傳統(tǒng)ICD,不劣于雙腔ICD仍有待實(shí)踐證明。本院心內(nèi)科自2013年1月至2017年1月期間植入型號為Lumax 540 VR-T DX(A＋-ICD)、Lumax 300 VRT(單腔ICD)、Lumax 340 DR-T三種不同類型ICD患者113例,報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 符合ICD植入I類或IIa類適應(yīng)證[4],排除標(biāo)準(zhǔn)為年齡＜18歲、永久性心房顫動(簡稱房顫)、隨訪數(shù)據(jù)缺失的患者。

1.2 植入設(shè)備 Lumax 540 VR-T DX、Lumax 300 VR-T、Lumax 340 DR-T均為德國Biotronik公司生產(chǎn),Lumax 540 VR-T DX電極導(dǎo)線為Linox S DX電極結(jié)構(gòu)(圖1),Lumax 300 VR-T、Lumax 340 DR-T電極導(dǎo)線為Linox S65。

圖1 Linox S DX電極結(jié)構(gòu)示意圖

1.3 植入情況 三組共113例患者常規(guī)經(jīng)鎖骨下靜脈或腋靜脈穿刺后植入ICD,電極導(dǎo)線頭端根據(jù)患者情況選擇右室心尖部或間隔部。

1.4 隨訪 通過門診隨診或家庭監(jiān)測收集患者的性別,年齡,植入病因,隨訪時間,術(shù)后1、3、6及12個月的心電參數(shù)(心房感知、心室感知、心室閾值以及心室起搏阻抗),患者心律失常事件腔內(nèi)心電圖。

1.5 心律失常分析 ICD記錄所有的心律失常事件的腔內(nèi)心電圖,記錄的心律失常事件由5名電生理醫(yī)師再次分析診斷,電生理醫(yī)師無法判斷的腔內(nèi)心電圖及房性心動過速反應(yīng)事件從統(tǒng)計分析中剔除。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 對所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,計數(shù)資料以頻數(shù)(f)、構(gòu)成比或百分率(P)表示。心電參數(shù)比較采用重復(fù)測量方差分析及Bonferroni檢驗(yàn),計數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法,所有統(tǒng)計分析均以P＜0.05為差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 三組患者性別構(gòu)成、年齡、隨訪時間、植入ICD病因等差異無顯著性(P＞0.05),見表1。

表1 三組基本資料比較

2.2 心電參數(shù) A＋-ICD術(shù)后1年心房閾值、心室閾值、心室感知、心室阻抗1年內(nèi)變化如表2所示,A＋-ICD術(shù)后1、3、6及12個月各心電參數(shù)變化無差異。

表2 A＋-ICD組植入術(shù)后1年心電參數(shù)變化(n＝39)

2.3 心律失常事件 在隨訪過程中,A＋-ICD組有14例監(jiān)測發(fā)生陣發(fā)性房顫,雙腔ICD組有8例監(jiān)測發(fā)生陣發(fā)性房顫。A＋-ICD組,1例記錄的73次心律失常事件無法鑒別為室上速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或室速(其中ICD判定室上速事件65次,室速事件8次),從心律失常分析中剔除。三組發(fā)生心律失常事件如表3所示,可見三組發(fā)生心律失常事件總體存在統(tǒng)計學(xué)差異,與單腔ICD組相比,A＋-ICD組、雙腔ICD組正確識別率高。

表3 三組患者ICD正確識別心律失常事件情況

3 討論

根據(jù)MADIT II研究結(jié)果,房顫是引起ICD誤放電的最主要因素,誤放電可致患者的生活質(zhì)量下降[5],此外誤放電可以增加患者的死亡率[6],而帶有心房感知功能的A＋-ICD可以通過心房和心室腔內(nèi)電圖正確識別房顫,可減少誤放電的發(fā)生。

A＋-ICD相對于傳統(tǒng)單腔ICD有心房感知功能,可以獲取心房腔內(nèi)電圖分析心房率和心室率以及兩者的關(guān)系,輔助鑒別診斷室上速和室速。在本項(xiàng)研究中,A＋-ICD、雙腔ICD診斷的敏感性、特異性,即識別心律失常的準(zhǔn)確性優(yōu)于單腔ICD,這得益于心房感知功能。Biotronik公司的SMATR算法根據(jù)國外的研究顯示診斷室速或室顫的敏感性為100%,同該研究沒有差異,但特異性低于本研究[7],考慮為國外研究在將室上速進(jìn)一步細(xì)分為房顫、心房撲動、房性心動過速、竇性心動過速來進(jìn)行特異性的統(tǒng)計分析,而本研究沒有進(jìn)一步細(xì)分。

本研究中A＋-ICD組發(fā)生心律失常次數(shù)及患者例數(shù)高于單腔ICD組、雙腔ICD組,三組性別、年齡、隨訪時間、病因構(gòu)成無差異,隨著樣本量增加、隨訪時間延長,可能不存在統(tǒng)計學(xué)差異。

本研究中,A＋-ICD組發(fā)生心律失常次數(shù)高于單腔ICD組及雙腔ICD組主要原因是A＋-ICD組1例患者發(fā)作647次心律失常事件,根據(jù)SMART算法的V＝A,V穩(wěn)定,A穩(wěn)定,無AV趨勢以及滿足設(shè)定的突發(fā)性標(biāo)準(zhǔn),ICD將其中2次識別為室速,經(jīng)我院電生理醫(yī)師分析該患者647次心律失常事件的腔內(nèi)心電圖考慮均為室上速。

本研究存在一定局限性：樣本數(shù)不多,隨訪時間較短但本研究嚴(yán)格按照入排標(biāo)準(zhǔn)篩選,資料完整,具有一定參考價值。此外,本研究中沒有比較三種不同類型ICD的術(shù)中植入時間、X線暴露時間、術(shù)后并發(fā)癥、成本效益,這有待進(jìn)一步研究。

綜上心房腔內(nèi)電圖有助于鑒別心律失常事件,監(jiān)測房顫的發(fā)生；A＋-ICD性能上優(yōu)于傳統(tǒng)單腔ICD,識別室性心律失常的敏感性不劣于雙腔ICD。