寇艷 劉翔 謝明麗 章雨陽(yáng) 萬(wàn)勇

患者男性,48歲,因病竇綜合征植入雙腔起搏器半月,2天前無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)夜間呼吸困難入院。入院后動(dòng)態(tài)心電圖檢查如圖1～3。圖1可見(jiàn)第3、6、10、11可見(jiàn)P波后心房起搏器信號(hào)發(fā)放,提示心房感知功能不良；圖2可見(jiàn)全程為DDD起搏：心房起搏釘樣信號(hào)后無(wú)P波,提示心房起搏功能不良,心室起搏釘樣信號(hào)后可見(jiàn)寬大的QRS波；圖3全程為AAI起搏：心房起搏釘樣信號(hào)后P波在Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)倒置,a VR導(dǎo)聯(lián)直立。行起搏器程控功能檢查：心房起搏閾值為2.25 V。行胸片檢查(圖4)：心房電極脫位到三尖瓣口處。

圖1 動(dòng)態(tài)心電圖片段

圖2 動(dòng)態(tài)心電圖片段

圖3 動(dòng)態(tài)心電圖片段

圖4 起搏故障發(fā)生時(shí)X線影像

重新植入心房電極后心電圖(圖5)：全程為AAI起搏：心房起搏釘樣信號(hào)后P波在Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)直立,a VR導(dǎo)聯(lián)倒置。起搏器程控功能檢查：心房起搏閾值為0.5 V,心室起搏閾值為0.75 V。行胸片檢查(圖6)：心房電極位置正常。

圖5 心房電極復(fù)位后的心電圖

圖6 心房電極復(fù)位后的X線影像

討論該例動(dòng)態(tài)心電圖記錄表明,起搏器心房電極既有心房感知不良,又有起搏不良,強(qiáng)烈提示心房電極斷裂或脫位。而當(dāng)起搏器呈現(xiàn)連續(xù)穩(wěn)定的AAI起搏時(shí),心房起搏釘樣信號(hào)后P波在Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)倒置,a VR導(dǎo)聯(lián)直立。提示心房起搏位置為心房下部,表明心房電極脫位,并移動(dòng)至心房下部。經(jīng)起搏器程控功能檢查和胸片檢查進(jìn)一步核實(shí)起搏器心房電極脫位至三尖瓣口,說(shuō)明根據(jù)動(dòng)態(tài)心電圖起搏脈沖與P波的形態(tài)關(guān)系,可初步判定心房電極的狀態(tài)和功能。

再采取影像學(xué)方法進(jìn)一步明確診斷,為后續(xù)處理起搏器電極故障提供策略。