黃穎 潘如寶

患者女,28歲,因＂停經(jīng)1月余,發(fā)現(xiàn)宮頸病變1天＂要求入院終止妊娠時(shí)查體發(fā)現(xiàn)心律不齊。既往體健,否認(rèn)有黑矇、視物模糊、心悸胸悶、暈厥抽搐等癥狀。否認(rèn)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。入院后心電圖如圖1～3。

圖1 鉤攏現(xiàn)象引發(fā)心臟多部位干擾和分離

解析：圖1示竇性心律,P1～10頻率83～91次/分,P波出現(xiàn)在QRS波之后中前,發(fā)生了位于房室交界區(qū)的竇(房)室分離。自第5 P開(kāi)始竇性P波頻率漸快,P波遂現(xiàn)于QRS之前,此時(shí)頻率達(dá)到91次/分,此后又漸慢至83次/分,具有鉤攏現(xiàn)象特點(diǎn)。第11 P波開(kāi)始下傳心室,酷似心室?jiàn)Z獲,QRS波時(shí)間略小于其他心搏,其實(shí)與最后3個(gè)P波一樣,與室性心律共同激動(dòng)心室形成“竇室”室性融合波,為室內(nèi)干擾。所有QRS波均＜0.12 s。幾乎每個(gè)QRS波形態(tài)均不一致,1～10心動(dòng)R-R整齊,與P波無(wú)關(guān),V1導(dǎo)聯(lián)呈qRs形態(tài),頻率為85次/分,為加速的高位的分支型室性心律,其形態(tài)有差異是R波和P波發(fā)生不同時(shí)間的重疊所致。最后4個(gè)心動(dòng)周期的多種形態(tài)是竇性與室性心搏在心室內(nèi)發(fā)生融合程度大小不同所致,且室內(nèi)干擾達(dá)到4個(gè)構(gòu)成室內(nèi)分離的診斷。

圖2第1～7 P波為竇性,頭兩個(gè)P波下傳心室,第2 P波后頻率略減慢時(shí),出現(xiàn)了頻率快于竇性的室性心律,P波逐漸現(xiàn)于QRS的前、中、后,形成了“竇室”房室交界區(qū)分離,當(dāng)室律激動(dòng)較早逆行傳抵心房且竇性激動(dòng)未現(xiàn)時(shí)便控制心房 產(chǎn)生逆行P波,R′P′為0.20s,形成了“竇室”竇房交界區(qū)分離。第7～9 P波及第13、14 P波是竇性及室性激動(dòng)共同除極心房形成“竇室”房性融合波,為房?jī)?nèi)干擾及分離,而兩者之間沒(méi)有相互抑制,各自規(guī)律發(fā)生并共同形成融合波,表明在竇房交界區(qū)發(fā)生了干擾性分離,呈竇P-融合P-逆P表現(xiàn)序列。

圖2 鉤攏現(xiàn)象引發(fā)心臟多部位干擾和分離

圖3呈現(xiàn)逆P-融合P-竇P的序列表現(xiàn),1～5P為逆P,頻率86次/分,5～7P為融合波,此后P波逐漸加快出現(xiàn)于QRS波的后、中、前,重現(xiàn)了上述干擾和分離現(xiàn)象。此時(shí)頻率96次/分,后3個(gè)P波均能下傳,后又慢至83次/分,重現(xiàn)鉤攏現(xiàn)象。

診斷：①竇性心律＋室性心律；②加速的室性自主心律(部分心動(dòng)逆?zhèn)餍姆?；③心臟內(nèi)多部位干擾和分離現(xiàn)象：“竇室”竇房交界區(qū)分離、“竇室”房室交界區(qū)分離(不完全性)、“竇室”房性融合波及房?jī)?nèi)分離、“竇室”室性融合波及室內(nèi)分離。④心電鉤攏現(xiàn)象。

討論鉤攏現(xiàn)象是一種少見(jiàn)而特殊的心電圖干擾現(xiàn)象,是體內(nèi)一個(gè)生理調(diào)節(jié)反應(yīng)性心電變化。當(dāng)心臟內(nèi)存在兩個(gè)節(jié)律點(diǎn)且主節(jié)律點(diǎn)頻率較副節(jié)律低的情況時(shí),受副節(jié)律點(diǎn)的影響,主節(jié)律點(diǎn)的頻率逐漸加快,達(dá)到或超過(guò)副節(jié)律的頻率,這便形成了鉤攏現(xiàn)象。因此是一種正性變時(shí)作用的心電變化。本例的室性心律頻率恒定為85次/分,竇性心律頻率最慢心率為82次/分,逐漸起動(dòng)加快時(shí),便出現(xiàn)在QRS波的前、中、后及后、中、前,形成了最常見(jiàn)的房室交界區(qū)分離。當(dāng)P波在QRS之前且達(dá)到一定的PR值時(shí)便下傳心室,如此時(shí)恰好室性激動(dòng)傳達(dá)便共同激動(dòng)心室形成室性融合波,單個(gè)發(fā)生為干擾；若連續(xù)發(fā)生三個(gè)以上的干擾便構(gòu)成了心室內(nèi)分離。當(dāng)竇性激動(dòng)與心室逆?zhèn)魍瑫r(shí)抵達(dá)心房時(shí),便共同除極形成房性融合波。連續(xù)三個(gè)以上的房性融合波又構(gòu)成了房?jī)?nèi)分離。由于兩種心律的頻率接近,而且心室逆?zhèn)鞯诌_(dá)心房但不能侵入竇房結(jié)內(nèi),竇房結(jié)仍按其頻率發(fā)放激動(dòng),兩者便在竇房交界區(qū)發(fā)生干擾。因目前尚不能記錄體表竇房結(jié)電圖,故只能通過(guò)測(cè)定頻率及其參與的房性融合波來(lái)判斷。本例的心電圖表現(xiàn)符合上述診斷要求。本例由于室性心律引發(fā)的鉤攏現(xiàn)象,導(dǎo)致了心房?jī)?nèi)、心室內(nèi)、竇房交界區(qū)、房室交界區(qū)諸多部位的干擾和分離現(xiàn)象,且在同一次心電圖記錄中發(fā)生,實(shí)屬非常罕見(jiàn)。

心電干擾現(xiàn)象在心電診斷工作中十分常見(jiàn),識(shí)別和確診極為重要。雖并無(wú)重要的臨床診療價(jià)值,但卻可引起心電診斷復(fù)雜化或容易造成誤診、漏診。其重要性在于導(dǎo)致干擾現(xiàn)象的副節(jié)律點(diǎn)的病因。雖然,本例患者入院后經(jīng)詳細(xì)檢查未查出器質(zhì)性心臟病的證據(jù),但其心電圖易誤診為交界性心律,游走性心律等心律失常,故認(rèn)真鑒別實(shí)屬必要。