李倩 侯錦婷 于波

起搏模式、起搏部位及起搏程序與心房顫動(簡稱房顫)的發(fā)作次數(shù)及房顫負(fù)荷密切相關(guān),關(guān)于抗心動過速起搏(r ATP)對快速性房性心律失常(atrial tachycardia/atrial fibrillation,AT/AF)干預(yù)效果的相關(guān)研究結(jié)果呈現(xiàn)正反兩面。r ATP可有效降低房顫負(fù)荷且其干預(yù)效果是持續(xù)性房顫的獨立預(yù)測因子,但同時其存在諸如患者耐受性差、誘發(fā)心律失常及心動過速性心肌病等弊端,筆者旨在研究r ATP對AT/AF的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 研究納入2017年12月至2019年12月于本院心內(nèi)科行雙腔永久起搏器(A3DR01)植入術(shù)的患者,所有患者的心房電極均置于右心耳處,心室電極置于右室流出道間隔部。受試者納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合病竇綜合征(SSS)和房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合2012年ACCF/AH A/HRS植入器械指南中起搏器植入的Ⅰ類或Ⅱa類適應(yīng)證；③既往心電圖或24 h動態(tài)心電圖或植入性心臟電子設(shè)備如植入式心電事件記錄儀等明確記錄到的陣發(fā)性房顫發(fā)作。排除標(biāo)準(zhǔn)：①更換起搏器的患者；②既往有心臟電復(fù)律、射頻或冷凍消融術(shù)病史；③房顫分類屬于持續(xù)性及永久性；④存在NHYA心功能分級Ⅲ級以上的慢性心力衰竭、心肌梗死、心肌病、嚴(yán)重心臟瓣膜病等器質(zhì)性心臟??；⑤既往存在心臟外科手術(shù)史；⑥合并甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、肝腎功能衰竭、多器官功能衰竭等。

1.2 研究方法 收集入組患者的臨床基線資料[包括性別、年齡、冠心病、心力衰竭、高血壓、糖尿病、既往卒中史或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、抗心律失常藥物、超聲心動圖指標(biāo)]；入組患者依據(jù)起搏器植入的指征分為SSS和AVB兩組,于起搏器植入術(shù)后1個月程控隨訪時記錄房顫負(fù)荷并打開r ATP,3個月后再次程控隨訪記錄房顫負(fù)荷,前后對比,了解r ATP干預(yù)效果,如果無效予以關(guān)閉r ATP。同時,依據(jù)程控隨訪的腔內(nèi)圖記錄到的心房頻率變化,將患者分為節(jié)律規(guī)整和不規(guī)整兩組,亞組分析AT/AF事件節(jié)律規(guī)整性對r ATP干預(yù)效果的影響。將研究對象按r ATP干預(yù)后AT/AF負(fù)荷是否改善分為兩組即改善組與非改善組,亞組分析影響r ATP干預(yù)效果的相關(guān)因素。

r ATP干預(yù)方案包括猝發(fā)起搏(Burst)和周長遞減起搏(Ramp)。A3DR01起搏器出廠默認(rèn)設(shè)置AT/AF不同的頻率檢測窗口,r ATP治療方案具體為Burst(每陣連續(xù)發(fā)放6個起搏脈沖)與Ramp(每陣連續(xù)發(fā)放8個起搏脈沖),在第一陣Burst的6個起搏脈沖發(fā)放結(jié)束后未能終止AT/AF時,則發(fā)放第二陣Ramp的8個起搏脈沖,如仍未終止AT/AF,則發(fā)放第三陣Burst,第四陣Ramp如此循環(huán),具體見圖1。

圖1 r ATP對AT/AF事件的頻率檢測窗分區(qū)、治療方案及其效果示例

1.3 觀察指標(biāo) AT/AF負(fù)荷：即累計AT/AF時間占總監(jiān)測時間的百分比,于程控隨訪時可以獲得,具體可見圖2。

圖2 部分患者AT/AF負(fù)荷的總結(jié)圖

隨訪獲得的腔內(nèi)圖可提供起搏器診斷、治療、終止AT/AF的整個過程,心房間期以350 ms(頻率約171次/分)為界限,當(dāng)心房間期縮短小于350 ms(頻率超過171次/分),結(jié)合心房間期的規(guī)律性,起搏器對AT/AF進(jìn)行快速識別診斷,隨后發(fā)放Burst或Ramp進(jìn)行超速起搏,部分成功終止,具體見圖3。起搏器對每一件AT/AF事件進(jìn)行編號存儲,更加細(xì)化的記錄了每一事件發(fā)生及干預(yù)的具體情況,包括發(fā)生時間、持續(xù)時間、發(fā)生時患者的狀態(tài)(活動或休息)、平均心房率/心室率、最快心房率/心室率,從發(fā)作到診斷、診斷到終止的時間,具體見圖4。

圖3 r ATP成功終止AT/AF事件

圖4 患者事件發(fā)生及干預(yù)情況

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,進(jìn)行正態(tài)性檢驗,如符合正態(tài)分布,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,選用配對樣本的t檢驗,如非正態(tài)分布,計量資料以中位數(shù)、四分位數(shù)間距表示,采用配對樣本的Wilcoxon-Mann-Whitney非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示,選用

卡方檢驗或Fisher確切概率法。采用雙側(cè)檢驗,以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 完成隨訪患者共49例,其中SSS組3 4例,AVB組15例。其基本臨床資料比較見表1,均未見明顯差異。

表1 SSS組與AVB組基本臨床資料對比

2.2 兩組r ATP打開前后AT/AF負(fù)荷的變化SSS組與AVB組r ATP干預(yù)后AT/AF負(fù)荷較干預(yù)前的基線值下降,P均＜0.05。見表2。

表2 r ATP干預(yù)前后AT/AF負(fù)荷的改變

2.3 影響r ATP干預(yù)效果的相關(guān)因素 r ATP有效干預(yù)的患者32例(65.3%),其中SSS組23例(67.7%),AVB組9例(60.0%),兩組有效率無差異。r ATP治療的總陣數(shù)約5 088陣,其中有效終止AF/AT事件的r ATP陣數(shù)約3 076陣,r ATP干預(yù)的有效性約60.5%。其中SSS組,r ATP治療的總陣數(shù)約3 308陣,有效終止AF/AT事件約2 091陣,r ATP干預(yù)的有效性約63.2%；AVB組,r ATP治療的總陣數(shù)約1 780陣,有效終止AF/AT事件約985陣,r ATP干預(yù)的有效性約55.3%。

r ATP的干預(yù)效果與AT/AF事件發(fā)生時心房頻率的規(guī)整性相關(guān),節(jié)律規(guī)整組AT/AF負(fù)荷改善約78.6%(22/28),節(jié)律不規(guī)整組AT/AF負(fù)荷改善約47.6%(10/21),P值為0.024。比較AT/AF負(fù)荷改善組與未改善組的基線臨床資料,發(fā)現(xiàn)冠心病、糖尿病病史影響r ATP干預(yù)治療效果,而左房內(nèi)徑大小、起搏器植入術(shù)后1個月內(nèi)是否口服普羅帕酮、胺碘酮等抗心律失常藥物與r ATP干預(yù)效果無關(guān)。見表3。

表3 AT/AF負(fù)荷改善組與未改善組基線臨床資料的比較

3 討論

起搏器對AT/AF通過以下幾個參數(shù)進(jìn)行識別診斷：頻率即心率達(dá)到多少即可判斷為心動過速；陣發(fā)性即心搏周長較前突然驟降,心率突然加快；持續(xù)性即達(dá)到快速心率的持續(xù)時間；穩(wěn)定性即相鄰兩個心搏周長的差值在一定范圍內(nèi)。通過上述參數(shù)起搏器可準(zhǔn)確識別快速性心律失常。A3DR01起搏器r ATP功能對心房節(jié)律規(guī)整、單形性的干預(yù)成功率高[1－2],對于快速、節(jié)律極不規(guī)整的房顫干預(yù)治療的作用有限,本研究結(jié)果進(jìn)一步證實了這一觀點,在心房節(jié)律規(guī)整組,AT/AF負(fù)荷有效改善約78.6%,而節(jié)律不規(guī)整組約47.6%。但是,從房顫發(fā)生機制的角度考慮,積極干預(yù)治療節(jié)律規(guī)整的房性心動過速(簡稱房速)對于降低房顫的發(fā)生發(fā)展很有必要,其次節(jié)律不規(guī)整的房顫通過ATP干預(yù)可變?yōu)楣?jié)律規(guī)整的房速,進(jìn)而終止房顫的發(fā)生[2－3],同時亦不能除外不恰當(dāng)?shù)腁TP干預(yù)方案使原本規(guī)整的心房頻率反而雜亂無章的可能性。ASSERT研究[4]對2 343例植入雙腔起搏器的患者進(jìn)行2.5年的隨訪,觀察心電圖記錄到房顫(＞6 min)事件的發(fā)生率,結(jié)果表明,超速起搏不能減少房顫的發(fā)生,患者對高頻起搏的耐受性差,并且高頻超速起搏加速脈沖發(fā)生器電池耗竭。

本研究納入了49例患者,r ATP干預(yù)前后對比AT/AF負(fù)荷,較基線值下降符合相關(guān)研究r ATP治療可顯著降低AT/AF負(fù)荷。起搏器的功能日趨完備,可自動監(jiān)測、診治AT/AF,95%的治療方案得到了心臟病學(xué)專家的認(rèn)可[5]。一項關(guān)于ATP識別、預(yù)防、終止快速性房性心律失常的研究[6]顯示ATP可以超速抑制、終止約50%房速或心房撲動。評價抗房顫特殊起搏功能安全性及有效性的SAFARI研究[7]表明對于房顫伴心動過緩的患者,預(yù)防性起搏較常規(guī)起搏可安全有效降低房顫負(fù)荷。MINERVA隨機試驗旨在探討心房優(yōu)先起搏(atrial preference pacing,APP)與ATP聯(lián)合應(yīng)用的DDDRP和鼓勵自身心室起搏的MVP(managed ventricular pacing)起搏模式對房顫的治療作用[8],結(jié)果示：與標(biāo)準(zhǔn)雙腔起搏治療相比,DDDRP＋MVP有效降低死亡、心血管住院率和永久性房顫風(fēng)險；有效阻止房速發(fā)展為永久性房顫,r ATP療效是持續(xù)性或永久性房顫發(fā)生風(fēng)險的獨立預(yù)測因子。

Crossley等[9]通過大型數(shù)據(jù)庫驗證了真實世界中r ATP對AT/AF事件的干預(yù)效果,該研究中通過數(shù)據(jù)庫篩選出43 440例合格病例,其中4 203例打開r ATP作為試驗組,并依據(jù)臨床資料基線匹配出4 016例作為對照組,結(jié)果顯示與對照組相比,試驗組經(jīng)歷持續(xù)≥1天(HR 0.81),≥7天(HR 0.64)和≥30天(HR 0.56)的AT/AF事件風(fēng)險顯著降低(P均＜0.0001)。在亞組分析中,r ATP與AT/AF事件風(fēng)險降低密切相關(guān),無關(guān)年齡、性別、植入器械及AT/AF基線值。A3DR01起搏器對心房高頻事件的檢出及干預(yù)研究[10]表明,r ATP治療可有效降低房顫負(fù)荷。

本研究發(fā)現(xiàn)r ATP干預(yù)后房顫負(fù)荷改善的32例患者中,SSS組23例,AVB組9例,理論上因為SSS和AVB植入起搏器的患者,對心室起搏百分比的需求不同[11],竇房結(jié)通過超速驅(qū)動及搶先占領(lǐng)機制成為心臟的主導(dǎo)節(jié)律,SSS患者由于竇房結(jié)或結(jié)周組織病變,心臟節(jié)律多由室上性或交界區(qū)的潛在起搏點控制,節(jié)律性較為穩(wěn)定,房室傳導(dǎo)系統(tǒng)正常,激動可下傳至心室,對心室起搏的依賴性低,AVB患者由于竇性節(jié)律不能下傳激動心室,心室肌具有自律性多成為主導(dǎo)節(jié)律,但其節(jié)律極不穩(wěn)定,很容易出現(xiàn)心室停搏誘發(fā)阿斯綜合征等惡性事件,對心室起搏高度依賴。r ATP治療在這兩類患者人群中的干預(yù)AT/AF效果應(yīng)該存在一定差異,預(yù)期r ATP對SSS患者干預(yù)效果更為有效,但本研究中組間未見差異,可能是因為本研究中AVB組納入患者例數(shù)不足、阻滯程度較輕不完全依賴心室起搏、心室起搏比例較低與SSS組患者無明顯差異等。

鑒于本研究中SSS組與AVB組之間r ATP干預(yù)效果未見明顯差異,又將數(shù)據(jù)依據(jù)AT/AF負(fù)荷改善與否分為兩組,對比分析影響r ATP干預(yù)效果的相關(guān)因素,結(jié)果顯示與AT/AF事件發(fā)生時心房節(jié)律的規(guī)整性、糖尿病、冠心病相關(guān),而與左房內(nèi)徑大小、是否口服抗心律失常藥物無關(guān)。這一點不符合已經(jīng)被證實的理論即左房內(nèi)徑大小與房顫的發(fā)生密切相關(guān)、且為房顫射頻消融術(shù)后判斷其是否復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因子,抗心律失常藥物如普羅帕酮、胺碘酮對房性心律失常具有一定的治療作用[12－13],本研究中部分患者于術(shù)后1個月內(nèi)口服胺碘酮或普羅帕酮,預(yù)期可改善AT/AF,但研究結(jié)果示口服抗心律失常與AT/AF負(fù)荷改善與否無關(guān),考慮與樣本容量不足相關(guān),其次可能存在相關(guān)混雜因素的影響。房性心律失常事件的節(jié)律越規(guī)整,r ATP的干預(yù)效果越好,節(jié)律規(guī)整的房性心律失常事件多為折返機制誘發(fā),超速起搏脈沖容易落入折返環(huán)內(nèi)而有效干預(yù)終止,房顫發(fā)生時心房頻率快且雜亂無章,r ATP無法終止,但從房顫發(fā)生機制的角度考慮,房性早搏、房速、心房撲動等均可引起聯(lián)律間期改變促進(jìn)房顫的發(fā)生,因此積極終止上述房性心律失常事件,可阻止房顫的發(fā)生,進(jìn)而降低房顫負(fù)荷。在r ATP干預(yù)方案標(biāo)準(zhǔn)化的前提下,部分患者AT/AF負(fù)荷未見改善,考慮心律失常事件密切相關(guān)。

本研究為單中心、前瞻性、自身前后對照研究,樣本容量不足局限了結(jié)果的解釋。其次,本研究隨訪時間為4個月,隨訪周期比較短,遠(yuǎn)期改善及可能存在的心動過速性心肌病等并發(fā)癥未能顯現(xiàn)。

因此,對植入起搏器并存在房顫病史的患者,其治療方案應(yīng)綜合考慮上述因素,依據(jù)程控腔內(nèi)圖記錄的AT/AF事件發(fā)生時節(jié)律規(guī)整性,予以恰當(dāng)?shù)膔 ATP干預(yù)方案,如果節(jié)律不規(guī)整雜亂無章,可優(yōu)先考慮藥物、射頻消融等其他方式,使患者獲益最大化。