陳建華 陳泉河 張飛龍 陳學(xué)海 許哲 江瓊 孫旭東 李金國(guó) 陳良龍 王偉偉

環(huán)肺靜脈前庭線性消融實(shí)現(xiàn)肺靜脈電學(xué)隔離(PVI)是經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)的基礎(chǔ)術(shù)式。肺靜脈-左房(PV-LA)電傳導(dǎo)恢復(fù)是房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因[1]。以往的研究顯示,首次PVI后通過(guò)延長(zhǎng)觀察時(shí)間、靜脈注射三磷酸腺苷(ATP)、或者在消融線上起搏,可以發(fā)現(xiàn)潛在PV-LA電傳導(dǎo)恢復(fù)的位置,然后進(jìn)行補(bǔ)充消融至PVI的術(shù)式,均有助于減少術(shù)后遠(yuǎn)期的房顫復(fù)發(fā)[1－3]。然而,起搏奪獲＋靜脈注射三磷酸腺鞋苷(ATP)＋補(bǔ)充消融的強(qiáng)化PVI的術(shù)式能否進(jìn)一步提高房顫術(shù)后遠(yuǎn)期的成功率,目前沒(méi)有直接的證據(jù)。本研究在首次PVI后,采用起搏奪獲＋靜脈注射ATP＋補(bǔ)充消融的強(qiáng)化PVI術(shù)式,明確采用該術(shù)式是否能減少PVI術(shù)后遠(yuǎn)期房顫的復(fù)發(fā)率、提高手術(shù)成功率,并評(píng)價(jià)手術(shù)的安全性以及術(shù)后左房結(jié)構(gòu)及功能的變化,為臨床改進(jìn)PVI手術(shù)方法、提高房顫經(jīng)導(dǎo)管射頻消融的遠(yuǎn)期成功率提供一個(gè)可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 回顧分析2017年3月1日至2018年12月31日間在福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科診斷陣發(fā)性房顫行經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療的308例病人。其中符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)者282例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲,且≤80歲；②診斷為陣發(fā)性房顫,經(jīng)至少一種抗心律失常藥物治療無(wú)效,行經(jīng)導(dǎo)管射頻消融手術(shù)治療；③術(shù)前紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18歲,或≥80歲；②術(shù)前NYHA心功能分級(jí)為Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)；③診斷為持續(xù)性房顫或長(zhǎng)程持續(xù)性房顫；④合并瓣膜性心臟病、肥厚型心肌病、原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病、二尖瓣和/或主動(dòng)脈瓣行生物瓣或機(jī)械瓣置換術(shù)后；⑤因手術(shù)禁忌證未進(jìn)行射頻消融治療的；⑥術(shù)中出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥,未能達(dá)到預(yù)定手術(shù)目標(biāo)；⑦達(dá)到預(yù)定手術(shù)目標(biāo)后房顫不能終止的；⑧術(shù)后不能按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行隨訪的。

本研究經(jīng)福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)(批準(zhǔn)號(hào)2020KY060),所有患者均知情同意,于術(shù)前簽署知情同意書,并同意接受研究方案進(jìn)行隨訪檢查。

1.2 射頻消融手術(shù)方法 采用局部麻醉,經(jīng)左側(cè)股靜脈放置可調(diào)彎十極電極冠狀竇導(dǎo)管(Triguy,深圳惠泰)；經(jīng)右股靜脈兩次穿刺房間隔,送入兩根8F Preface鞘管(Biosense Webster)進(jìn)入左房,經(jīng)Preface鞘管分別送入十極環(huán)狀電極導(dǎo)管(Triguy,深圳惠泰)和3.5 mm壓力感應(yīng)生理鹽水灌注消融導(dǎo)管

(THERMOCOOL SMARTTOUCH,Biosense Webster)至左房。在電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)(CARTO 3,Biosense Webster)指導(dǎo)下,使用消融導(dǎo)管構(gòu)建左房三維結(jié)構(gòu)圖。將環(huán)狀電極導(dǎo)管送入各個(gè)肺靜脈內(nèi)標(biāo)測(cè)肺靜脈電位。結(jié)合左房三維結(jié)構(gòu)圖、非選擇性肺靜脈造影所顯示的各肺靜脈開(kāi)口位置以及肺靜脈口部的電位特征在左房三維結(jié)構(gòu)圖上標(biāo)記肺靜脈開(kāi)口的位置。射頻消融功率30～40 W、溫度43℃,消融時(shí)生理鹽水灌注量17～25 ml/min。在肺靜脈口外5～10 mm處繞同側(cè)肺靜脈行線性消融,消融終點(diǎn)為PVI。

1.3 研究分組 所有病人,消融首次達(dá)到PVI后是竇性心律的,進(jìn)入隨機(jī)分組；達(dá)到PVI后是房顫的,予150 J體表直流同步電復(fù)律。電復(fù)律后能維持竇性心律的,進(jìn)入隨機(jī)分組；電復(fù)律后不能維持竇性心律,需行其它消融術(shù)式,如左房頂部、二尖瓣環(huán)和三尖瓣環(huán)峽部線性消融、冠狀靜脈竇消融的病人,不進(jìn)入隨機(jī)分組。進(jìn)入隨機(jī)分組的病人隨機(jī)分為兩組：①A組：首次PVI后觀察30 min,PV-LA電傳導(dǎo)未恢復(fù)的結(jié)束手術(shù)；PV-LA電傳導(dǎo)恢復(fù)的補(bǔ)充消融至再次PVI,結(jié)束手術(shù)。②B組：首次PVI后觀察30 min,在消融線上起搏(電壓5 V,脈寬2 ms)能奪獲心房(PV-LA電傳導(dǎo)恢復(fù))的補(bǔ)充消融直至起搏不能奪獲心房(PVI)；靜脈注射ATP 20～40 mg,PVLA電傳導(dǎo)未恢復(fù)的結(jié)束手術(shù)；PV-LA電傳導(dǎo)恢復(fù)的補(bǔ)充消融至再次PVI,結(jié)束手術(shù)。見(jiàn)圖1。

圖1 研究分組流程圖

1.4 術(shù)后隨訪 所有病人術(shù)后第一周以及以后每個(gè)月定期門診隨訪,隨訪時(shí)常規(guī)查體表心電圖,病人有不適癥狀的檢查24 h動(dòng)態(tài)心電圖。在整個(gè)隨訪期內(nèi),病人有任何不適癥狀,也可通過(guò)電話、信息、微信等方式聯(lián)系醫(yī)生進(jìn)行隨訪,及時(shí)檢查心電圖和/或24～72 h動(dòng)態(tài)心電圖。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)是術(shù)后頭3～12個(gè)月期間無(wú)持續(xù)時(shí)間＞30 s的房顫、心房撲動(dòng)(簡(jiǎn)稱房撲)或房性心動(dòng)過(guò)速(簡(jiǎn)稱房速)。所有患者術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月時(shí)均做經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查。

1.5 術(shù)后藥物治療 術(shù)后常規(guī)抗凝治療3個(gè)月,3個(gè)月后根據(jù)患者CHA2DS2-VASc評(píng)分、是否復(fù)發(fā)房顫、隨訪醫(yī)師以及患者的治療意愿共同決定是否繼續(xù)抗凝治療。術(shù)后常規(guī)使用抗心律失常藥物(普羅帕酮或胺碘酮)3個(gè)月,3個(gè)月后根據(jù)患者是否有快速性房性心律失?？赏Ｓ没蚶^續(xù)使用抗心律失常藥物。如果需要,隨訪醫(yī)師可根據(jù)患者的情況自由選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACE-I)或血管緊張素受體阻滯劑(ARB)、β受體阻滯、他汀類藥物治療。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)分析均按處理意向性分析的原則。測(cè)量的計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示,組間差異比較采用皮爾遜卡方檢驗(yàn)或費(fèi)希爾精確檢驗(yàn)；計(jì)量資料以非參數(shù)檢驗(yàn)(柯?tīng)柲缏宸?斯米諾夫檢驗(yàn)),符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示,組間差異比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(25%分位數(shù)～75%分位數(shù))表示,組間差異比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；術(shù)后無(wú)房顫生存時(shí)間的差異采用Kaplan-Meier生存分析,Log Rank(Mantel-Cox)檢驗(yàn)；所有分析均用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理,P＜0.05(雙側(cè))為差異有顯著性。

2 結(jié)果

經(jīng)柯?tīng)柲缏宸?斯米諾夫(Kolmogorov-S minov)檢驗(yàn),計(jì)量資料中除體重指數(shù)(BMI)、術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月超聲心動(dòng)圖左房大小符合正態(tài)分布外,其余的均不符合正態(tài)分布。

2.1 兩組病人的基線資料比較 符合納入標(biāo)準(zhǔn)按隨機(jī)分組完成手術(shù)并進(jìn)入隨訪的病人有271例,術(shù)后12個(gè)月的隨訪過(guò)程中失訪或退出5例(A組3例,B組2例,兩組間沒(méi)有差異,P＝0.674。),最終有266例完成隨訪。A組128例,其中男性72例(56.3%),年齡62(54～67)歲。B組138例,其中男性81例(58.7%),年齡61(51～66)歲。B組病人腦鈉肽(BNP)更高(P＝0.013),兩組病人其余基線資料的差別無(wú)顯著性,見(jiàn)表1～3。

表1 患者基線資料

2.2 兩組手術(shù)情況的比較 與A組相比,B組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)、X線曝光劑量更大(P＜0.01)；兩組X線曝光時(shí)間沒(méi)有差別(P＞0.05),見(jiàn)表2。兩組各有1例病人出現(xiàn)急性心臟壓塞,經(jīng)心包穿刺置管引流等治療后出血停止,繼續(xù)完成PVI手術(shù),不納入本研究；A組有3例、B組有5例出現(xiàn)腹股溝區(qū)血管穿刺部位不同程度的瘀斑,經(jīng)局部B超檢查排除假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等,經(jīng)局部加壓包扎后瘀斑逐漸消失。兩組間手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率沒(méi)有差別(P＝0.751)。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間等的比較

A組病人,在首次PVI后觀察30 min,在54/128(42.2%)例 中,發(fā) 現(xiàn) 有157/525(29.9%)PVs-LA之間恢復(fù)電傳導(dǎo),補(bǔ)充消融至再次PVI。

B組病人,在首次PVI后觀察30 min,在61/138(44.2%)例[觀察(＋)]中,發(fā)現(xiàn)有195/562(34.7%)PVs-LA之間恢復(fù)電傳導(dǎo),補(bǔ)充消融至再次PVI。隨后在消融線上起搏,在60/138(43.4%)例[起搏(＋)]中,發(fā)現(xiàn)有172/562(30.6%)PVs-LA之間恢復(fù)電傳導(dǎo)。在這60例中,有15/60(25.0%)例的24/195(12.3%)PVs是觀察(＋)的病人,有45/77(58.4%)例病人的148/367(40.3%)PVs是觀察30 min后PV-LA之間電傳導(dǎo)未恢復(fù)的病人[起搏(＋)],補(bǔ)充消融至再次PVI。最后,靜脈注射ATP,在51/138(37.0%)例病人]ATP(＋)]中,發(fā)現(xiàn)有72/562(12.8%)PVs-LA之間恢復(fù)電傳導(dǎo)。在完成上述三個(gè)步驟后,共有120/138(87.0%)例病人的365/562(64.9%)PVs-LA之間電傳導(dǎo)恢復(fù),補(bǔ)充消融至再次PVI,見(jiàn)圖2。

圖2 B組病人分組及隨訪結(jié)果

2.3 兩組超聲心動(dòng)圖參數(shù)的比較 與組A比較,B組除術(shù)前左房?jī)?nèi)徑增大外,其余指標(biāo)術(shù)前、術(shù)后相比較,均無(wú)顯著差異,詳見(jiàn)表3。與術(shù)前比較,除組A病人術(shù)后肺動(dòng)脈壓、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)無(wú)明顯改善外,兩組術(shù)后其他指標(biāo)均顯著改善,見(jiàn)表3。

表3 兩組病人術(shù)前、術(shù)后(12個(gè)月)超聲心動(dòng)圖各指標(biāo)的比較

2.4 兩組病人術(shù)后房顫發(fā)生率比較 至術(shù)后12個(gè)月隨訪結(jié)束時(shí),A組有25例(19.5%)、B組有15例(10.9%)病人復(fù)發(fā)房顫,兩組間的差別有顯著性(P＝0.048)。在復(fù)發(fā)的病人中,A組有8例(32.0%)、B組有6例(40.0%)病人做了二次射頻消融手術(shù)治療。

3 討論

本研究首次證實(shí),射頻消融治療陣發(fā)性房顫,在首次PVI后,采用起搏奪獲＋靜脈注射ATP＋補(bǔ)充消融的強(qiáng)化PVI術(shù)式,可以減少PVI術(shù)后遠(yuǎn)期房顫的復(fù)發(fā)率、提高手術(shù)成功率。它不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),還可以改善術(shù)后12個(gè)月時(shí)左房和左室的結(jié)構(gòu)及功能。

通過(guò)導(dǎo)管射頻消融實(shí)現(xiàn)PVI是治療房顫的有效方法。盡管即刻PVI的成功率很高,但是,據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,術(shù)后12個(gè)月時(shí)的成功率,陣發(fā)性房顫60%～80%,持續(xù)性房顫50%～60%。PV-LA電傳導(dǎo)恢復(fù)是房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因。確保術(shù)中實(shí)現(xiàn)PVI的持久性是減少術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的關(guān)鍵[4]。

在導(dǎo)管消融的過(guò)程中,由于消融導(dǎo)管貼靠的穩(wěn)定性、病人因疼痛產(chǎn)生呼吸頻率和深度的變化等,導(dǎo)致某些位點(diǎn)反復(fù)多次消融等原因,有些位點(diǎn)可能僅造成局部心房肌組織可逆性或非透壁性的損傷。在達(dá)到PVI后,如果延長(zhǎng)觀察的時(shí)間,就可以觀察到PV-LA之間電傳導(dǎo)的恢復(fù)。Cheema等[5]研究發(fā)現(xiàn),在PVI后觀察60 min,有＞30%的PV-LA之間電傳導(dǎo)的恢復(fù),再次消融達(dá)到PVI后,手術(shù)成功率要顯著高于首次PVI后不設(shè)觀察時(shí)間的病人。盡管PVI后延長(zhǎng)觀察時(shí)間可以發(fā)現(xiàn)更多PV-LA之間電傳導(dǎo)的恢復(fù),但設(shè)定多長(zhǎng)觀察時(shí)間為宜,迄今沒(méi)有定論,且術(shù)后設(shè)定過(guò)長(zhǎng)觀察時(shí)間顯然是不現(xiàn)實(shí)的。

除了延長(zhǎng)觀察時(shí)間外,靜脈注射腺苷也可以發(fā)現(xiàn)可逆性損傷的位置,對(duì)這些位置進(jìn)行再消融,可以減少術(shù)后房顫的復(fù)發(fā)[6]。ADVICE研究[7－8]入組了534例進(jìn)行射頻消融治療的陣發(fā)性房顫的病人,PVI后觀察20 min,然后注射腺苷,根據(jù)注射腺苷后是否出現(xiàn)PV-LA之間電傳導(dǎo)的恢復(fù)把病人分為是恢復(fù)＋消融、恢復(fù)＋未消融和未恢復(fù)3組,術(shù)后隨訪12個(gè)月,三組成功率分別為69.4%、42.3%和55.7%。Yamane等[3]入選75例陣發(fā)性房顫的病人,首次PVI后觀察30 min＋注射腺苷,對(duì)所有發(fā)現(xiàn)PV-LA之間恢復(fù)電傳導(dǎo)的位置進(jìn)行消融,如此重復(fù)3次,直到首次PVI術(shù)后90 min。術(shù)后平均隨訪370天,手術(shù)成功率高達(dá)92%。本研究中的對(duì)照組病人,在首次PVI后觀察30 min,在54/131(41.2%)例病人中,發(fā)現(xiàn)有157/525(29.9%)PVs-LA之間恢復(fù)電傳導(dǎo),再進(jìn)行消融,直到再次PVI。術(shù)后12個(gè)月的手術(shù)成功率是80.5%。本組病人首次PVI觀察時(shí)間是30 min,與ADVICE研究一致,但遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于Yamane等的90 min,這可能是本組術(shù)后成功率比后者低的原因。本研究采用的美國(guó)強(qiáng)生公司的壓力感應(yīng)冷鹽水灌注的射頻消融導(dǎo)管,實(shí)時(shí)的壓力監(jiān)測(cè)可以充分保障消融過(guò)程中導(dǎo)管與組織的緊密貼靠,提高了首次消融造成組織持久性損傷比例。這可能是本研究中首次PVI后PV-LA之間電傳導(dǎo)的恢復(fù)比例較低而術(shù)后成功率高于ADVICE研究的原因。

Steven等[2]的研究表明,在首次PVI后,在消融線上起搏(電流10 m A,脈寬2 ms)不能奪獲作為消融終點(diǎn),單次手術(shù)的成功率達(dá)到82.7%。Kogawa等[9]的研究表明,由注射腺苷與起搏奪獲發(fā)現(xiàn)的PV-LA之間隱匿性傳導(dǎo)位置的分布并不一致,提示這兩種方法對(duì)于發(fā)現(xiàn)PV-LA之間隱匿性傳導(dǎo)的恢復(fù)可能具有不同的機(jī)制。本研究中B組的病人,有觀察(＋)＋起搏(＋)的隊(duì)列,也有觀察(-)＋起搏(＋)的隊(duì)列,提示起搏奪獲發(fā)現(xiàn)的PV-LA之間電傳導(dǎo)恢復(fù)的位置與延長(zhǎng)觀察時(shí)間發(fā)現(xiàn)的PV-LA之間電傳導(dǎo)恢復(fù)的位置可能是不一致的；另外,有觀察(＋)＋起搏(＋)＋ATP(＋)的隊(duì)列,也有觀察(＋)＋起搏(-)＋ATP(＋)的隊(duì)列,提示起搏奪獲發(fā)現(xiàn)的PV-LA之間電傳導(dǎo)恢復(fù)的位置與靜脈注射ATP發(fā)現(xiàn)的PV-LA之間電傳導(dǎo)恢復(fù)的位置可能是不一致的；同時(shí)也說(shuō)明,延長(zhǎng)觀察時(shí)間、起搏奪獲或靜脈注射ATP發(fā)現(xiàn)的PV-LA之間電傳導(dǎo)恢復(fù)的位置可能兩兩不一致的,當(dāng)然,也不排斥相互之間有重疊的情況發(fā)生。B組病人術(shù)后12個(gè)月的手術(shù)成功率是90.1%,顯著高于A組,提示在首次PVI后,以觀察30 min＋起搏奪獲＋注射ATP,對(duì)所有PV-LA之間電傳導(dǎo)恢復(fù)的位置進(jìn)行補(bǔ)充消融,直至再次PVI,可以顯著提高術(shù)后12個(gè)月的成功率,減少術(shù)后房顫的復(fù)發(fā)率。盡管B組的手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng),X線曝光劑量也增加了,但兩組之間術(shù)中X線曝光時(shí)間和圍手術(shù)期的并發(fā)癥沒(méi)有明顯的差別。

兩組病人術(shù)前超聲心動(dòng)圖檢查,B組病人的左房更大,平均肺動(dòng)脈壓、LVEF、左室后壁和室間隔厚度等沒(méi)有差別,術(shù)后12個(gè)月時(shí)復(fù)查超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn),兩組間各指標(biāo)之間的差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外,與術(shù)前相比,A組病人術(shù)后12個(gè)月時(shí)左房縮小,左室后壁及室間隔厚度降低,而平均肺動(dòng)脈壓沒(méi)有降低,左室射血分?jǐn)?shù)沒(méi)有增加。B組的病人除左房縮小,左室后壁及室間隔厚度降低外,平均肺動(dòng)脈壓明顯降低,左室射血分?jǐn)?shù)增加。提示對(duì)于陣發(fā)性房顫的病人,射頻消融治療成功后,可以改善左房的結(jié)構(gòu)和功能,表現(xiàn)為左房縮小、肺動(dòng)脈壓力降低；同時(shí)還可以改善左室的結(jié)構(gòu)和功能,表現(xiàn)為左室后壁及室間隔厚度降低,左室射血分?jǐn)?shù)提高。這可能的原因是,與房顫時(shí)相比,竇性心律時(shí)左房收縮功能恢復(fù),心房、心室之間順序收縮以及左右心室之間的同步收縮,但其更明確的機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。

本研究的局限性：采用定期隨訪＋癥狀隨訪的方式,不可避免地會(huì)遺漏無(wú)癥狀性房顫的檢出。盡管采用了強(qiáng)化PVI的術(shù)式,但術(shù)后復(fù)發(fā)的病人中,相當(dāng)一部分病人還存在PV-LA電傳導(dǎo)的恢復(fù)。如何進(jìn)一步提高單次手術(shù)的成功率,還有待進(jìn)一步研究。術(shù)后復(fù)發(fā)房顫進(jìn)行再次消融的病人數(shù)太少,也沒(méi)有精確地比較PV-LA之間電傳導(dǎo)恢復(fù)的位置。還需要進(jìn)一步回答的問(wèn)題：觀察30 min、注射腺苷和起搏奪獲都可以發(fā)現(xiàn)PV-LA之間電傳導(dǎo)恢復(fù)的位置,以什么樣的順序進(jìn)行組合是最優(yōu)的方式,也值得進(jìn)一步探討。