柯萬海 戴研 陳柯萍 陳若菡 林錦璇 孫奇 張澍

隨著埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)植入適應(yīng)證的擴(kuò)大,越來越多的老年患者植入ICD[1],而老年患者罹患進(jìn)展性疾病的風(fēng)險(xiǎn)更大,可能死于非心臟性猝死[2],在這種情況下反復(fù)除顫可能會(huì)給這部分植入ICD的患者帶來嚴(yán)重的痛苦,就會(huì)出現(xiàn)這樣的問題：是否應(yīng)該關(guān)閉ICD的電除顫功能。美國(guó)心律學(xué)會(huì)和歐洲心律學(xué)會(huì)相繼于2010年出臺(tái)相關(guān)專家共識(shí)[3－4],建議臨床醫(yī)生在設(shè)備植入ICD前應(yīng)討論關(guān)于停用ICD電除顫的問題,然而,患者教育要想奏效,就應(yīng)該對(duì)患者的人口學(xué)和臨床特征有深入的了解。不幸的是,一方面臨床醫(yī)生不愿與患者討論ICD的臨終管理；另一方面,患者也拒絕接受關(guān)于停用ICD的信息[5－6]。臨床醫(yī)生了解和評(píng)估患者在生命結(jié)束時(shí)對(duì)ICD功能的了解程度至關(guān)重要。筆者報(bào)告通過問卷調(diào)查方法研究目前國(guó)內(nèi)ICD患者對(duì)終末期管理的知識(shí)及需求。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為問卷調(diào)查研究。研究調(diào)查2014年3月12日至2018年12月25日在國(guó)家心血管中心心律失常二病區(qū)植入ICD的250例患者,并電話詢問他們是否愿意參加一個(gè)“討論患者對(duì)ICD的認(rèn)知程度和態(tài)度需求的項(xiàng)目”。所有獲得的數(shù)據(jù)僅用于研究目的。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①參與者都說普通話,為中國(guó)常住居民。②把“ICD植入＞1年”作為臨界點(diǎn),因?yàn)榛颊咝睦砩线m應(yīng)這些設(shè)備需要的時(shí)間已經(jīng)被證實(shí)為1年[7]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除認(rèn)知功能、聽力、語言溝通障礙,體力無法完成調(diào)查、已經(jīng)進(jìn)行心臟移植術(shù)、或有心臟再同步治療(CRT)的患者。

1.2 問卷設(shè)計(jì) 設(shè)計(jì)問卷包括4個(gè)關(guān)于臨床特征的問題,7個(gè)關(guān)于患者終末期的ICD管理知識(shí)水平的問題,3個(gè)關(guān)于終末期的ICD管理知識(shí)需求的問題(見附錄1)。大部分問題(如問題3～13)是定性的,回答“是”、“不是”或者“不知道”。對(duì)疼痛的評(píng)分(如問題2),則采用數(shù)字評(píng)價(jià)量表(numerical rating scale,NRS)是將疼痛程度用0到10,這11個(gè)數(shù)字表示。0表示無痛,10表示最痛。被測(cè)者根據(jù)個(gè)人疼痛感受在其中一個(gè)數(shù)字做出選擇。疼痛等級(jí)劃分方面,0：無痛；1～3：輕度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛。對(duì)于定量問題(如問題4),使用5分制的李克特量表(Likert scale)來評(píng)價(jià),“非常差”、“很差”、“一般”、“很好”、“非常好”分別被賦值為1、2、3、4、5分。

1.3 數(shù)據(jù)采集 將患者的臨床資料與電子病歷進(jìn)行比較,以確保獲得的數(shù)據(jù)與病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)之間的相關(guān)性及準(zhǔn)確性。人口學(xué)數(shù)據(jù)包括年齡、性別、是否獨(dú)自居住等。臨床數(shù)據(jù)包括ICD的指征(即一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防)、ICD類型以及完成調(diào)查問卷時(shí)候的心功能情況(NYHA)等。臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為接受過電除顫會(huì)影響ICD患者對(duì)未來的決定,是否接受電除顫以患者主觀感覺的“放電”為主,結(jié)合患者ICD程控隨訪電除顫記錄進(jìn)一步證實(shí)。其他方面數(shù)據(jù)來自于問卷資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 本部分統(tǒng)計(jì)分析采用IBM SPSS Statistics 22.0版軟件。分類資料以絕對(duì)值和相對(duì)頻率(百分比)表示,而連續(xù)資料以平均值和標(biāo)準(zhǔn)差(SD)表示。納入模型分析的變量包括上述人口學(xué)數(shù)據(jù)和臨床數(shù)據(jù)。為了研究問題5和12的答案與臨床變量和其他問題的答案之間的關(guān)系時(shí),我們將“不,我的醫(yī)生已經(jīng)告訴我很多了”和“不,我根本不想討論這個(gè)問題”兩個(gè)選項(xiàng)合并后做為一個(gè)變量,再使用單變量Logistic回歸分析,然后選擇不同的變量進(jìn)行逐步多元Logistic回歸。通過判斷結(jié)果顯著(P＜0.05)或接近有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.1),從而確定該變量是否相關(guān)。

這項(xiàng)研究得到了倫理審查的批準(zhǔn),患者簽署知情同意書。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 250例患者進(jìn)行隨訪,死亡14例,失訪73例,拒絕隨訪23例,13例符合排除標(biāo)準(zhǔn),發(fā)放問卷150份,最后127(問卷應(yīng)答率84.7%)位患者符合入選標(biāo)準(zhǔn)并入選隨訪,平均年齡(53.5±13.4)歲,老年患者(≥65歲)有6例(20.5%),男性95例(74.8%),8例(6.3%)獨(dú)居。從2014年到2018年,新植入ICD(除外更換ICD)共114例(89.8%),以二級(jí)預(yù)防和雙腔ICD為主,大部分患者并未接受電除顫,或電除顫次數(shù)較少。即使是接受了電除顫,大部分(17例,54.8%)電除顫帶來也是輕度以下的疼痛?；颊咧踩隝CD時(shí)平均心功能分級(jí)(NYHA)為(1.66±0.73)級(jí)。大部分患者(107例,84.3%)都認(rèn)為植入ICD后更有安全感,72例(56.7%)患者自我感覺生活質(zhì)量良好。具體臨床基線特征見表1。

表1 ICD植入患者的臨床基線特征

2.2 患者對(duì)停止ICD電除顫的認(rèn)知水平研究 當(dāng)問及如果植入ICD的患者患上了一種嚴(yán)重的疾病,在疾病的晚期階段,例如不可治愈惡性腫瘤,是否選擇停掉ICD的電除顫功能時(shí),只有21例(16.5%)選擇停用ICD的電除顫功能,明確拒絕關(guān)閉ICD電除顫功能的有35例(27.6%),71例(55.9%)不知道要在疾病終末期關(guān)閉ICD的電除顫功能。絕大部分(112例,88.2%)患者并沒有和他人討論過關(guān)于停止ICD電除顫功能的話題。13例(10.2%)患者認(rèn)為停用ICD電除顫功能后心臟會(huì)停止跳動(dòng),56例(44.1%)患者并不知道停用ICD電除顫的后果。9例(7.1%)患者認(rèn)為停用ICD電除顫功能等同于“安樂死”或者“醫(yī)助自殺”,而回答“不知道”的有67例(52.8%)。在本研究中,只有19例(15.0%)認(rèn)為停用ICD可以通過非手術(shù)操作完成,具體操作知道應(yīng)用程控停用ICD的有15例(11.8%),知道應(yīng)用磁鐵停用ICD電除顫的只有4例(3.1%)。

影響患者是否決定停用ICD的因素,主要取決于患者對(duì)ICD停用后心臟是否停止跳動(dòng)的認(rèn)知水平(P＜0.05)、電除顫史(P＜0.1)、心功能等級(jí)(P＜0.05)以及既往是否討論停用ICD相關(guān)話題(P＜0.05)。見表2。

表2 決定患者停用ICD的相關(guān)因素分析

2.3 患者對(duì)ICD停用電除顫功能的知識(shí)需求水平

當(dāng)問及患者是否愿意進(jìn)一步跟醫(yī)生討論關(guān)于停用ICD相關(guān)的知識(shí)時(shí),大部分(81例,63.3%)覺得很有必要進(jìn)一步討論,42例(33.1%)患者根本不希望討論這個(gè)問題,而認(rèn)為醫(yī)生已經(jīng)交待足夠多的知識(shí)只有4例(3.1%)。對(duì)這81位患者進(jìn)一步研究,還發(fā)現(xiàn)大部分患者(58例,71.6%)會(huì)愿意跟家人討論決定是否停用ICD的電除顫功能。而在選擇停用ICD的時(shí)機(jī)方面,81例患者中的大部分患者(35例,43.2%)會(huì)選擇在自己覺得有必要的時(shí)候再討論這個(gè)問題,不希望討論停用ICD時(shí)機(jī)的患者有16例(19.8%),接受電除顫前討論的有2例(2.5%),由于心臟問題反復(fù)住院時(shí)再討論的有14例(17.3%),當(dāng)?shù)弥獝盒阅[瘤等終末期疾病再討論的占3例(3.7%),選擇在終末期最后的日子里討論的有5例(6.2%),而認(rèn)為在植入ICD前有必要討論該問題的僅有5例(6.3%)。

患者對(duì)停止ICD電除顫功能的知識(shí)需求的主要影響因素為接受過電除顫(P＜0.05)、文化水平(P＜0.05)以及年齡(P＜0.05)。見表3。

表3 停止ICD電除顫功能的知識(shí)需求的影響因素分析

3 討論

20多年來,ICD一直是治療快速室性心律失常和預(yù)防心臟猝死的一線策略[8－9]。本研究從2014年到2018年,隨著時(shí)間推移,ICD植入患者逐年增多。如今,ICD的一類適應(yīng)證從二級(jí)預(yù)防擴(kuò)展到一級(jí)預(yù)防[10－11],同時(shí)植入適應(yīng)證也在增加。本研究中的應(yīng)用一級(jí)預(yù)防的比例僅為16.4%。

在患者正常應(yīng)用ICD過程中,患者生活質(zhì)量是良好的。在本研究5年的隨訪中,大部分患者否認(rèn)植入ICD以來電除顫史,只有31例(24.2%)接受電除顫。即使是接受了電除顫,大部分(17例,54.8%)電除顫帶來的也是輕度以下的疼痛,癥狀輕微。本研究中84.3%的患者都認(rèn)為植入ICD后更有安全感,56.7%患者自我感覺生活質(zhì)量良好。與此形成鮮明對(duì)比的是,瑞典一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),31%的ICD患者在生命的最后24 h內(nèi)經(jīng)歷了“放電”[12]。值得注意的是,即使患者接受了不復(fù)蘇(DNR)協(xié)議,半數(shù)以上的患者在死亡前最后1 h ICD仍處于活動(dòng)狀態(tài)。55%的患者接受至少3次“放電”,32%接受超過10次“放電”[12]。由此可知,終末期疾病的患者將在臨終最后的日子里接受比日常更多的電除顫,而在臨終前接受這些電除顫臨床意義有限。對(duì)終末期患者反復(fù)“放電”必然增加患者的痛苦,降低生活質(zhì)量,臨床收益較小。

患者的選擇偏好對(duì)疾病終末期時(shí)ICD管理決策至關(guān)重要[12],但是遺憾的是,目前國(guó)內(nèi)患者對(duì)這部分管理知識(shí)了解匱乏。本研究中,16.5%患者選擇在生命終末期選擇停用ICD的電除顫功能,但大部分患者(83.5%)其實(shí)對(duì)停用ICD的電除顫功能并不了解。一方面,這種不了解不僅體現(xiàn)在患者不理解ICD的功能,不知道停用ICD產(chǎn)生的后果,48.8%認(rèn)為停用電除顫功能后心臟會(huì)停止跳動(dòng),59.8%患者其實(shí)不清楚停用ICD電除顫功能與“安樂死”或者“醫(yī)助自殺”的區(qū)別。另一方面,這種不理解也體現(xiàn)在對(duì)停用ICD的策略也了解不足,在本研究中,只有19例(15.0%)知曉可以通過非手術(shù)程序停用ICD電除顫功能,具體操作知道應(yīng)用程控或者磁鐵的患者就更少了。相比國(guó)外報(bào)道,Herman等[5]研究中,50位(45.9%)患者從沒有考慮停止ICD的電除顫功能。瑞典Str?merg等[13]研究中,2 550例(85%)知道停用電除顫功能后心臟不會(huì)停止跳動(dòng),2 198(73%)患者不覺得停用ICD電除顫功能為“安樂死”,2 261(75%)患者認(rèn)為停用ICD可以通過非手術(shù)操作完成,1 956(65%)知道應(yīng)用編程停用ICD,1 271(43%)患者知道應(yīng)用磁鐵停用ICD電除顫。與國(guó)外Herman等[5]、Str?merg等[13]的相關(guān)研究相比,本研究患者知識(shí)更顯著匱乏。

是什么原因造成患者對(duì)這部分認(rèn)識(shí)的缺失呢?本研究中發(fā)現(xiàn),在5年隨訪中,絕大部分(88.2%)患者并沒有和他人討論過關(guān)于停止ICD電除顫功能的話題。這說明大部分患者其實(shí)沒有得到關(guān)于ICD終末期管理知識(shí)充分的教育。但是從醫(yī)學(xué)倫理角度出發(fā),以患者利益為中心就必須首先遵循“醫(yī)患共享決策”的原則,只有充分患者教育,尊重患者的知情權(quán),才有可能做出最符合患者利益的臨床決策[1]。Str?mberg等[13]的研究表明,提高患者的知識(shí)水平可以促使患者作出停用ICD的決定。Dodson等[14]的研究進(jìn)一步指出,如果給予患者足夠的權(quán)衡利弊的信息,至少五分之一的患者會(huì)做出終末期停用ICD的決定。本研究發(fā)現(xiàn),患者電除顫史、心功能等級(jí)以及患者對(duì)ICD停用后心臟是否停止跳動(dòng)的認(rèn)知水平、既往是否討論停用ICD相關(guān)話題是影響患者認(rèn)知水平的因素。分析后發(fā)現(xiàn),其實(shí)患者對(duì)停用ICD電除顫的擔(dān)憂主要在于不清楚ICD的功能,認(rèn)為ICD是維持心臟跳動(dòng)必須的。心功能越差的患者越依賴于ICD帶來的安全感,也就更不愿意選擇停用ICD。已經(jīng)接受過電除顫的患者可能對(duì)ICD的功能有所了解,所以也對(duì)停用ICD的相關(guān)知識(shí)有所了解。因此,如果能夠在植入ICD前充分討論并給予相關(guān)的患者教育,充分告知ICD的功能及終末期時(shí)ICD的管理策略,就有可能改變患者臨終前的決策,并改善患者的生活質(zhì)量。

雖然普遍缺乏關(guān)于停用ICD的知識(shí),但是否說明患者不需要了解關(guān)于電除顫停用的相關(guān)信息呢?本研究發(fā)現(xiàn),大部分(81例,63.3%)覺得很有必要進(jìn)一步討論停用ICD電除顫相關(guān)的信息,與國(guó)外Herman等[5]的研究相比,44位(40.1%)患者愿意了解更多停用ICD電除顫功能的知識(shí),本研究患者顯然對(duì)這部分信息的需求更大。事實(shí)上,相關(guān)研究表明,大多數(shù)患者希望臨床醫(yī)生與患者及其家屬一起就停用ICD的話題進(jìn)行溝通[15]?；颊邔?duì)停止ICD電除顫功能的知識(shí)需求的主要影響因素為電除顫史、文化水平以及年齡,可能接受電除顫、文化水平高和年輕的患者更迫切了解相關(guān)內(nèi)容。而在選擇停用ICD的時(shí)機(jī)方面,在本研究中,大部分患者(35例,43.8%)會(huì)選擇在自己覺得有必要的時(shí)候再討論這個(gè)問題,或者是選擇在因?yàn)樾呐K問題反復(fù)住院時(shí)(14例,17.5%),甚至還有患者(6.2%)等到終末期最后的日子里再討論相關(guān)問題,而認(rèn)為在植入ICD前有必要討論該問題的僅有5例(6.3%)。專家共識(shí)認(rèn)為停用ICD的問題應(yīng)在植入ICD前與患者及家屬討論[3－4],相關(guān)研究也支持患者在ICD植入前也更樂意討論這一話題[16－17]。所以目前國(guó)內(nèi)病人的討論與決策的時(shí)機(jī)方面也是顯然不符合指南要求的。

總之,對(duì)終末期患者反復(fù)“放電”增加患者的痛苦,降低生活質(zhì)量,臨床收益較小。相比國(guó)外研究報(bào)道,患者對(duì)ICD終末期管理的知識(shí)明顯不足,而且知識(shí)需求明顯高于國(guó)外報(bào)道。如果能夠充分給予患者相關(guān)教育,將有可能改變患者終末期對(duì)ICD電除顫管理的決定并提高患者生活質(zhì)量。