彭偉 鄭航 魏世平 陶維雄

1長江航運總醫(yī)院泌尿外科（武漢430010）；2武漢大學中南醫(yī)院泌尿外科（武漢430071）

經皮腎鏡碎石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是治療上尿路結石最常用和有效的方式之一［1］，臨床上傳統(tǒng)體位仍以俯臥位PCNL 最常用，然而俯臥位術中大量的灌流液被吸收，出現(xiàn)血流動力學改變、電解質以及酸堿平衡紊亂，嚴重者出現(xiàn)灌流液吸收綜合征、肺水腫、膿毒血癥等［2］，對患者血流動力學及心肺功能影響較大，尤其對于高危肥胖、合并慢性心肺疾病或心肺功能代償能力下降的老年患者，可引起呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的嚴重并發(fā)癥，情況嚴重時，危及生命。為了克服上述不利影響，我科創(chuàng)新性提出“一站式”體位，即腰肋懸空半截石位，接近于睡眠體位，進行經皮腎鏡碎石手術，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經我院倫理委員會批準（批文號：L20170004）。回顧性分析了我院2017年6月至2020年6月160 例行PCNL 的腎結石患者，按入院順序，分為腰肋懸空半截石位組（80 例）和俯臥位組（80 例），術前完善檢查，合并泌尿系感染者行抗感染治療，直至尿常規(guī)、尿培養(yǎng)正常。兩組患者年齡、性別、合并癥、腎鑄型結石、腎多發(fā)結石、結石位置、結石大小及結石表面積比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性，其中結石表面積計算方法為：面積=長×寬×π×0.25 cm2（π=3.14），見表1。

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 Comparison of general conditions between the two groups例

1.2 治療方法所有患者均由同一高年資醫(yī)師完成手術。

1.2.1 腰肋懸空半截石位組采用連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉成功后改為仰臥位，患者患側肩部及臀部分別放入3 L 鹽水袋，患側肢體盡量靠近手術床邊緣，使患側腰肋部手術野懸空，身體冠狀面與水平面呈35°～45°夾角；患者雙側下肢髖關節(jié)屈曲外展，兩腿一高一低，呈半截石位固定于腿架上，且患側上肢斜靠于對側支架上。手術部位常規(guī)消毒、鋪巾，先行患側逆行插入輸尿管導管（F5），建立人工腎積水；在超聲引導下，穿刺針進入目標腎盞后，見液體流出，提示穿刺成功，使用筋膜擴張器擴張至20 號，由此構建經皮腎通道。經高壓灌注（0.9%氯化鈉溶液）時，在Wolf 9.8F 輸尿管硬鏡直視下找到結石，使用鈥激光（科醫(yī)人火星系列，100W）、混合動力碎石清石系統(tǒng)（瑞士醫(yī)邁斯電子醫(yī)療系統(tǒng)，EMS-LCM21）徹底粉碎結石并清除體外，術后留置雙J 管及腎造瘺管引流。

1.2.2 俯臥位組采用連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉成功后改為截石位，手術部位常規(guī)消毒、鋪巾，先行患側輸尿管逆行插入輸尿管導管（F5），固定于尿管上，建立患側人工腎積水；改俯臥位，適當墊高腎區(qū)腹部，充分暴露穿刺部位，行經皮腎穿刺，建立經皮腎通道，碎石及術后處理均同于腰肋懸空半截石位組。

1.3 觀察指標（1）手術指標：記錄兩組患者灌注液量、手術時間；（2）血流動力學指標：記錄兩組患者麻醉前、灌流前、灌流30 min、灌流60 min、術畢的平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）變化情況，其中，平均動脈壓為無創(chuàng)動脈壓，即舒張壓+1/3 脈壓；（3）血氣分析指標：記錄兩組患者麻醉前、灌流30 min、術畢的鈉離子（Na+）、鉀離子（K+）、酸堿度（pH）、剩余堿（base excess，BE）的變化情況。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，本文兩組獨立樣本，計量資料數據用表示，組間兩兩比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準為0.05。

2 結果

所有患者均完成手術，無大出血、氣胸、腸道損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。腰肋懸空半截石位組手術時間明顯短于俯臥位組，灌流液量明顯少于俯臥位組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。在血流動力學方面，組內比較顯示：與麻醉前比較，兩組患者灌洗前MAP 低于麻醉前，灌洗30 min、灌洗60 min、術畢MAP 高于麻醉前（P＜0.05）；組間比較顯示：俯臥位組MAP 下降或升高更明顯，差異均有統(tǒng)計學意義（P組間＜0.01），結果顯示腰肋懸空半截石位對患者血流動力學影響??；在血氣分析方面，組內比較顯示：與麻醉前比較，兩組患者灌洗30 min、術畢的K+、PH、BE 均下降（P＜0.05）；組間比較顯示：俯臥位組下降更明顯，差異均有統(tǒng)計學意義（P組間＜0.01），結果顯示腰肋懸空半截石位對患者血氣分析指標影響??；兩組患者手術前后HR、Na+等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2-4。

表2 兩組患者手術觀察指標比較Tab.2 Comparison of surgical observation indexes between the two groups±s

表2 兩組患者手術觀察指標比較Tab.2 Comparison of surgical observation indexes between the two groups±s

組別腰肋懸空半截石位組俯臥位組t/χ2值P 值手術時間（min）86.85±22.57 108.60±26.52-5.293＜0.001灌流液量（L）16.48±4.98 20.83±6.16-4.398＜0.001

表3 兩組患者血流動力學指標比較Tab.3 Comparison of hemodynamics indexes between the two groups±s

表3 兩組患者血流動力學指標比較Tab.3 Comparison of hemodynamics indexes between the two groups±s

注：與本組麻醉前比較，ΔP ＜0.05

組別腰肋懸空半截石位組俯臥位組F 值P 值組別腰肋懸空半截石位組俯臥位組F 值P 值MAP（mmHg）麻醉前84.98±3.27 85.20±3.91 F 交互=6.352，F(xiàn) 時間=186.256，F(xiàn) 組間=10.183 P 交互＜0.001，P 時間＜0.001，P 組間=0.002 HR（mmHg）麻醉前75.08±4.10 74.85±4.38 F 交互=1.043，F(xiàn) 時間=0.219，F(xiàn) 組間=0.019 P 交互=0.387，P 時間=0.927，P 組間=0.891灌流前82.75±3.74Δ 81.28±3.85Δ灌流前75.10±4.33 74.93±4.69灌流30 min 86.64±3.08Δ 88.14±3.01Δ灌流30 min 75.46±4.18 75.19±4.49灌流60 min 88.81±4.09Δ 90.69±3.72Δ灌流60 min 74.96±4.12 75.51±4.95術畢91.16±3.82Δ 93.13±3.86Δ術畢75.13±4.70 74.99±5.45

表4 兩組患者血氣分析指標比較Tab.4 Comparison of blood gas analysis indexes between the two groups±s

表4 兩組患者血氣分析指標比較Tab.4 Comparison of blood gas analysis indexes between the two groups±s

注：與本組麻醉前比較，ΔP ＜0.05

組別腰肋懸空半截石位組俯臥位組F 值P 值組別腰肋懸空半截石位組俯臥位組F 值P 值Na+（mmol/L）麻醉前140.70±3.47 140.75±3.18 F 交互=0.204，F(xiàn) 時間=0.561，F(xiàn) 組間=0.036 P 交互=0.815，P 時間=0.572，P 組間=0.849 pH 值麻醉前7.45±0.11 7.44±0.11 F 交互=1.152，F(xiàn) 時間=77.283，F(xiàn) 組間=10.932 P 交互=0.317，P 時間＜0.001，P 組間=0.001灌流30 min 140.88±3.24 140.76±2.95灌流30 min 7.38±0.10Δ 7.34±0.09Δ術畢140.68±3.18 140.49±3.02術畢7.33±0.08Δ 7.29±0.12Δ K+（mmol/L）麻醉前4.25±0.31 4.24±0.30 F 交互=3.405，F(xiàn) 時間=101.320，F(xiàn) 組間=19.359 P 交互=0.034，P 時間＜0.001，P 組間＜0.001 BE（mmol/L）麻醉前1.93±0.21 1.93±0.23 F 交互=3.833，F(xiàn) 時間=212.697，F(xiàn) 組間=14.112 P 交互=0.023，P 時間＜0.001，P 組間＜0.001灌流30 min 4.10±0.25Δ 3.95±0.27Δ灌流30 min 1.82±0.19Δ 1.73±0.16Δ術畢3.87±0.27Δ 3.70±0.30Δ術畢1.54±0.22Δ 1.41±0.23Δ

3 討論

腎結石主要是尿酸、基質A 等物質，在腎臟異常聚集形成，若不及時治療，部分患者可能引發(fā)尿路感染，嚴重者甚至出現(xiàn)腎功能衰竭，危及生命［3］。相比常規(guī)開放取石手術，PCNL 具有創(chuàng)傷小、結石清除率高、腎功能遠期影響小等諸多優(yōu)勢［4-5］，已成為復雜性上尿路結石的主要治療方法。此類手術目前國內外多采用俯臥位，然而俯臥位容易造成胸部壓迫，患者無法長時間耐受手術，對于復雜性腎結石，需要采用二期經皮腎鏡、輸尿管軟鏡、體外碎石等作為輔助處理方式，增加了患者的痛苦和經濟負擔［6］。為了克服上述缺點，筆者及科室同事根據各種體位手術效果及對患者血流動力學和內環(huán)境的影響，將腰肋懸空仰臥位進一步改良優(yōu)化，創(chuàng)新性提出腰肋懸空半截石位，初步應用于經皮腎鏡手術，取得比較理想的治療效果［7］。

本組資料研究結果提示腰肋懸空半截石位組手術時間明顯短于俯臥位組，灌流液量明顯少于俯臥位組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），分析原因在于：首先，腰肋懸空半截石位術中無需多次變換體位，可減少醫(yī)務人員工作量，縮短手術時間，降低膿毒血癥的發(fā)生率［8］；其次，術中部分患者腎結石漂移至輸尿管，無需再次更改體位及消毒鋪巾，采用多鏡聯(lián)合治療［9］，亦可縮短手術時間；最后，腰肋懸空半截石位經皮腎通道接近水平方向，術中使用較低灌注壓，即可沖出結石，故所用灌流液量少于俯臥位組。

本研究顯示，與麻醉前比較，兩組患者灌流前MAP 低于麻醉前，灌流30 min、灌流60 min、術畢MAP 高于麻醉前（P＜0.05），且俯臥位組MAP 下降或升高更明顯，差異均有統(tǒng)計學意義（P組間＜0.01）；兩組患者手術前后HR 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），分析原因在于：（1）體位的變化對MAP有影響，尤其是俯臥位手術患者，術中胸廓和縱膈受到壓迫，導致胸內負壓下降［10］，影響靜脈血液回流，出現(xiàn)有效循環(huán)血量下降，從而引起MAP 顯著下降；區(qū)域阻滯麻醉，對交感神經具有阻滯作用，可以引起阻滯范圍內的阻力血管、容量血管擴張，導致靜脈回心血量減少，有效循環(huán)血量下降；因此兩組患者術中MAP 低于術前，考慮到腰肋懸空半截石位接近睡眠體位，術中體位變化幅度小，故俯臥位組MAP 下降更明顯；（2）大量的灌流液，可以引起腎盂內壓力升高，通過開放的淋巴管、血管和腹膜后間隙等多種途徑被機體吸收，進入患者血液循環(huán)［11］，從而出現(xiàn)有效循環(huán)血量升高；灌流液的吸收量與灌流液的壓力、灌流時間以及術中使用灌流液的總量呈正相關［12］。隨著手術時間的延長，灌流液量的增加，機體灌流液吸收量不斷增加，因此兩組患者灌流30 min、灌流60 min、術畢MAP 高于術前，考慮腰肋懸空半截石位經皮腎通道接近水平方向，所需灌注壓較低，灌流液吸收量相對較少，故俯臥位組MAP 升高更明顯；（3）兩組手術患者麻醉前、術中、術畢HR 無明顯變化，表明體位變化、區(qū)域阻滯麻醉引起有效循環(huán)血量下降，對于器官功能正常的患者，通過機體代償機制調節(jié)后對HR 的影響較小。與麻醉前比較，兩組患者灌洗30 min、術畢的K+、pH、BE 均下降（P＜0.05），且俯臥位組下降更明顯，差異均有統(tǒng)計學意義（P組間＜0.01）；兩組患者手術前后Na+差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），分析原因在于：（1）灌流液0.9%氯化鈉溶液為等滲液，雖然存在灌流液吸收，出現(xiàn)有效循環(huán)血量增加，進而出現(xiàn)稀釋性低鉀血癥［13］，但不會出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥，故患者灌洗30 min、術畢K+下降，而手術前后患者Na+無明顯差異；（2）灌洗30 min、術畢的PH 值和BE 下降，首先，考慮手術過程中的應急狀態(tài)，導致酸性代謝產物在體內堆積，進而消耗體內堿性物質，故剩余堿呈下降趨勢，表現(xiàn)為代謝性酸中毒；其次，考慮大量灌流液進入腹膜后間隙，使低位組織血供受阻，進而出現(xiàn)明顯代謝性酸中毒；（3）俯臥位組手術時間較長，術中所需灌注壓較高，因而灌洗液吸收量及進入腹膜后間隙的量均較多，故俯臥位組K+、pH 值、BE 下降更明顯。

綜上所述，初步臨床實踐證明，腰肋懸空半截石位應用于經皮腎鏡手術，具有使用灌流液量少、手術時間短，對患者血流動力學及血氣分析影響小，尤其適合于年老體弱、高危肥胖及慢性心肺功能不全患者，手術安全有效，值得在臨床上推廣和應用。然而，本研究的樣本數量偏少，缺乏多中心隨機對照研究，并且遠期并發(fā)癥未知。未來的臨床工作中，可以完善術后長期隨訪，并且開展大樣本、多中心隨機對照研究。