王貴龍 王愛瑤

摘 要 目的：比較共聚焦激光顯微內(nèi)鏡（CLE）與普通結(jié)腸鏡對潰瘍性結(jié)腸炎（UC）患者炎癥活動度及黏膜屏障功能改變的判定效果。方法：采用CLE的白光模式和顯微模式分別對CLE組（n=40）和對照組（n=40）UC患者進行實時觀察，記錄兩組患者的炎癥活動度，評價2種方法的準確度、靈敏度和特異度；在進行熒光素滲透試驗后，記錄兩組患者的正常腸段和異常腸段數(shù)量，并完成熒光素滲透評分。結(jié)果：兩組患者正常、輕中度、重度檢測結(jié)果差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且CLE組炎癥活動度的靈敏度、特異度、準確度度均顯著高于對照組（P<0.05）；CLE組和對照組的功能正常腸段和異常腸段數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），CEL組熒光素評分則差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），2項評分均顯著高于對照組。結(jié)論：采用CLE技術(shù)診斷UC患者的炎性活動度具有較高的靈敏度、準確度和特異度，同時該技術(shù)也能特異性評估患者結(jié)腸黏膜屏障功能改變情況，對于指導(dǎo)臨床診斷具有較高的應(yīng)用價值。

關(guān)鍵詞 潰瘍性結(jié)腸炎 共聚焦激光顯微內(nèi)鏡 炎癥活動度 黏膜屏障功能

中圖分類號：R574.62 文獻標志碼：B 文章編號：1006-1533（2021）07-0060-04

The comparison of confocal laser microscopy and common colonoscopy to determine changes in inflammatory activity and mucosal barrier function in ulcerative colitis patients

WANG Guilong1*， WANG Aiyao2

（1. Department of Gastroenterology， Peoples Hospital of Hengfeng County， Jiangxi Hengfeng 334300， China； 2. Department of Gastroenterology， Jiangxi Provincial Peoples Hospital， Nangchang 330000， China）

ABSTRACT Objective： To compare the evaluating value of confocal laser microscopy （CLE） with common colonoscopy on the changes of inflammatory activity and mucosal barrier function in patients with ulcerative colitis （UC）. Methods： The white light mode and microscopic mode of CLE were used to observe UC patients in CLE group （n=40） and control group （n=40） in real time， and the inflammatory activity of the two groups was recorded. The accuracy， sensitivity and specificity of the two methods were evaluated. After the luciferin permeation test， the number of normal and abnormal intestinal segments in the two groups of patients was recorded， and the luciferin permeation score was completed. Results： There were significant differences in normal， mild， moderate and severe test results between the two groups （P<0.05）， and the sensitivity， specificity and sensitivity of inflammatory activity in CLE group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the number of normal and abnormal intestinal segments between CLE group and control group （P>0.05）， while there was a significant difference in luciferin score （P<0.05）. Both scores in CEL group were significantly higher than those in control group. Conclusion： CLE technique has high sensitivity， accuracy and sensitivity in the diagnosis of inflammatory activity in UC patients， and it can also specifically evaluate the changes of colonic mucosal barrier in patients， which has a high application value in guiding clinical diagnosis.

KEy WORDS ulcerative colitis； confocal laser microendoscopy； inflammatory activity； mucosal barrier function

結(jié)腸炎（colitis）是由細菌、真菌、病毒等多種病原體引起的結(jié)腸炎性病變，因病因不同可分為特異性和非特異性炎性病變，前者包括感染性、缺血性和偽膜性結(jié)腸炎，后者主要包括潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis， UC）和結(jié)腸Crohn病[1]。UC作為結(jié)腸炎中的重要發(fā)病類型之一，也是我國消化系統(tǒng)中的常見病癥，具有較高的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率[2]。UC的早期診斷對于準確評估炎癥的活動度具有重要意義。目前，UC的診斷方式主要依賴于臨床表現(xiàn)、普通內(nèi)鏡、病理學(xué)、影像學(xué)以及實驗室檢查結(jié)果的綜合評估，其中組織病理學(xué)檢查是公認的“金標準”[3-4]。但黏膜活檢耗時長、耗材多，而使用普通腸鏡，內(nèi)鏡醫(yī)師缺乏對病情分期、病變范圍以及嚴重程度的判定依據(jù)，因此該類方法仍存在一定局限性。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，臨床疾病的診療手段也呈現(xiàn)日新月異的變化。共聚焦激光顯微內(nèi)鏡（confocal laser endomicroscopy， CLE）技術(shù)是一項新型“光學(xué)活檢”技術(shù)，在利用消化內(nèi)鏡同時可對黏膜活細胞進行檢查，目前已廣泛應(yīng)用于臨床消化道疾病的診療工作中[5-7]。本研究即通過比較CLE技術(shù)和普通腸鏡技術(shù)，探究兩者對UC患者炎癥活動度和黏膜屏障功能改變的判斷情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月—2019年1月收入我院的UC患者為研究對象。納入標準：①均符合《潰瘍性結(jié)腸炎診療指南》[8]中的UC診斷標準；②腸道清潔度Baron評分為2～3級；③病程大于2個月；④病歷資料完整。排除標準：①伴有嚴重心、肝、腎功能不全，惡性腫瘤，凝血功能障礙，免疫功能障礙等；②處于妊娠期或哺乳期；③有急、慢性腸道疾病病史，結(jié)腸Crohn病病史，特異性結(jié)腸炎；④依從性較差、不能配合或不耐受結(jié)腸鏡檢查；⑥腸道準備不充分。共納入80例患者，男性46例，女性34例，年齡23～62歲，平均（46.52±4.53）歲，病程（9.93±2.23）個月。受試患者及其家屬均詳細了解本次研究方案，患者自愿簽署知情同意書。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會的批準同意。

1.2 儀器和試劑

2%熒光素鈉（麥克林試劑公司），芬太尼（國藥集團工業(yè)有限公司），異丙酚（西安力邦制藥有限公司），共聚焦激光纖維內(nèi)鏡（Contour GT-K 3D Optical Microscope，ImageXpress Micro Confocal轉(zhuǎn)盤共聚焦高內(nèi)涵成像系統(tǒng)，BRM CleanLaze系列窄帶穩(wěn)頻激光器）。

1.3 分組

按隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組40例。對照組患者男性21例，女性19例，平均年齡（46.31±4.26）歲，病程（9.33±2.31）個月。CLE組患者男性25例，女性15例，平均年齡（46.13±4.63）歲，病程（9.99±2.68）個月。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.4 檢測方法

1.4.1 內(nèi)鏡檢查

對照組：以白光內(nèi)鏡模式模擬普通結(jié)腸鏡檢測。檢測前，所有患者均靜脈注射2%熒光素鈉1 ml進行過敏性測試，試驗結(jié)果為陰性者，給予芬太尼-異丙酚進行全身麻醉，并監(jiān)測患者生命體征。將腸鏡調(diào)至普通白光模式，預(yù)先從盲腸，沿途觀察直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸以及升結(jié)腸等部位黏膜，對結(jié)腸病變部位以及正常黏膜部位進行觀察。檢查結(jié)束后采用常規(guī)護理。

CLE組：檢測前的準備工作及全結(jié)腸黏膜觀察同對照組。對擬判定為炎癥的黏膜處進行CLE顯微內(nèi)鏡模式觀察：將內(nèi)鏡末端對準病灶處，吸引黏膜，在觀察部位采集由淺至深的縱切面圖像，每個部位采集4個以上，內(nèi)鏡醫(yī)師實時診斷，并記錄觀察部位，進鏡操作時間不少于8 min，觀察結(jié)腸黏膜細胞和亞細胞結(jié)構(gòu)變化、熒光素鈉的滲透現(xiàn)象，并在該部位處至少取1片待活組織，退鏡觀察時間同樣不少于8 min；待完畢后，對活組織進行病理學(xué)檢查。CLE檢查全程自動分段錄像。檢查結(jié)束后采用專職化護理。

1.4.2 病理學(xué)檢查

將標本固定于福爾馬林溶液中，石蠟包埋，對橫、縱斷面連續(xù)切片，每片厚度約為4 μm，采用蘇木精和伊紅染色，最后進行封片和鏡檢。所有切片均由2位具有副高以上職稱的胃腸道病理醫(yī)師進行觀察記錄和評估。

1.5 檢測指標

1.5.1 炎癥活動度

采用Mainz分類方法對炎癥活動度進行評價：正常結(jié)腸黏膜隱窩排列規(guī)則，開口均一，有杯狀細胞，無炎性細胞浸潤，微血管結(jié)構(gòu)呈蜂窩狀圍繞；輕中度活動性炎癥的黏膜隱窩形狀大小不一，排列不規(guī)則，間隙增寬，局部上皮受損，呈現(xiàn)炎性細胞浸潤，受累隱窩小于50%，微血管密度輕中度增加，毛細血管擴張或扭曲；重度活動性炎癥的隱窩結(jié)構(gòu)明顯被破壞，呈現(xiàn)炎性細胞浸潤，受累隱窩大于50%，微血管擴張和扭曲明顯增多，熒光素鈉外溢。對2種內(nèi)鏡模式的準確度、靈敏度和特異度進行統(tǒng)計學(xué)分析（以切片病理診斷結(jié)果作為金標準）。

1.5.2 熒光素滲透

白光內(nèi)鏡模式選擇息肉外的結(jié)腸黏膜進行觀察，CLE顯微內(nèi)鏡模式選擇正常和異常黏膜進行觀察。采用Mayo評分標準進行評價：0分為視野無滲出；1分為滲出點小于5處；2分為滲出點大于等于5處，小于10處，或者熒光素流入隱窩管腔內(nèi)；3分為滲出點大于等于10處，隱窩管腔內(nèi)有熒光素鈉顯影。

1.5.3 黏膜屏障功能

觀察兩組患者正常和異常部分結(jié)腸黏膜。Mayo總分小于20分則表示腸段功能正常，大于等于20分則為異常。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果2.1 炎癥活動度

CLE組對于輕中度、重度炎癥的檢出率顯著高于対照度（P<0.05，表1），且檢測的準確度、特異度和敏感度也顯著高于對照組（P<0.05，表2）。

2.2 黏膜屏障功能

兩組患者的結(jié)腸黏膜屏障功能如表3所示，CLE組和對照組的功能正常腸段和異常腸段數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但CLE組功能正常、異常腸段的熒光素鈉評分均顯著高于對照組（P<0.05）。

3 討論

UC是一種累及直腸和結(jié)腸的非特異性炎性疾病，臨床表現(xiàn)為腹痛腹瀉、黏液膿血便、病情遷延反復(fù)等癥狀[9]。早期診斷和發(fā)現(xiàn)對于UC的治療顯示出重要作用，其臨床診斷問題也越來越受到重視，尤其是對炎癥的活動度檢測，因其與疾病的診療、治療效果評估和預(yù)后等有直接關(guān)系[10]。目前內(nèi)鏡檢查在UC疾病活動度評估、病變范圍判定和治療效果監(jiān)測等方面均顯示出卓越成效。高清內(nèi)鏡、色素內(nèi)鏡、電子染色內(nèi)鏡等內(nèi)鏡技術(shù)也不斷應(yīng)用于相關(guān)疾病的診斷和篩查過程中[11]。慢性UC患者易并發(fā)上皮內(nèi)瘤和癌變，表現(xiàn)出彌漫性浸潤癥狀，而普通腸鏡難以觀察此類病變。CLE作為一種新型消化內(nèi)窺鏡技術(shù)，在進行常規(guī)內(nèi)鏡檢測的同時，可由淺至深將消化道黏膜各層次放大至500～1 000倍左右，獲取與病理組織橫切切片相似的實時灰度圖像，在細胞和亞細胞水平進行活體檢測，并實施組織學(xué)診斷[12]，目前已得到廣泛的臨床應(yīng)用。

組織學(xué)檢查對炎癥活動度的評價標準包括急性炎癥細胞浸潤、隱窩膿腫排列不規(guī)則、細胞黏蛋白缺失等[13]，雖然其診斷炎癥活動度具有較高的可靠性，但準確診斷過程仍離不開內(nèi)鏡對病變特征的確切觀察。Weber等[14]利用色素內(nèi)鏡結(jié)合共聚焦顯微內(nèi)鏡，從隱窩結(jié)構(gòu)、炎癥細胞浸潤程度以及血管結(jié)構(gòu)幾個方面進行描述和區(qū)分，對結(jié)腸黏膜進行了無、輕中度、重度的分級，該種Mainz分級系統(tǒng)與病理組織結(jié)果具有較好的相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示：模擬普通結(jié)腸內(nèi)鏡的白光模式和CLE顯微內(nèi)鏡模式相比，對三類患者的診斷結(jié)果具有顯著性差異（P<0.05），同時CLE組的非活動性和活動性炎癥的準確度、靈敏度和特異度均顯著高于對照組結(jié)果，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。其結(jié)果可能與高分辨率的CLE圖片有關(guān)，同時CLE顯微模式下可顯示出較多分型的胃小凹，對于結(jié)腸黏膜的病變部位更容易觀察到。

UC治療后的愈合程度也依賴于內(nèi)鏡觀察效果，常用的評價標準為Mayo評分，1分以下則表現(xiàn)為結(jié)腸黏膜愈合。然而，肉眼的觀察效果仍以醫(yī)師主觀認知為準，在診斷過程中難以體現(xiàn)工具的科學(xué)性。利用CLE內(nèi)鏡獨特的成像技術(shù)，對于慢性炎癥緩解過程中表現(xiàn)出的黏膜深度愈合仍有較好的觀測效果，這也是其區(qū)別于技術(shù)上無法實現(xiàn)此功能的組織病理學(xué)檢測和普通內(nèi)鏡的重要特征。CLE內(nèi)窺技術(shù)可將上皮黏膜放大至1 000倍，無間斷實時觀察患者結(jié)腸黏膜的上皮細胞和亞細胞結(jié)構(gòu)，這也使其成為可進行在體胃腸道黏膜屏障功能評估的唯一檢查方法。相較于以往的其他評價方法，如黏膜通透性檢查、外周血DNA片段檢測、腸黏膜氣體分壓檢測技術(shù)，規(guī)避了處理過程復(fù)雜、準確度低的缺點[15]。黏膜屏障的完整性體現(xiàn)在細胞脫落過程中仍維持有緊密相連的連接蛋白；而當(dāng)黏膜發(fā)生炎癥時，上皮細胞凋亡，上皮脫落率大幅度上升，連接蛋白分配差距增大，進入體內(nèi)的熒光素鈉可從上皮間隙間滲出，CLE鏡下可通過觀察熒光素鈉滲出情況來評估黏膜功能的改變情況。本研究結(jié)果顯示，兩組的正常和異常腸段數(shù)量無顯著性差異（P<0.05），而熒光素鈉評分均具有顯著性差異（P<0.05），顯示UC治療過程中CLE通過對上皮細胞間的間隙程度進行量化分析，能顯著分辨黏膜功能的改變，這也為全面監(jiān)測黏膜功能的修復(fù)提供了新方法。

雖然本研究具有較為完整的設(shè)計方案，但仍有一些不足之處，如選取的圖片數(shù)量有限，且代替視頻進行研究說服力可能會有一定程度下降。但若獲取高分辨率的視頻則會大幅度延長操作時間，因此本研究最大程度模擬實時觀察圖像并進行診斷。

綜上所述，CLE模式對UC患者炎癥活動度的診斷具有較高的準確度、特異度和靈敏度，同時對黏膜屏障功能改變也能進行有效診斷，可在臨床中進行廣泛應(yīng)用。

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