朱彤 劉天婧 王恩波

肱骨外髁骨折 ( lateral humeral condylar fractures， LHCFs ) 是在兒童肘關節(jié)骨折中僅次于肱骨髁上骨折第二常見的骨折，其占兒童肘關節(jié)骨折的 12%，通常好發(fā)于 6～10 歲[1-2]。微小移位肱骨外髁骨折 ( minimally displaced lateral humeral condylar fractures，MDLHCFs ) 為移位 ≤ 2 mm 的 LHCFs，其診斷存在一定的困難及風險，同時其治療方式的選擇也存在爭議[3-4]。MDLHCFs 保守治療和手術治療的選擇取決于其軟骨鉸鏈是否存在[5-11]。然而，LHCFs 由于肱骨遠端下方有一層較厚的軟骨在 X 線片上無法顯示，且其骨結構的移位并不能準確反映軟骨移位，因此 X 線片不能準確判斷關節(jié)面是否完整[12]。

目前，LHCFs 有許多分類系統(tǒng)預測關節(jié)面的完整性，從而幫助臨床診斷及治療方式的選擇[8,10]。 Jakob 等[13]于 1975 年根據(jù)骨折移位程度對 LHCFs 進行了分類，至今該分型仍被廣泛使用。然而，對 Jacob Ⅱ 型 LHCFs 的處理方式一直存在爭議。Song 等[8]在 2008 年描述了一種新的分型系統(tǒng)，其通過骨折移位程度及骨折間隙的形態(tài)判斷軟骨鉸鏈是否完整性。在此分型中，Song2 及 Song3 型的移位 ≤ 2 mm，均屬于 MDLHCFs，但 Song2 型屬于穩(wěn)定骨折 ( 軟骨鉸鏈連續(xù) )，Song3 型屬于不穩(wěn)定骨折 ( 軟骨鉸鏈斷裂 )。筆者發(fā)現(xiàn)對于 Song2 / 3 型的鑒別診斷，在臨床實踐中存在一定困難。磁共振成像技術 ( magnetic resonance imaging，MRI ) 作為一種客觀可靠的影像學診斷方式，能夠準確判斷軟骨鉸鏈完整性和 LHCFs 穩(wěn)定性，從而解決 X 線診斷遇到的困難[14-17]。

本研究旨在分析 MDLHCFs 的 MRI 影像學特點，從而探究 MDLHCFs 的軟骨鉸鏈的特點并評估 MRI 對 MDLHCFs 臨床診斷和治療的指導意義。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 新鮮的 LHCFs 患兒 ( ＜ 1 周 )；( 2 ) 治療前影像學資料完整 ( 肘關節(jié)正側位及內(nèi)斜位 X 線片，肘關節(jié) MRI )；( 3 ) 通過 Song 分型屬于 Song2 / 3 型的 LHCFs。

2. 排除標準：( 1 ) 該側上肢既往發(fā)生過骨折； ( 2 ) 合并同側肘關節(jié)附近其它部位骨折及骨骼肌肉系統(tǒng)疾??；( 3 ) 影像學資料不全者。

二、患兒資料

2016 年 1 月至 2019 年 5 月于我院就診的 LHCFs 患兒共 47 例納入研究，其中男 30 例 ( 64% )，女 17 例 ( 36% )，平均年齡 5 ( 2.6～9 ) 歲。左側 22 例 ( 52% )，右側 25 例 ( 48% )。保守治療 42 例，手術治療 5 例。平均隨訪時間為 48 ( 21～99 ) 天。

三、組內(nèi)及組間一致性分析

所有圖像均由 1 名中級和 1 名高級兒童骨科醫(yī)師進行觀察和分類。在研究開始前，2 位觀察者均熟悉 Song 分型系統(tǒng)。每位觀察者分別對所提供的 X 線片進行 3 次觀察，每次觀察間隔約 4 周。對患兒 Song2 / 3 分型進行組內(nèi)及組間一致性分析。

四、MRI 分析

所有患兒在受傷后 1 周內(nèi)進行 MRI 檢查。5 歲以下兒童使用 1 ml / kg 水合氯醛灌腸鎮(zhèn)靜。冠狀位 t2 加權、脂肪飽和質子密度和軸位 t2 加權序列為 3～4 mm。骨折線局限于骨骺軟骨定義為不完全骨折，延伸至關節(jié)軟骨為完全骨折。筆者在三個連續(xù)的橫截面上計算肱骨遠端骺軟骨鉸鏈寬度 ( 肱骨遠端骺軟骨剩余未斷部分 ) 與骨折部位肱骨遠端骺總寬度的比值 ( ratio of hinge to total，RHT ) ( 圖1 )。三個橫截面分別描述為低、中、高橫截面。低橫截面為最接近關節(jié)面的部分。中橫截面為包含或最靠近骨骺中心的部分，高橫截面為最靠近骨骺線的部分。如果骨折不涉及軟骨，則 RHT 為 1，如果軟骨完全斷裂，RHT 為 0。

冠狀面按由掌側到背側的順序分為前、中、后三個切面。前切面為第一張能包括整個肱骨遠端軟骨的 MRI 圖像，后兩張分別命名為中切面和后切面。由于難以確定骺軟骨的寬度，故未在冠狀面進行定量測量，骨折僅被記錄為完全骨折或不完全骨折。如果其中任一切面顯示不完全骨折，則視為不完全骨折。當所有切面都顯示軟骨鉸鏈完全斷裂時，則視為完全骨折。

五、治療方法

通過 MRI 的影像學分析指導骨折治療。當骨折證實為不完全骨折時，建議保守治療，以石膏或夾板進行固定。患肢予管型石膏或夾板屈肘 90°，前臂中立位固定，并用前臂吊帶懸吊于胸前。保守治療的患兒將分別在術后 2 周和 5 周進行復查，觀察骨折移位和愈合情況。當確認愈合后，石膏或夾板將被拆除。如骨折為不完全骨折，但患兒及家屬擔心骨折有進一步移位的風險或者有定期隨訪的困難時，可自由手術治療或保守治療。當軟骨完全斷裂時，建議手術治療，采用 2～3 枚克氏針固定后進行石膏固定。首先嘗試閉合復位經(jīng)皮固定 ( closed reduction percutaneous pinning，CRPP )，如果失敗則行切開復位。接受手術治療的患兒術后 4～6 周進行復查，如骨折愈合良好則行石膏和克氏針拆除。

六、統(tǒng)計學處理

本研究應用 SPSS 17.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以±s 表示。組內(nèi)及組間一致性分析用 ? 值表示。? 值一致性強度：＜ 0.02 為差， 0.21～0.40 為一般，0.41～0.60 為中等，0.61～0.80 為較強，0.81～1.00 為強。應用單樣本t-test 和獨立樣本t-test 對數(shù)據(jù)進行分析。以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、組間和組內(nèi)一致性分析

2 名觀察者對 47 例患兒 X 線片進行 3 次觀察，每次觀察間隔約 4 周，對 Song2 和 Song3 分型進行組內(nèi)及組間一致性分析，結果顯示各觀察者內(nèi)存在一般、中等或較強的組內(nèi)一致性，各觀察者間存在一般或中等的組間一致性 ( 表1 )。2 名觀察者最終一同將患兒分型，共 41 例 Song2 型，6 例 Song3 型。

表1 Song2 / 3 分型的組內(nèi)和組間一致性分析Tab.1 Intra- and inter-observer reliability of the Song classification

二、MRI 及軟骨鉸鏈

初始 X 線片診斷為 Song2 / 3 期骨折的 47 例患兒中，僅有 2 例 ( 4% ) 完全骨折，MRI 上可見軟骨鉸鏈完全斷裂 ( 所有冠狀面和橫切面軟骨斷裂 )。根據(jù) X 線檢查結果，2 位觀察醫(yī)生均將這 2 例確診為 Song2 型。

圖1 RTH 的測定：D 線為軟骨鉸鏈寬度；E 線為骨折處肱骨遠端骨骺寬度；RTH 為 D 線與 E 線的長度比值Fig.1 Measurement to determine the RHT. Line D: The width of the cartilage hinge; Line E: The total width of the distal humeral epiphysis at the fracture site; RHT: Divide the magnitude of line E by that of line D

RHT 數(shù)據(jù)顯示，在橫斷面中橫切面越低，鉸鏈的完整程度越高 ( 表2 )。這說明軟骨鉸鏈可能在骨折下方區(qū)域 ( 低橫截面 ) 保持完整。骨折端之間的間隙在高橫截面最寬，隨著骨折線向下延伸而減小。在冠狀位中，約 1 / 2 的患兒前切面軟骨完全斷裂，但幾乎所有后切面軟骨都有部分連接 ( 表3 )。這意味著后切面軟骨鉸鏈最可能保持完整。綜上所述，軟骨鉸鏈一般位于肱骨遠端軟骨的后下區(qū)，該區(qū)域最不容易受累。Song2 和 Song3 各橫斷面 RHT 值無差異，冠狀面完整性差異無統(tǒng)計學意義 (P＞ 0.05 )。

表2 Song2 和 Song3 型骨折的 RHT 比較 (±s)Tab.2 RHTs in patients with Song2 and Song3 fracture ( ±s )

表2 Song2 和 Song3 型骨折的 RHT 比較 (±s)Tab.2 RHTs in patients with Song2 and Song3 fracture ( ±s )

注：aP = 0.000 ( 低橫截面 RHT vs. 中橫截面 RHT )；bP = 0.000 ( 中橫截面 RHT vs. 高橫截面 RHT )；cP = 0.000 ( 低橫截面 vs. 高橫截面 ) Notice: aP = 0.000 ( low RHT vs. middle RHT ); bP = 0.000 ( middle RHT vs. high RHT ); cP = 0.000 ( low RHT vs. high RHT )

RHT Song2 型( n = 41 )Song3 型( n = 6 )總計( n = 47 ) P 值低橫截面 0.76±0.29 0.79±0.23 0.76±0.28a 0.77中橫截面 0.59±0.30 0.61±0.17 0.60±0.28b 0.91高橫截面 0.30±0.28 0.24±0.15 0.30±0.27c 0.61

表3 冠狀面三個連續(xù)切面的軟骨完整性的比例 ( % )Tab.3 Ration of cartilage integrity in the three consecutive sections on coronal views ( % )

三、治療和預后

47 例患兒中，42 例接受保守治療，5 例接受CRPP。2 例完全性骨折患兒中 1 例接受 CRPP 治療，骨性愈合良好。另 1 例不同意手術治療，選擇石膏保守治療，最終骨折延遲愈合并存在輕度移位。其余 45 例 ( 96% ) 不完全性骨折患兒中，41 例 ( 97% ) 采用保守治療 ( 圖2～3 )，4 例采用 CRPP 治療。隨訪結果顯示，最終所有患兒均骨性愈合，隨訪 X 線片未見骨折再移位。

圖2 正位和內(nèi)斜位 X 線片 ( a、b ) 顯示為 Song3 型骨折。MRI 抑制序列顯示冠狀位所有切面軟骨完整 ( c～e )。肱骨遠端骨骺中心處橫截面 ( 中橫截面 ) 軟骨未斷裂，RHT 為 1 ( f )。6 周后正位和內(nèi)斜位 X 線片 ( g、h ) 顯示骨折線消失Fig.2 AP and internal oblique radiographs ( a - b ) showed a Song3 fracture. MRI PD FatSat sequences showed all sections’ cartilage ( c - e ) was completed. Cartilage was not broken in the cross section of the center of distal humerus epiphysis ( middle cross section ) and RHT was 1 ( f ). AP and internal oblique radiographs ( g - h ) showed the line of fracture disappeared after 6 weeks

圖3 正位和內(nèi)斜位 X 線片 ( a、b ) 顯示為 Song3 型骨折。MRI 抑脂序列顯示冠狀位前、中切面軟骨斷裂 ( c、d )，但是后切面軟骨完整 ( e )。肱骨遠端骨骺中心處橫截面 ( 中橫截面 ) 軟骨未斷裂，RHT 為 0.42 ( f )。6 周后正位和內(nèi)斜位 X 線片顯示骨折線消失 ( g、h )Fig.3 AP and internal oblique radiographs ( a - b ) showed a Song3 fracture. MRI PD FatSat sequences showed first and second sections’ cartilage ( c - d ) was incomplete, while cartilage of the third section ( e ) was completed. Cartilage was not completely broken in the cross section of the center of distal humerus epiphysis ( middle cross section ) and RHT was 0.42 ( f ). AP and Internal oblique radiographs ( g - h ) showed the line of fracture disappeared after 6 weeks

討 論

骨折穩(wěn)定性的評估，LHCFs 特別是 MDLHCFs 治療面臨的一個重要問題。當骨折被認為穩(wěn)定時，保守治療可以獲得滿意的結果。然而，不穩(wěn)定骨折保守治療會有較高的并發(fā)癥風險，包括移位、延遲愈合和骨不連[2]。LHCFs 的穩(wěn)定性實際上是由肱骨遠端軟骨的完整性決定的。軟骨完全斷裂時，骨折容易移位。當軟骨有部分連接即軟骨鉸鏈存在時，骨折很大程度上是穩(wěn)定的，保守治療的骨折有很大機會順利愈合。

Jakob 等[13]分型指出，骨性部分之間的移位大小可以體現(xiàn)軟骨的完整性。然而，這種對于軟骨鉸鏈完整性的判斷方式對于 MDLHCFs 顯得非常困難。Song 分型首次報道于 2008 年，此分型根據(jù)骨折移位大小及間隙的形態(tài)來判斷軟骨鉸鏈的完整性與否，它將 MDLHCFs 分為 Song2 及 Song3 型，Song2 型在四個 X 線影像中 ( 前后、側、內(nèi)、外斜位 ) 移位均為 2 mm 以下，同時骨折間隙呈外寬內(nèi)窄，此時骨折為穩(wěn)定狀態(tài)。Song3 型則是在同樣四個 X 線影像中移位均在 2 mm 以下，其中任意圖像顯示骨折線呈內(nèi)外等寬，此時骨折為不穩(wěn)定狀態(tài)[6]。盡管有報道稱 Song 分型中 5 種分型整體上具有良好的組內(nèi)及組間一致性[6]，但在筆者的研究中，僅對 Song2 和 Song3 兩分型進行一致性分析，結果顯示組內(nèi)及組間一致性為一般、中等或較強，可見臨床實踐中醫(yī)生對于區(qū)分 Song2 型和 Song3 型存在困難，而 Song2 和 Song3 型由于其穩(wěn)定性的差異，其治療方式不同，因此，本研究認為 Song 分型系統(tǒng)在臨床實踐中并不能很有效地區(qū)分 MDLHCFs 的穩(wěn)定型，這直接影響 MDLHCFs 治療方式的選擇。

在本研究中，通過 X 線對 Song 分型后，將其 X 線片與 MRI 圖像對比，筆者發(fā)現(xiàn) Song2 型和 Song3 型的分型并不能真正反映軟骨的完整性。結果顯示，全部的 Song3 型病例軟骨未完全斷裂，而 MRI 顯示為完全骨折的 2 個病例均通過 X 線片被歸類為 Song2 型。由此可見，Song 分型不能有效的判斷軟骨鉸鏈是否斷裂，對于大多數(shù) Song3 型可能多為不完全骨折。Haillotte 等[16]在 14 例 MDLHCFs 患兒中發(fā)現(xiàn) 10 例不完全骨折和 4 例完全骨折。Kamegaya 等[18]在 12 例 MDLHCFs 患兒中發(fā)現(xiàn)了 7 例不完全骨折。本研究中，6 例 MDLHCFs 患兒 X 線診斷為 Song3 型，但軟骨鉸鏈均未斷裂，同時保守治療均愈合良好。因此，如果將所有 Song3 型病例都視為不穩(wěn)定骨折，可能會增加內(nèi)固定的使用和過度治療的概率。

MRI 可以對 LHCFs 提供了良好的三維立體的呈現(xiàn)[15-18]。既往的文獻只通過一個冠狀面 MRI 圖像對軟骨是否斷裂而進行判斷[18]。在本研究中，結合多層 MRI 冠狀面和橫截面的結果，筆者發(fā)現(xiàn) LHCFs 的骨折間隙在骨折線的前上端最寬，隨著骨折向后和向下延伸，間隙會減小。也就是說前、中切面和高、中橫截面的軟骨完全斷裂并不一定代表軟骨鉸鏈的完全斷裂。在本次研究中，大多數(shù) Song2 型和 Song3 型病例即使有軟骨部分斷裂，但是軟骨的后部和下部保持完整，起到鉸鏈的作用，以維持骨折的穩(wěn)定性，這種軟骨不完全骨折相對穩(wěn)定。當三維的骨折線投影到二維“骨折線”時，其真實的形態(tài)可能呈現(xiàn)出完全不同的圖像，因此在 X 線圖像中骨折線的形態(tài)并不能真實地預測和反映軟骨的完整性。

在本研究中，大多數(shù) MDLHCFs 的治療計劃根據(jù) MRI 結果而制訂，對于不完全軟骨骨折的 MDLHCFs 患兒，應用塑性良好的石膏或夾板固定均可獲得滿意的愈合效果且愈合時間不晚于 CRPP 治療。1 例完全骨折應用 CRPP 治療，獲得滿意的治療效果。同時，另 1 例完全骨折選擇保守治療，雖然骨折終獲得骨性愈合，但存在骨折延遲愈合及輕度移位。由此可見，不完全骨折采用保守治療完全骨折應采用閉合或切開克氏針固定，以避免移位或延遲愈合。然而，由于此次研究病例數(shù)量有限，而無法提出正式的治療推薦。

本研究存在一定局限性。( 1 ) 本研究樣本例數(shù)較少；( 2 ) 本研究為回顧性研究，應進一步行前瞻性研究；( 3 ) 本研究的患兒診治由 4 名醫(yī)生完成，雖然大多數(shù) MDLHCFs 的治療計劃根據(jù) MRI 結果而制訂，但是有少數(shù)病例的治療未按原標準完成。

綜上所述，Song2、Song3 型 LHCFs 的區(qū)分在臨床中存在一定困難。Song2 型及 Song3 型中，肱骨遠端軟骨未完全斷裂的可能性較大，軟骨完整性與否與 Song 分型無關。MDLHCFs 軟骨鉸鏈始終位于肱骨遠端軟骨的后下部分。對于 MDLHCFs 不完全骨折的病例，采用塑性良好的石膏或夾板保守治療可能使其獲得良好愈合。