洪克建 丁健 劉文虎 倪俊林 顧本進(jìn)

脛骨平臺(tái)骨折是典型的關(guān)節(jié)面骨折，約占所有骨折的 3%[1]。由于脛骨平臺(tái)解剖的復(fù)雜性，并且復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折往往由高能量損傷所致，不恰當(dāng)?shù)闹委煂?dǎo)致嚴(yán)重的關(guān)節(jié)功能障礙，因此復(fù)位和固定都極其重要[2-3]。合并后外側(cè)平臺(tái)骨折的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折并不常見(jiàn)，約占脛骨平臺(tái)骨折的 7%～15%[4]。 此種類型骨折復(fù)位和固定難度高，臨床上尚無(wú)統(tǒng)一的手術(shù)入路選擇[5]。依據(jù)傳統(tǒng)的 Carlson 入路[5]及倒 L 形手術(shù)入路[6]，筆者應(yīng)用三切口聯(lián)合入路來(lái)處理此種類型脛骨平臺(tái)骨折，獲得了較好的臨床療效。本研究的目的是分析三切口聯(lián)合入路的適應(yīng)證選擇；并評(píng)估三切口聯(lián)合入路治療此類脛骨平臺(tái)骨折的臨床療效。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 年齡 ＞ 18 周歲；( 2 ) 經(jīng)影像學(xué) X 線及 CT 證實(shí)的累及后外側(cè)平臺(tái)的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，Schatzker 分型 Ⅴ 或 Ⅵ 型；( 3 ) 新鮮骨折 ( 受傷至手術(shù)間隔不超過(guò) 2 周 )；( 4 ) 不合并血管神經(jīng)損傷；( 5 ) 患者全身情況可耐受手術(shù)；( 6 ) 術(shù)后至少隨訪 1 年時(shí)間。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 開放性脛骨平臺(tái)骨折；( 2 ) 下肢多發(fā)傷影響術(shù)后康復(fù)鍛煉者；( 3 ) 既往存在骨關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史。本研究通過(guò)了我院倫理委員會(huì)審批 ( 2016-a7 )。

二、一般資料

回顧性分析 2016 年 8 月至 2018 年 12 月我院骨科創(chuàng)傷中心收治的累及后外側(cè)平臺(tái)的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折并經(jīng)三切口入路手術(shù)治療的 10 例患者，其中男 7 例，女 3 例，平均年齡為 40 ( 21～56 ) 歲；依據(jù) Schatzker 分型，Ⅴ 型 8 例，Ⅵ 型 2 例。

三、手術(shù)方法

手術(shù)采用全身麻醉或硬膜外麻醉，取漂浮體位，患肢大腿根部綁止血帶。首先取側(cè)俯臥位，做后外側(cè)切口。沿腓骨頭后側(cè)緣與窩中線之間中點(diǎn)取長(zhǎng)約 10 cm 縱行手術(shù)切口，腓腸肌外側(cè)頭向內(nèi)側(cè)牽開，切開深筋膜后在股二頭肌腱內(nèi)側(cè)脂肪組織中探查并分離腓總神經(jīng)和股二頭肌腱一起向外側(cè)牽拉，處理比目魚肌表面血管分支，注意保護(hù)肌腱，從而顯露脛骨平臺(tái)后外側(cè)。接著，取前外側(cè)手術(shù)切口，自髕骨下極外側(cè)，經(jīng) Gerdy 結(jié)節(jié)與脛骨結(jié)節(jié)之間作手術(shù)切口，并向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)，長(zhǎng)約 6～8 cm。逐層分離顯露脛骨外側(cè)平臺(tái)并顯露關(guān)節(jié)面，保護(hù)外側(cè)半月板。直視下復(fù)位平臺(tái)外側(cè)柱、后柱及塌陷關(guān)節(jié)面，必要時(shí)于后外側(cè)切口內(nèi)距關(guān)節(jié)面 1～2 cm 處開窗恢復(fù)平臺(tái)高度。如存在骨質(zhì)缺損則取同種異體骨或自體髂骨植骨。于后外側(cè)切口以橈骨遠(yuǎn)端 T 型鋼板固定后側(cè)骨折塊，再于前外側(cè)切口內(nèi)以 L 型解剖鋼板支撐固定。C 型臂機(jī)透視確保無(wú)螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔且鋼板位置滿意、螺釘長(zhǎng)短合適。最后，患者取平臥位，作前內(nèi)側(cè)切口，長(zhǎng)約 6～8 cm。逐層分離顯露脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)，復(fù)位骨折塊后采用鎖定鋼板加強(qiáng)固定。

再次透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意、內(nèi)固定確切、螺釘長(zhǎng)短合適?；顒?dòng)膝關(guān)節(jié)檢測(cè)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，確定內(nèi)固定牢固且關(guān)節(jié)處無(wú)卡壓。于內(nèi)側(cè)放置引流管 1 根，縫合手術(shù)切口。

四、圍術(shù)期處理

患者入院后常規(guī)應(yīng)用甘露醇消腫，患肢抬高，積極活動(dòng)患側(cè)足趾及踝關(guān)節(jié)。觀察軟組織情況決定手術(shù)時(shí)機(jī)，本組患者 3 例于傷后 5 天，4 例于傷后 7 天，2 例于傷后 9 天，1 例于傷后 11 天接受手術(shù)。對(duì)于血栓高風(fēng)險(xiǎn)患者，術(shù)前即給予低分子肝素抗凝處理。術(shù)前 30 min 常規(guī)予以預(yù)防性應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，如手術(shù)時(shí)間超過(guò) 3 h，于術(shù)中追加一次。術(shù)后常規(guī)預(yù)防性抗感染治療 48 h；引流管于術(shù)后 2 天拔除，最多不超過(guò) 72 h。術(shù)后患者在康復(fù)科醫(yī)師指導(dǎo)下行康復(fù)鍛煉。

五、術(shù)后隨訪及療效評(píng)價(jià)

患者常規(guī)于術(shù)后 1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月及 1 年進(jìn)行門診隨訪，拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片評(píng)估骨折及復(fù)位固定情況，必要時(shí)行 CT 掃描。所有患者至少隨訪 1 年時(shí)間，術(shù)后 1 年隨訪時(shí)，通過(guò) X 線片行 Rasmussen 影像學(xué)評(píng)分[7]；應(yīng)用美國(guó)特種外科醫(yī)院 ( HSS ) 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能[8]；以 Lysholm 評(píng)分評(píng)估膝關(guān)節(jié)活動(dòng)情況[9]；以 Lachman 試驗(yàn)和 Pivot-shift 試驗(yàn)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

結(jié) 果

一、一般資料和手術(shù)情況

10 例患者均獲 12～33 個(gè)月隨訪，平均 20.2 個(gè)月。手術(shù)時(shí)間平均為 ( 3.7±0.9 ) ( 2.5～5.0 ) h，術(shù)中失血量平均為 ( 380.0±175.1 ) ( 200.0～800.0 ) ml，詳見(jiàn)表1?；颊咂骄≡禾鞌?shù)為 ( 10.7±4.0 ) 天 ( 7～ 20 天 )，9 例術(shù)后傷口愈合良好順利出院，另外 1 例術(shù)后出現(xiàn)傷口持續(xù)滲出，通過(guò)加強(qiáng)傷口換藥及延長(zhǎng)抗生素使用愈合，此患者住院后 20 天康復(fù)出院。所有患者于術(shù)后 3～6 個(gè)月隨訪時(shí) X 線片提示骨折愈合，本組患者中未出現(xiàn)骨不連病例。

二、隨訪結(jié)果

術(shù)后 1 年隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為 ( 119.5±12.3 ) ° 105°～140°；其余情況詳見(jiàn)表1。術(shù)后 1 年 X 線復(fù)查提示所有患者骨折均達(dá)到解剖復(fù)位且獲得良好愈合；Rasmussen 影像學(xué)評(píng)分患者最低 12 分，最高 18 分，優(yōu)良率 100%?；颊?Lachman 試驗(yàn)和 Pivot-shift 試驗(yàn)均為陰性，提示沒(méi)有關(guān)節(jié)不穩(wěn)定病例出現(xiàn) ( 圖1 )。

圖1 患者，男，44 歲，交通事故致復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，Schatzker Ⅴ 型，采用三切口聯(lián)合入路內(nèi)固定 a、b：術(shù)前正側(cè)位 X 線片；c、d：術(shù)后正側(cè)位 X 線片顯示內(nèi)固定骨折復(fù)位良好；e、f：術(shù)后 1 年隨訪，正側(cè)位 X 線片顯示骨折愈合良好，無(wú)復(fù)位丟失Fig.1 Male, 44 years old, complex tibial plateau fracture of the lateral platform caused by a traffic accident, Schatzker type V, three-incision approach a - b: Preoperative AP and lateral X-ray films; c - d: Postoperative AP and lateral X-ray films showed good internal fixation of the fracture; e - f: AP and lateral films 1 year after surgery showed good bone healing with no reduction loss

表1 術(shù)后 1 年隨訪膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分Tab.1 Knee functions 1 year after surgery

三、并發(fā)癥

10 例患者均順利接受手術(shù)治療，無(wú)血管神經(jīng)損傷病例出現(xiàn)。其中 1 例肥胖患者 ( 病例 3，BMI = 28.4 kg / m2) 術(shù)后出現(xiàn)傷口持續(xù)滲出而細(xì)菌培養(yǎng)陰性，予以加強(qiáng)傷口換藥并延長(zhǎng)抗生素使用。所有患者手術(shù)切口均獲得一期愈合，無(wú)深部感染及切口邊緣壞死發(fā)生。術(shù)前 1 例患者出現(xiàn)下肢腫脹明顯，下肢 B 超提示肌間隙血栓，予以加強(qiáng)抗凝治療。末次隨訪時(shí)，無(wú)假體松動(dòng)、鋼板螺釘斷裂、復(fù)位丟失等情況出現(xiàn)。

討 論

在復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折中，累及后外側(cè)平臺(tái)的骨折類型復(fù)位固定存在一定難度，越來(lái)越受到骨科醫(yī)生的關(guān)注。傳統(tǒng)的前外側(cè)入路無(wú)法直接顯露關(guān)節(jié)面，容易導(dǎo)致骨折復(fù)位不充分及固定不牢固[10]。本研究中，筆者采用三切口處理累及后外側(cè)平臺(tái)的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，術(shù)后早期隨訪發(fā)現(xiàn)，該手術(shù)策略手術(shù)并發(fā)癥少，臨床療效滿意。

脛骨平臺(tái)骨折的分型中，Schatzker 分型未對(duì)后側(cè)平臺(tái)骨折進(jìn)行描述，而國(guó)際骨科協(xié)會(huì) AO 分型則過(guò)于復(fù)雜[11]。近年來(lái)，Luo 等[12]提出了脛骨平臺(tái)骨折的三柱分型理論，陳紅衛(wèi)等[13]在此基礎(chǔ)上依據(jù)三維 CT 重建對(duì)累及后側(cè)平臺(tái)的骨折進(jìn)一步分型。本組 10 例中，依據(jù) Schatzker 分型 8 例為 Ⅴ 型、2 例為 Ⅵ 型；而依據(jù)陳紅衛(wèi)等[13]的分型標(biāo)準(zhǔn)屬于 Ⅴ 型，均存在外側(cè)髁骨折劈裂、平臺(tái)塌陷累及后外側(cè)，且有內(nèi)側(cè)髁劈裂骨折。

對(duì)于累及后外側(cè)平臺(tái)的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，傳統(tǒng)入路如 Carlson 入路、倒 L 形入路或是前外側(cè)入路，均存在一定弊端[6,14]。Carlson 入路解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)中容易發(fā)生血管神經(jīng)損傷，并且該入路無(wú)法直視關(guān)節(jié)面，后方塌陷骨折復(fù)位困難[5]。倒 L 形入路切口長(zhǎng)度較大，手術(shù)創(chuàng)傷大，且對(duì)后外側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)間隙難以暴露，后方骨折塊復(fù)位和固定均較困難；同時(shí)因無(wú)法直視關(guān)節(jié)面，對(duì)于平臺(tái)塌陷的恢復(fù)無(wú)法得到保障[6]。本研究中，經(jīng)綜合分析各手術(shù)入路優(yōu)缺點(diǎn)后，采用三切口聯(lián)合入路，取得了滿意的臨床療效。其優(yōu)勢(shì)如下：( 1 ) 術(shù)中采用漂浮體位，手術(shù)過(guò)程中體位擺放相對(duì)簡(jiǎn)單，容易操作；( 2 ) 三切口均為直切口，且切口長(zhǎng)度均較小，三切口間保持一定間距可避免皮膚壞死發(fā)生；( 3 ) 該入路中所有骨折塊均在直視下進(jìn)行復(fù)位并有效固定，易于實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位；( 4 ) 該入路中采用三鋼板固定，可以實(shí)現(xiàn)多平面立體固定，復(fù)位丟失可能性小，本組病例中無(wú)復(fù)位丟失病例出現(xiàn)；( 5 ) 解剖復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)固定后，患者可以早起進(jìn)行康復(fù)鍛煉，本組中患者術(shù)后 1 年隨訪時(shí)功能滿意，優(yōu)良率達(dá) 100%。然而三切口聯(lián)合入路在保證了充分暴露復(fù)位固定的同時(shí)，也不乏其固有的缺點(diǎn)：切口多，軟組織損傷大，當(dāng)患肢軟組織損傷嚴(yán)重時(shí)，多塊內(nèi)固定的植入會(huì)增加感染和內(nèi)固定失效風(fēng)險(xiǎn)。

本研究存在以下不足：( 1 ) 回顧性研究的性質(zhì)可能使得某些數(shù)據(jù)記錄不夠精確；( 2 ) 由于經(jīng)三切口治療的此類脛骨平臺(tái)骨折較少，本研究樣本量較小，且隨訪時(shí)間短，對(duì)于假體相關(guān)并發(fā)癥的評(píng)價(jià)可能不夠全面；( 3 ) 術(shù)前多數(shù)患者未進(jìn)行 MRI 檢查，可能對(duì)于膝關(guān)節(jié)軟組織損傷情況的判斷不夠充分。

本研究回顧性分析了經(jīng)三切口聯(lián)合入路治療的累及后外側(cè)平臺(tái)的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者，發(fā)現(xiàn)該手術(shù)入路安全有效，術(shù)中操作方便，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)優(yōu)良。在恰當(dāng)適應(yīng)證選擇的基礎(chǔ)上，值得臨床推廣應(yīng)用。