沙霖 代振振 李海 張自明

髕骨脫位是兒童青少年階段常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)疾病，會(huì)嚴(yán)重影響患兒的日常生活及運(yùn)動(dòng)，并造成早期髕股關(guān)節(jié)炎。在病因?qū)W上，髕骨脫位的誘發(fā)因素包括韌帶松弛，股骨滑車(chē)發(fā)育不良，髕骨高位，髕骨外側(cè)軟組織攣縮，膝外翻以及一些遺傳因素等。根據(jù)臨床特點(diǎn)，可分為固定性、復(fù)發(fā)性、習(xí)慣性髕骨脫位。解剖學(xué)研究顯示內(nèi)側(cè)髕股韌帶 ( medial patellofemoral ligament，MPFL ) 發(fā)自髕骨內(nèi)側(cè)緣，止于股骨內(nèi)上髁和內(nèi)收肌結(jié)節(jié)之間的骨面，在膝關(guān)節(jié)屈曲 0°～30° 時(shí)，是髕骨內(nèi)側(cè)主要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。髕骨脫位通常向股骨滑車(chē)溝的外側(cè)脫位，生物力學(xué)研究提示 MPFL 在阻擋髕骨向外側(cè)脫位的牽引力中占 50%～60% 的作用[1-2]。髕骨脫位患兒通常由于損傷或發(fā)育上的缺陷，存在 MPFL 的松弛。對(duì)于成人復(fù)發(fā)性髕骨脫位的治療，使用自體或異體肌腱作為移植物進(jìn)行 MPFL 重建有著良好的療效，并已成為常用的術(shù)式[3-4]。對(duì)于兒童青少年，既往使用的術(shù)式包括內(nèi)側(cè)支持帶緊縮、外側(cè)松解、股內(nèi)側(cè)肌成形、髕腱止點(diǎn)部分內(nèi)移等，有學(xué)者報(bào)道了較高比例的患兒在術(shù)后發(fā)生再次髕骨脫位及髕骨不穩(wěn)[5-6]。由于 MPFL 重建更接近于恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)，有著更強(qiáng)的生物力學(xué)強(qiáng)度，因此，許多研究者嘗試在治療兒童青少年髕骨脫位時(shí)，將 MPFL 重建作為手術(shù)方式的一部分以提高臨床療效，避免復(fù)發(fā)[7-8]。我院于 2015 年 7 月至 2018 年 6 月對(duì) 11 例習(xí)慣性髕骨脫位及 14 例復(fù)發(fā)性髕骨脫位患兒采用自體肌腱作為移植物進(jìn)行規(guī)避骺板的 MPFL 重建手術(shù)治療，臨床療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：骨骺尚未閉合，既往無(wú)膝關(guān)節(jié)手術(shù)史，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，術(shù)后隨訪(fǎng) ＞ 1 年。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：固定性髕骨脫位或由于神經(jīng)肌肉相關(guān)疾病造成的髕骨脫位，包括 Down 綜合 征、Ehlers-Danlos 綜合征、Marfan 綜合征等韌帶異常松弛。骨骺已閉合，既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史，嚴(yán)重的膝內(nèi)翻或膝外翻畸形。此外，對(duì)于復(fù)發(fā)性髕骨脫位患兒，要求既往發(fā)生髕骨脫位或急性膝關(guān)節(jié)扭傷次數(shù) ≥ 2 次，排除標(biāo)準(zhǔn)包括合并半月板或交叉韌帶損傷。

二、一般資料

本組共納入 11 例習(xí)慣性髕骨脫位及 14 例復(fù)發(fā)性髕骨脫位患兒，其中男 9 例，女 16 例，股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端骺板均未閉合。習(xí)慣性髕骨脫位患兒中男 4 例，女 7 例，平均年齡 10.6 ( 8～13 ) 歲，膝關(guān)節(jié)屈曲脫位 8 例，伸直脫位 3 例。復(fù)發(fā)性髕骨脫位患兒中男 5 例，女 9 例，平均年齡 12.4 ( 9～14 ) 歲。 術(shù)前測(cè)量了反映髕骨高度的 CD ( Caton-Deschamps ) 指數(shù)、脛骨結(jié)節(jié)股骨滑車(chē)溝距離 ( tibial tubercletrochlear groove distance，TT-TG )、股骨滑車(chē)形態(tài) ( Dejour 分型 ) ( 表1 )。

三、手術(shù)方法

1. 關(guān)節(jié)鏡下探查及骨軟骨骨折處理：患兒仰臥位，全麻后使用止血帶，建立膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、外側(cè)入路，插入關(guān)節(jié)鏡后行關(guān)節(jié)內(nèi)探查。觀察有無(wú)關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，評(píng)估髕股關(guān)節(jié)對(duì)位情況及關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損傷程度 ( 圖1 )。如有小的骨軟骨游離塊則予以取出，骨軟骨缺損處可行微骨折術(shù)。若游離骨塊較大 ( 一般直徑 ＞ 1.5 cm )，行切開(kāi)復(fù)位、3.5 mm 可吸收螺釘 ( FIXSORB，Takiron ) 或 1.5 mm 金屬埋頭加壓螺釘 ( HCS，DePuy Synthes ) 固定 ( 圖2 )。

2. 取自體肌腱：( 1 ) 取自體半腱肌肌腱：于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)分離、暴露縫匠肌腱膜，橫行切開(kāi)，暴露股薄肌肌腱和半腱肌肌腱，將半腱肌肌腱遠(yuǎn)端止點(diǎn)剝離，探查切斷其分支后用取腱器將其完整取出，刮除肌肉組織，將肌腱兩端用縫線(xiàn)編織后備用；( 2 ) 取自體腓骨長(zhǎng)肌肌腱前半部分：在外踝后側(cè)莖突近側(cè)約 2 cm，于腓骨的后外側(cè)、腓骨長(zhǎng)肌肌腱表面做一長(zhǎng)約 2 cm 切口，分離筋膜后暴露腓骨長(zhǎng)肌肌腱，將前半部分分離后遠(yuǎn)端切斷，用取腱器將其完整取出、備用 ( 圖3 )。

3. 髕骨外側(cè)支持帶松解：對(duì)于復(fù)發(fā)性髕骨脫位患兒，可以在關(guān)節(jié)鏡下檢查髕骨內(nèi)移度是否過(guò)小。對(duì)于髕骨外側(cè)支持帶過(guò)緊的患兒，將組織剪從前外側(cè)入路處插入，在髕骨外側(cè)的淺筋膜和支持帶之間以及關(guān)節(jié)囊滑膜層和支持帶之間稍作分離，保留關(guān)節(jié)囊滑膜層，從髕骨上極近端 2 cm 至髕骨下極水平行外側(cè)支持帶松解。對(duì)于習(xí)慣性髕骨脫位患兒，一般都存在髕骨外側(cè)軟組織的攣縮，需通過(guò)外側(cè)切口進(jìn)行更大范圍的松解，包括外側(cè)支持帶、外側(cè)關(guān)節(jié)囊及股外側(cè)肌和髂脛束。

表1 髕骨脫位患兒術(shù)前資料 (±s) Tab.1 Preoperative data of patients with patellar dislocation ( ±s )

類(lèi)別 性別 ( 例 ) 年齡( 歲 ) Caton-Deschamps 指數(shù) TT-TG 距離 Dejour 分型男 女 A 型 B 型 C 型 D 型習(xí)慣性髕骨脫位 4 7 10.6 ( 8～13 ) 1.37±0.39 16.98±3.57 4 3 4 -復(fù)發(fā)性髕骨脫位 5 9 12.4 ( 9～14 ) 1.44±0.19 18.29±4.68 3 4 6 1

4. MPFL 重建：在髕骨內(nèi)側(cè)緣中點(diǎn)及中上 1 / 3 交界處分別置入 1 枚 3.5 mm 帶線(xiàn)錨釘 ( TwinFix Anchor，Smith & Nephew )，將自體肌腱中間部分固定于錨釘上。在股骨內(nèi)上髁與內(nèi)收肌結(jié)節(jié)連線(xiàn)中點(diǎn)略偏后的凹陷位置扎入 2.0 mm 定位導(dǎo)針，C 型臂機(jī)透視膝關(guān)節(jié)正位及側(cè)位，調(diào)整導(dǎo)針位置和方向，正位 X 線(xiàn)片上確定其位于股骨遠(yuǎn)端骺板以遠(yuǎn) 1 cm 以?xún)?nèi)且方向上不會(huì)與骺板交匯，側(cè)位片上盡可能接近 Sch?ttle 等[9]描述的影像學(xué)參考點(diǎn) ( 圖4 )。沿導(dǎo)針使用 4.5 mm 空心鉆頭鉆透至對(duì)側(cè)，由內(nèi)向外建立股骨端隧道，使用 6 mm 鉆頭擴(kuò)大隧道，深度約 30 mm。在髕骨內(nèi)側(cè)支持帶和關(guān)節(jié)囊之間進(jìn)行分離，將自體肌腱兩端經(jīng)該組織間隙引出至股骨隧道，將肌腱兩端的牽引線(xiàn)引出股骨隧道。內(nèi)推髕骨，關(guān)節(jié)鏡下觀察髕骨與股骨滑車(chē)對(duì)位關(guān)系，調(diào)整牽引線(xiàn)張力，評(píng)估膝關(guān)節(jié)屈伸過(guò)程中有無(wú)異常。隨后在屈膝 30° 位，于股骨隧道內(nèi)口使用 1 枚可吸收界面擠壓螺釘 ( BIOSURE HA，Smith & Nephew ) 固定 ( 圖5 )。將內(nèi)側(cè)支持帶緊縮縫合。對(duì)于骨骺高度較低的患兒，由于 6 mm 股骨隧道容易損傷骺板，因此，筆者在股骨端止點(diǎn)處使用 1 枚 3.5 mm 帶線(xiàn)錨釘，將自體肌腱縫合固定。

圖4 扎入定位針后，使用 C 型臂機(jī)透視確定 MPFL 股骨端止點(diǎn)位置 a：正位 X 線(xiàn)片應(yīng)位于股骨骺板以遠(yuǎn) 1 cm 以?xún)?nèi)；b：側(cè)位 X 線(xiàn)片應(yīng)盡可能接近 Sch?ttle 描述的影像學(xué)參考點(diǎn)圖5 重建的 MPFL 位于內(nèi)側(cè)支持帶與關(guān)節(jié)囊之間 a：髕骨端使用 2 枚帶線(xiàn)錨釘固定；b：股骨端使用可吸收界面擠壓螺釘或帶線(xiàn)錨釘固定Fig.4 The femoral origin of the medial patellofemoral ligament was determined by C-arm fluoroscopy after pin insertion and localization a: MPFL femoral origin within 1 cm distal to the femoral physis on the AP X-ray view; b: MPFL femoral origin as close as possible to the radiographic landmarks described by Sch?ttle on the lateral viewFig.5 Reconstructed MPFL located between the medial retinaculum and the joint capsule. a Patellar insertion was fixed by 2 suture anchors; b: Femoral insertion was fixed by a bioresorbable interference screw or a suture anchor

四、術(shù)后康復(fù)及隨訪(fǎng)

術(shù)后伸膝位佩戴膝關(guān)節(jié)可調(diào)節(jié)支具，進(jìn)行漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后 2 天開(kāi)始股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)以及直腿抬高訓(xùn)練，術(shù)后 1 周開(kāi)始主動(dòng)屈膝鍛煉。術(shù)后 4 周膝關(guān)節(jié)屈膝達(dá) 90° 左右，并進(jìn)行髕骨內(nèi)推、勾腿、提踵等練習(xí)，6 周達(dá) 120°，術(shù)后 8 周膝關(guān)節(jié)全范圍活動(dòng)。3～4 個(gè)月恢復(fù)慢跑活動(dòng)。

術(shù)后 6 周、3 個(gè)月、6 個(gè)月及后面每隔半年進(jìn)行門(mén)診隨訪(fǎng)。隨訪(fǎng)內(nèi)容包括臨床體檢 ( 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、髕骨外移度、J 型征、恐懼癥 )、Kujala 主觀評(píng)分和 Tegner 運(yùn)動(dòng)功能等評(píng)分。術(shù)后住院期間、術(shù)后 3 個(gè)月及 1 年時(shí)分別行膝關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查和評(píng)估 ( 圖6 )。

圖6 患兒，男，12 歲，左側(cè)習(xí)慣性髕骨脫位，股骨滑車(chē)形態(tài)為 Dejour C 型 a：術(shù)前 CT 橫斷面影像上髕骨向外側(cè)脫位；b：術(shù)后 CT 橫斷面影像上髕骨已復(fù)位；c：術(shù)后 CT 冠狀位影像顯示股骨側(cè)骨隧道Fig.6 Male, 12 years old, habitual dislocation of the patella on the left side. Dejour type C femoral trochlear a: Lateral dislocation of the patella on preoperative CT cross-sectional image; b: Reduction of the patella on postoperative CT cross-sectional image; c: Bone tunnel of the distal femur on postoperative CT coronal image

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用±s 表示，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、術(shù)中情況

在復(fù)發(fā)性髕骨脫位患兒中伴髕骨及股骨、髁骨、軟骨骨折有 7 例，4 例將骨折塊取出，3 例行骨軟骨塊復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，其中 2 例行可吸收螺釘固定，1 例使用金屬埋頭螺釘固定。共有 15 例患兒使用了半腱肌肌腱，10 例使用了腓骨長(zhǎng)肌肌腱前半部分進(jìn)行 MPFL 重建。習(xí)慣性髕骨脫位患兒中有 17 例 ( 94.4% ) 進(jìn)行了髕腱半腱止點(diǎn)內(nèi)移 ( Roux-Goldthwait ) 手術(shù)，復(fù)發(fā)性髕骨脫位患兒中為 3 例 ( 42.9% )。 22 例采用了移植物股骨端鉆骨隧道后擠壓螺釘固定，3 例采用了股骨端錨釘固定。

二、術(shù)后隨訪(fǎng)

術(shù)后隨訪(fǎng)平均 18 ( 12～26 ) 個(gè)月，髕骨脫位無(wú)復(fù)發(fā)，恐懼試驗(yàn)陰性，髕骨外移度均小于 Ⅱ 度 ( 髕骨 1 / 4 寬度的移位為 Ⅰ 度 )。Kujala 評(píng)分術(shù)前 ( 61.2±5.6 ) 分，術(shù)后 ( 89.6±6.7 ) 分 (P＜ 0.05 )。Tegner 評(píng)分術(shù)前 ( 2.8±0.6 ) 分，術(shù)后 ( 5.6±1.3 ) 分 (P＜ 0.05 ) ( 表2 )。所有患兒隨訪(fǎng)期間股骨遠(yuǎn)端生長(zhǎng)無(wú)影響。有 1 例復(fù)發(fā)性髕骨脫位患兒術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為 0°～100°，其余均活動(dòng)度正常。

表2 手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較Tab.2 Comparison of knee function scores before and after surgery

討 論

復(fù)發(fā)性髕骨脫位是指在初次急性髕骨脫位之后，又發(fā)生不止一次的髕骨脫位。在兒童青少年階段，有報(bào)道稱(chēng) ＜ 18 歲的再脫位率約 40%，＜ 14 歲約 60%[10]。Lewallen 等[11]的研究顯示，骨骼未發(fā)育成熟及股骨滑車(chē)發(fā)育不良是重要的再脫位因素，再脫位率高達(dá) 69%。此外，髕骨高位，TT-TG 距離增大，初次脫位時(shí)年齡 ＜ 18 歲等也是重要的危險(xiǎn)因 素[12]。初次急性脫位的患兒若沒(méi)有明顯的軟骨損傷，通常建議行保守治療。但對(duì)于復(fù)發(fā)性脫位患兒，則建議手術(shù)治療。對(duì)于治療髕骨脫位的手術(shù)方式目前已有非常多的報(bào)道，主要分為軟組織平衡手術(shù)和骨性手術(shù)。軟組織手術(shù)包括內(nèi)側(cè)支持帶緊縮、外側(cè)松解、股內(nèi)側(cè)肌成形、髕腱止點(diǎn)部分內(nèi)移等。骨性手術(shù)包括 MPFL 重建，脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)，股骨滑車(chē)成形術(shù)等。由于髕骨脫位患兒往往存在多種解剖結(jié)構(gòu)異常，因此，需要根據(jù)具體情況聯(lián)合幾種術(shù)式進(jìn)行治療?；诹己玫呐R床療效和生物力學(xué)測(cè)試結(jié)果，MPFL 重建已成為治療成人復(fù)發(fā)性髕骨脫位最常用的術(shù)式[3]。

習(xí)慣性髕骨脫位患兒在膝關(guān)節(jié)屈伸過(guò)程中的某個(gè)角度會(huì)出現(xiàn)髕骨脫位，隨后又自然復(fù)位。這種現(xiàn)象通常在患兒行走后會(huì)出現(xiàn)，但由于早期沒(méi)有疼痛，除非家屬發(fā)現(xiàn)異常，否則在兒童時(shí)期很容易遺漏。在青少年至成人階段，患兒在跑步、爬樓時(shí)會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、打軟、彈跳感及關(guān)節(jié)積液等癥 狀[13]。習(xí)慣性髕骨脫位的發(fā)病機(jī)制和復(fù)發(fā)性髕骨脫位不同，除了內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的松弛、股骨滑車(chē)發(fā)育不良等因素之外，往往還存在明顯的髕骨外側(cè)結(jié)構(gòu)的攣縮和纖維化。保守治療被認(rèn)為是無(wú)效的，因此，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)該盡早行手術(shù)治療[14]。傳統(tǒng)的手術(shù)方法為徹底松解髕骨外上方所有的攣縮結(jié)構(gòu)，包括筋膜、髂脛束、股外側(cè)肌等，分離股內(nèi)側(cè)肌并將其推進(jìn)、固定于髕骨前外側(cè)及遠(yuǎn)端力線(xiàn)的重排，包括髕腱的移位 ( 兒童 ) 或脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移 ( 成人 )。如果膝關(guān)節(jié)完全屈曲時(shí)髕骨仍有脫位，則需要考慮行股直肌的延長(zhǎng)[13]。為了加強(qiáng)髕骨內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定性，不少學(xué)者進(jìn)行相關(guān)的探索和研究，包括將游離的半腱肌肌腱固定于髕骨上 ( Galeazzi 手術(shù) )，內(nèi)側(cè)支持帶的成形術(shù)[15]及 MPFL 的重建[16-17]。

在 MPFL 重建時(shí)，通常在術(shù)中將膝關(guān)節(jié)側(cè)位 X 線(xiàn)片上的 Sch?ttle 點(diǎn)作為韌帶移植物股骨端止點(diǎn)的參考位置，以獲得重建韌帶的等長(zhǎng)性[9]。對(duì)于骺板未閉合的人群，MPFL 股骨端解剖止點(diǎn)與股骨遠(yuǎn)端骺板非常接近，有研究顯示 Sch?ttle 點(diǎn)位于股骨遠(yuǎn)端骺板以遠(yuǎn)平均 ( 7.3±1.8 ) mm 處[18-19]。因此，成人的 MPFL 重建方法無(wú)法適用于骨骺未閉合的兒童青少年患兒。為了避免損傷股骨遠(yuǎn)端骺板導(dǎo)致骨骼發(fā)育畸形的風(fēng)險(xiǎn)，有術(shù)者使用了替代的方法，例如利用大收肌結(jié)節(jié)及肌腱形成 MPFL 股骨端軟性止點(diǎn)的重建方法[8,20]，也有在骺板遠(yuǎn)端建立骨隧道形成硬性止點(diǎn)的重建方法[10,21]。然而，股骨端止點(diǎn)位于骺板近端或者遠(yuǎn)端的非解剖重建是否會(huì)影響移植物的等長(zhǎng)性，韌帶移植物在膝關(guān)節(jié)屈伸過(guò)程中是否會(huì)過(guò)緊或者過(guò)松是需要考慮的問(wèn)題。最近，有研究者通過(guò)生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)韌帶移植物股骨端止點(diǎn)位于 Sch?ttle 點(diǎn)時(shí)，在膝關(guān)節(jié)屈曲 10°～100° 是等長(zhǎng)的。止點(diǎn)位于骺板下方骨骺?jī)?nèi)的移植物等長(zhǎng)性和前者相似，但明顯優(yōu)于止點(diǎn)位于骺板上方的移植物。止點(diǎn)位于骺板上方時(shí)，屈膝時(shí)內(nèi)側(cè)髕骨關(guān)節(jié)面壓力明顯增 大[22]。此次研究中，在重建 MPFL 時(shí)，通過(guò)術(shù)中的 C 型臂機(jī)透視確定位于骺板以遠(yuǎn)的股骨端止點(diǎn)并建立骨隧道 ( 圖4 )。將韌帶移植物牽拉至骨隧道后固定有利于肌腱與骨形成腱骨愈合，可以獲得更可靠的強(qiáng)度[23]。風(fēng)險(xiǎn)和難點(diǎn)在于建立骨骺?jī)?nèi)隧道時(shí)需注意方向，確認(rèn)避開(kāi)骺板以及髁間凹和關(guān)節(jié)面。由于股骨遠(yuǎn)端骺板呈弧形，有研究者提出最安全的隧道角度是朝向止點(diǎn)遠(yuǎn)端及前方 15°～20°[24]。此外，在擰入擠壓螺釘固定移植物之前，可以在關(guān)節(jié)鏡下觀察髕骨與股骨滑車(chē)的對(duì)位關(guān)系，通過(guò)調(diào)整牽引線(xiàn)張力調(diào)整髕骨位置。屈伸膝關(guān)節(jié)，檢查活動(dòng)度有無(wú)受限以及髕骨是否穩(wěn)定。對(duì)于骨骺高度較小的低年齡患兒，可以采用帶線(xiàn)錨釘固定移植物的方法。其優(yōu)勢(shì)在于股骨端開(kāi)槽的直徑和深度較小，可以降低損傷骺板、髁間凹、關(guān)節(jié)面的風(fēng)險(xiǎn)，此外，有研究顯示其固定強(qiáng)度與擠壓螺釘相似[25]。

筆者對(duì)髕骨脫位患兒術(shù)前進(jìn)行了股骨滑車(chē)形態(tài)、髕骨高度和 TT-TG 距離的評(píng)估和測(cè)量。CD 指數(shù) ≥ 1.2 mm 為高位髕骨[26]，此次研究的結(jié)果提示習(xí)慣性髕骨脫位患兒和復(fù)發(fā)性髕骨脫位患兒普遍存在髕骨高位現(xiàn)象 ( 表1 )。高位髕骨會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，髕骨進(jìn)入滑車(chē)的距離變長(zhǎng)，并且在膝關(guān)節(jié)發(fā)力時(shí)缺乏骨性阻擋，再加上滑車(chē)結(jié)構(gòu)上的發(fā)育異常，嚴(yán)重影響了髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。國(guó)外研究顯示正常人群 CT 測(cè)量的 TT-TG 距離平均為 12 mm ( 10～ 15 mm )，當(dāng) ＞ 20 mm 時(shí)有進(jìn)行脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移的手術(shù)指征[27]，但目前沒(méi)有兒童青少年的相關(guān)數(shù)據(jù)，有研究者提出 ＞ 15 mm 為異常[26]。此次研究中，習(xí)慣性髕骨脫位及復(fù)發(fā)性髕骨脫位患兒均有明顯的 TT-TG 距離異常 ( 表1 )。發(fā)育未成熟的兒童青少年行脛骨結(jié)節(jié)截骨會(huì)損傷骨骺，因此，對(duì)需要調(diào)整遠(yuǎn)端力線(xiàn)的患兒進(jìn)行了髕腱止點(diǎn)的部分內(nèi)移 ( Roux-Goldthwait 手術(shù) )，減少髕骨向外的分力。

復(fù)發(fā)性髕骨脫位患兒往往會(huì)有急性膝關(guān)節(jié)損傷表現(xiàn)，例如疼痛、腫脹等癥狀，由于髕骨與股骨外側(cè)髁的急性撞擊而造成的髕股關(guān)節(jié)面軟骨損傷也很常見(jiàn)。在術(shù)前通常會(huì)通過(guò) CT 和 MRI 檢查來(lái)進(jìn)行評(píng)估。由于有些游離的骨軟骨塊骨質(zhì)成分較少，只靠影像學(xué)檢查容易遺漏，利用關(guān)節(jié)鏡，可以非常直觀和清晰地檢查髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷情況并進(jìn)行相應(yīng)的操作。在此項(xiàng)研究中，復(fù)發(fā)性髕骨脫位并發(fā)骨軟骨骨折的有 7 例，其中 4 例將游離骨軟骨塊取出，3 例在軟骨缺損處進(jìn)行了微骨折術(shù)。另外 3 例行骨軟骨塊復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，其中 2 例使用可吸收螺釘固定，1 例使用金屬埋頭螺釘固定。術(shù)后 1 年隨訪(fǎng)時(shí)行 MRI 檢查未發(fā)現(xiàn)有骨軟骨塊的移位。

對(duì)于韌帶移植物的選擇通常有異體肌腱和自體肌腱。異體肌腱獲取方便可以節(jié)省手術(shù)時(shí)間，對(duì)患兒無(wú)創(chuàng)傷，但存在一定程度的免疫排異反應(yīng)且費(fèi)用相對(duì)昂貴。此項(xiàng)研究中，選擇了目前臨床上進(jìn)行韌帶重建時(shí)常用的自體半腱肌肌腱和自體腓骨長(zhǎng)肌肌腱前半部分作為韌帶移植物。對(duì)于需要進(jìn)行髕腱止點(diǎn)的部分內(nèi)移的患兒，可以選擇半腱肌肌腱作為移植物，而不需要另作手術(shù)切口。其余的患兒，可以采用腓骨長(zhǎng)肌肌腱的前半部分，該肌腱在小腿遠(yuǎn)端處部位表淺，尋找及切取過(guò)程簡(jiǎn)便、安全，切口隱蔽，切取后對(duì)踝關(guān)節(jié)功能無(wú)明顯影響且生物力學(xué)研究表明其強(qiáng)度可靠[28]。此次研究中共有 10 例使用了腓骨長(zhǎng)肌肌腱前半部分作為移植物，所取長(zhǎng)度均超過(guò) 180 mm，能夠滿(mǎn)足 MPFL 重建所需長(zhǎng)度要求。

本組髕骨脫位患兒術(shù)后 Kujala 評(píng)分和 Tegner 評(píng)分均較術(shù)前有顯著提高 (P＜ 0.05 )。髕骨脫位無(wú)復(fù)發(fā)，恐懼試驗(yàn)陰性，髕骨外移度均小于 Ⅱ 度，除 1 例復(fù)發(fā)性髕骨脫位患兒術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為 0°～100°、其余均活動(dòng)度正常。該患兒膝關(guān)節(jié)屈曲角度未完全恢復(fù)可能與 MPFL 重建時(shí)張力過(guò)緊以及術(shù)后未按要求康復(fù)訓(xùn)練有關(guān)。在隨訪(fǎng)中未發(fā)現(xiàn)有患兒在術(shù)后出現(xiàn)下肢的生長(zhǎng)發(fā)育異常。

綜上所述，習(xí)慣性髕骨脫位及復(fù)發(fā)性髕骨脫位是由多種因素造成的髕骨不穩(wěn)定，往往需要聯(lián)合幾種術(shù)式進(jìn)行治療。從隨訪(fǎng)結(jié)果看，所采用的規(guī)避骺板的 MPFL 重建手術(shù)是一種安全、有效的術(shù)式，在隨訪(fǎng)期間未發(fā)現(xiàn)對(duì)股骨遠(yuǎn)端骺板造成干擾，肢體生長(zhǎng)未受影響。對(duì)于合并髕骨高位、股骨滑車(chē)明顯發(fā)育不良以及 TT-TG 偏大的患兒，可以考慮選擇此方法加強(qiáng)髕骨內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定性，結(jié)合軟組織松解及髕腱部分內(nèi)移術(shù)，改善兒童青少年髕骨脫位患兒的臨床癥狀和功能，避免復(fù)發(fā)。

本研究不足之處在于病例數(shù)較少，沒(méi)有與其它術(shù)式進(jìn)行對(duì)照，隨訪(fǎng)時(shí)間偏短，遠(yuǎn)期的肢體生長(zhǎng)情況以及運(yùn)動(dòng)恢復(fù)情況需進(jìn)一步觀察。