楊勇 史宗新 李長(zhǎng)飛 蓋偉

踝關(guān)節(jié)由脛腓骨遠(yuǎn)端和距骨共同構(gòu)成，當(dāng)機(jī)體在平穩(wěn)步行狀態(tài)時(shí)，踝關(guān)節(jié)約可負(fù)重 1.25 倍體質(zhì)量，當(dāng)機(jī)體在劇烈活動(dòng)時(shí)，則可達(dá)到 5.5 倍體質(zhì)量[1-2]。 后 Plion 骨折是踝關(guān)節(jié)骨折的一種特殊分型，受傷機(jī)制是由于垂直方向的壓縮暴力合并或不合并水平方向的扭轉(zhuǎn)暴力所導(dǎo)致[3-4]，一般 X 線檢查容易與累及三踝的骨折混淆。后 Plion 骨折既不能用傳統(tǒng)的 Lauge-Hansen 分型劃分，又不能完全使用因高能量垂直暴力所致的 Plion 骨折來(lái)解釋[5-6]。目前臨床治療后 Plion 骨折的主流方式是手術(shù)治療，且國(guó)內(nèi)外關(guān)于治療踝關(guān)節(jié)后 Plion 骨折的研究較多，但針對(duì)其預(yù)后影響因素的文獻(xiàn)報(bào)道較少。為此，本研究選擇踝關(guān)節(jié)后 Plion 骨折患者作為研究對(duì)象，旨在探討分析基于 Bartonicek 分型的內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)后 Plion 骨折的效果及預(yù)后影響因素。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 納入研究的患者均經(jīng) X 線和 CT 檢查確診為踝關(guān)節(jié)后 Plion 骨折者；( 2 ) 滿足手術(shù)指征者；( 3 ) 均為閉合性骨折，未合并神經(jīng)、血管損傷者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 合并嚴(yán)重血管、神經(jīng)損傷的開放性骨折者；( 2 ) 合并病理性或陳舊性骨折者； ( 3 ) 中途失訪無(wú)法獲取完整臨床資料者。

二、一般資料

選擇 2016 年 1 月至 2018 年 6 月我院基于 Bartonicek 分型的內(nèi)固定治療并得到隨訪的 73 例踝關(guān)節(jié)后 Plion 骨折患者作為研究對(duì)象，其中男 41 例，女 32 例，平均年齡 ( 51.67±6.45 ) 歲；損傷部位：左踝 38 例，右踝 35 例；受傷原因：車禍損傷 29 例，墜落傷 23 例，重物壓傷 21 例。所有患者術(shù)前均行 X 線、三維 CT 檢查確診為后 Plion 骨折，骨折分型按照后 Plion 骨折 Bartonicek 分型，其中 Ⅱ 型 ( 后外側(cè)骨折 ) 35 例，Ⅲ 型 ( 后踝 2 部分骨折 ) 23 例，Ⅳ 型 ( 后外側(cè)大三角形骨折 ) 15 例。

三、手術(shù)方法

于患者患側(cè)肢體大腿近端用止血帶進(jìn)行止血，采用腰硬聯(lián)合麻醉，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料，基于 Bartonicek 分型選擇后外側(cè)入路或內(nèi)側(cè)入路內(nèi)固定治療，必要時(shí)聯(lián)合內(nèi)外側(cè)入路，切開復(fù)位后選擇鎖定鋼板、克氏針、金屬螺釘進(jìn)行固定。術(shù)后必要時(shí)采用石膏托固定在功能位，并囑患者下肢抬高，術(shù)后 2 天開始進(jìn)行自主活動(dòng)足趾、膝關(guān)節(jié)，術(shù)后 48 h 根據(jù)每例患者不同情況在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行針對(duì)性的功能鍛煉，進(jìn)行 4 周不負(fù)重鍛煉后逐漸開始部分負(fù)重功能鍛煉，于術(shù)后 8 周逐漸開始進(jìn)行完全負(fù)重功能鍛煉。

四、踝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均依據(jù)美國(guó)足踝骨科協(xié)會(huì) ( American Orthopedic Foot Ankle Society，AOFAS ) 推薦的踝 - 后足功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]評(píng)估術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能，優(yōu)： 90～100 分，良：80～89 分，可：70～79 分，差 ≤ 69 分。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用 SPSS 21.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料均采用±s 表示，結(jié)果采取t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料均采用百分率表示，結(jié)果采取χ2檢驗(yàn)；踝關(guān)節(jié)后 Plion 骨折預(yù)后影響因素采用多元 Logistic 回歸分析，以P＜ 0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

73 例患者手術(shù)順利，平均手術(shù)時(shí)間 ( 106.42± 21.87 ) min，平均隨訪時(shí)間 ( 15.53±2.66 ) 個(gè)月。術(shù)后經(jīng) X 線復(fù)查，末次隨訪時(shí)，所有患者均獲得骨性愈合，愈合時(shí)間 ( 5.22±2.75 ) 個(gè)月，隨訪期間有 2 例出現(xiàn)腓腸神經(jīng)麻痹癥狀，經(jīng)口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療后癥狀消失，有 8 例患者出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)酸痛、功能受限，經(jīng)康復(fù)師指導(dǎo)康復(fù)理療后緩解，所有患者均未出現(xiàn)感染、內(nèi)固定失效、骨不連、畸形愈合、不愈合等并發(fā)癥。術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率為 83.56%，其中優(yōu) 35 例，良 26 例，可 12 例。

一、踝關(guān)節(jié)后 Plion 骨折患者踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的相關(guān)因素分析

與踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分密切相關(guān)的因素有年齡、是否存在合并傷、受傷至手術(shù)時(shí)間、術(shù)后開始鍛煉時(shí)間及 Bartonicek 分型 ( 表1 )。

表1 踝關(guān)節(jié)后 Plion 骨折患者踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的相關(guān)因素分析Tab.1 Correlation factors analysis of ankle function score in patients with posterior Plion fracture

二、踝關(guān)節(jié)后 Plion 骨折患者踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的多因素分析

經(jīng)多元 Logistic 回歸分析，年齡、是否存在合并傷、術(shù)后開始鍛煉時(shí)間及 Bartonicek 分型是踝關(guān)節(jié)后 Plion 骨折患者預(yù)后影響因素 ( 表2 )。

圖1 患者，女，53 歲，Ⅳ 型，經(jīng)后外側(cè)入路顯露復(fù)位后踝骨折塊，3 枚直徑 3.5 mm 空心螺釘右后向前完成固定 a、b：術(shù)前 CT 示后踝骨折形態(tài)；c、d：術(shù)后 X 線片示后踝骨折復(fù)位后空心螺釘固定良好圖2 患者，女，48 歲，Ⅲ 型，經(jīng)內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路顯露、復(fù)位骨折，由前方經(jīng)皮以 3 枚直徑 3.5 mm 空心螺釘固定 a、b：術(shù)前 CT 示后踝骨塊形態(tài)；c、d：術(shù)后 X 線片示后踝骨折塊復(fù)位滿意，空心螺釘固定良好Fig.1 A 53-year-old female, type Ⅳ. The posterior malleolus fracture was exposed and reduced through posterolateral approach. Three cannulated screws with the diameter of 3.5mm were used to complete the fixation from the right posterior to the front a - b: Preoperative CT images showed the shape of posterior malleolus fracture; c - d: Postoperative X-ray images showed that the cannulated screws were well fixed after the reduction of posterior malleolus fracture. Fig.2 A 48-year-old female, type Ⅲ. The posterior malleolus fracture was exposed and reduced through the combined internal and external approach. The fracture was fixed with 3 cannulated screws with a diameter of 3.5mm through the anterior skin a - b: Preoperative CT images showed the shape of the posterior malleolus; c - d: Postoperative X-ray images showed that the posterior malleolus fracture was satisfactorily reduced and the cannulated screws were well fixed

表2 踝關(guān)節(jié)后 Plion 骨折患者踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的多因素分析Tab.2 Multivariate analysis of ankle function score in patients with posterior Plion fracture

討 論

后踝是脛腓骨遠(yuǎn)端復(fù)合體的重要組成部分，參與并維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。后踝骨折是由于一些意外產(chǎn)生的垂直壓縮力、水平扭轉(zhuǎn)暴力集中在脛骨遠(yuǎn)端后方而產(chǎn)生了這種特殊類型的骨折，與內(nèi)外踝骨折合并脛骨關(guān)節(jié)面壓縮類似[8]。調(diào)查顯示急診創(chuàng)傷中，大約有 20% 患者存在后踝骨折，其骨折線貫穿整個(gè)后踝冠狀面，并且有部分患者骨折線還會(huì)放射至內(nèi)踝前丘[9]，傳統(tǒng)的 Lauge-Hansen 分型并不能很好的區(qū)別這類特殊類型的骨折[10-11]。Christopher 等[12]于 2000 年提出后 Pilon 骨折的概念，指出這種類型的骨折是介于高能量垂直方向壓縮暴力所導(dǎo)致的脛骨遠(yuǎn)端 Pilon 骨折和傳統(tǒng)低能量扭轉(zhuǎn)暴力所導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)骨折之間的一類中間骨折類型，目前大部分臨床足踝?？漆t(yī)生接受并認(rèn)同這種理念。后 Pilon 骨折通常會(huì)累及整個(gè)后踝的冠狀面，并且常伴有踝關(guān)節(jié)后脫位。形成脫位的原因是由于深層三角韌帶中的脛距后韌帶附著在后踝的內(nèi)側(cè)，當(dāng)患者后踝內(nèi)側(cè)骨折塊發(fā)生移位之后導(dǎo)致相應(yīng)的韌帶功能也隨之喪失，造成患者踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，進(jìn)而使距骨向后內(nèi)側(cè)發(fā)生移位[13-14]。研究發(fā)現(xiàn)，后 Pilon 骨折多見于老人、女性、骨質(zhì)疏松及糖尿病患者[15]。

后 Pilon 骨折的形成既可以是垂直方向的暴力和水平方向的扭轉(zhuǎn)暴力單獨(dú)導(dǎo)致，又可以因兩種暴力復(fù)合作用而導(dǎo)致，復(fù)雜的暴力因素相互作用導(dǎo)致后 Pilon 骨折在臨床上的多樣性[16-17]，因此術(shù)前必須結(jié)合患者影像學(xué)資料認(rèn)真對(duì)其進(jìn)行骨折分型，個(gè)性化選擇治療方案。治療原則是將骨折部位復(fù)位后進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)固定，并于早期進(jìn)行功能鍛煉，以最大限度下的恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能[18]。本研究中，基于 Bartonicek 分型的內(nèi)固定對(duì)踝關(guān)節(jié)后 Plion 骨折進(jìn)行治療，所有患者在末次隨訪時(shí)均獲得骨性愈合，術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率為 83.56%，其中優(yōu) 35 例，良 26 例，可 12 例，說(shuō)明基于 Bartonicek 分型的內(nèi)固定是治療踝關(guān)節(jié)后 Plion 骨折的有效方法，對(duì)患者的踝關(guān)節(jié)功能改善效果明顯。研究中有 2 例出現(xiàn)腓腸神經(jīng)麻痹癥狀，其原因考慮為術(shù)中牽拉而導(dǎo)致，經(jīng)口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療后癥狀消失，有 8 例出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)酸痛、功能受限，經(jīng)康復(fù)師指導(dǎo)康復(fù)理療后緩解，考慮與其受傷較重、術(shù)后康復(fù)鍛煉不及時(shí)等因素有關(guān)。所有患者均未出現(xiàn)感染、內(nèi)固定失效、骨不連、畸形愈合、不愈合等并發(fā)癥。

踝關(guān)節(jié)后 Plion 骨折患者的術(shù)后恢復(fù)效果與年齡、骨折塊的血供、是否存在骨質(zhì)疏松、骨折軟組織損傷程度等諸多因素有關(guān)[19-20]。本研究結(jié)果顯示，患者的年齡、存在合并傷、術(shù)后開始鍛煉時(shí)間及 Bartonicek 分型是踝關(guān)節(jié)后 Plion 骨折患者預(yù)后影響因素。患者年齡與踝關(guān)節(jié)功能呈負(fù)相關(guān)，患者年齡越大則機(jī)體鈣流失更大，造成其骨質(zhì)疏松癥相對(duì)更為嚴(yán)重，再加上其機(jī)體骨骼的恢復(fù)和血供能力較差，明顯延長(zhǎng)患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，影響其術(shù)后恢復(fù)效果；存在合并傷與踝關(guān)節(jié)功能呈負(fù)相關(guān)，合并傷越多則骨折類型也變得越復(fù)雜，增加了治療難度，患者恢復(fù)時(shí)間也隨著延長(zhǎng)，恢復(fù)效果隨著變差；術(shù)后開始鍛煉時(shí)間與踝關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)，術(shù)后及早開始鍛煉可減少患者發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬的風(fēng)險(xiǎn)，從而利于踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；Bartonicek 分型與踝關(guān)節(jié)功能呈負(fù)相關(guān)，骨折分型反映的是骨折部位損傷的程度，骨折越嚴(yán)重則臨床療效越差，術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越差。因此提倡骨折患者骨折后應(yīng)盡早進(jìn)行治療，并于早期開始功能鍛煉以改善預(yù)后。

綜上所述，基于 Bartonicek 分型的內(nèi)固定是治療踝關(guān)節(jié)后 Plion 骨折的有效方法，對(duì)患者的踝關(guān)節(jié)功能改善效果明顯。踝關(guān)節(jié)后 Plion 骨折患者的年齡、是否存在合并傷、術(shù)后開始鍛煉時(shí)間及 Bartonicek 分型是其預(yù)后的影響因素，臨床治療時(shí)應(yīng)針對(duì)影響因素對(duì)患者采取個(gè)體化治療。