楊 青，武華亭，楊 蓉，孫向梅

（甘肅省定西市人民醫(yī)院，甘肅 定西 743000）

近年來，多數(shù)肺周圍型及胸膜病變被發(fā)現(xiàn)，早期診斷對決定治療方案及手術方式極其重要，超聲引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢術已被臨床公認為一種微創(chuàng)的安全操作技術[1]。文章廢棄了傳統(tǒng)的穿刺引導架，運用徒手穿刺法靈活調整進針角度，國內報道很少，因此進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017 年8 月至2021 年3 月徒手法穿刺活檢的131 例肺周圍型及胸膜病變,男86 例，女45 例，年齡35～82 歲，平均（56.31±12.7）歲。納入標準：①術前經(jīng)CT 提示肺周圍型及胸膜病變病變，且均貼近肺胸膜超聲顯示清晰,病灶前方?jīng)]有大血管及骨骼遮擋；②沿取材方向病變最大直徑均大于1.0cm；③排除有穿刺禁忌癥的患者；④本人或家屬簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

使用Philips EPIQ5 彩色多普勒超聲儀,低頻探頭頻率為5-1MHz、高頻探頭頻率12-3MHz。采用18G 巴德全自動或半自動穿刺活檢槍，射程分別為1.5～2.2cm、1.0～2.0cm。穿刺方法:患者取適宜體位，術前沿肋間隙對病變進行常規(guī)低高頻掃查，充分了解病變；再行超聲造影，了解壞死液化區(qū)及肋間血管的走行，確定最佳穿刺點、設計穿刺路線及進針角度。取適合的超聲探頭，在探頭引導下運用徒手穿刺法隨時靈活調整進針角度將18G 穿刺針沿術前設計穿刺路線方向對病灶取材，用甲醛固定標本并送病理檢查。穿刺成功取材確診率是指穿刺后的標本能夠獲得病理診斷要求并且能夠明確病理診斷的比例，如標本量少無法明確病理診斷均視為穿刺失敗。

1.3 統(tǒng)計學處理

應用SPSS17.0 統(tǒng)計處理，兩組間比較行卡方檢驗的fisher 法，其中兩組穿刺者操作時間的比較行t檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 穿刺成功取材率

131 例患者經(jīng)徒手法穿刺取材確診率為91.6%（120/131），當穿刺者經(jīng)驗大于12 個月時取材確診率為95.6%，明顯高于小于12 個月時82.9%；當沿取材方向病變最大值徑小于3cm 的患者，采用高頻探頭取材確診率為95.3%，采用低頻探頭取材確診率為61.1%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。

2.2 并發(fā)癥比較

當穿刺者經(jīng)驗小于12 個月時并發(fā)癥發(fā)生率為17.1%，穿刺者經(jīng)驗大于等于12 個月時，并發(fā)癥顯著降低為4.4%；高頻探頭引導穿刺各種并發(fā)癥發(fā)生率4.3%明顯低于低頻線陣探頭18.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）(見表1、表2)。

表1 不同探頭引導對病變取材確診率與并發(fā)癥發(fā)生率比較 [%(例)]

表2 穿刺者經(jīng)驗與操作時間及并發(fā)癥發(fā)生率比較 [%(例)]

3 討論

隨著我國醫(yī)療水平及條件的提高，胸部CT 已常規(guī)運用于臨床，多數(shù)肺周圍型及胸膜病變被發(fā)現(xiàn)，明確病變性質給臨床醫(yī)師帶來不少難題，早期定性診斷對決定治療方案及判斷預后有重要意義[2]。隨著超聲介入的不斷發(fā)展，貼近肺胸膜處病變超聲引導下經(jīng)皮穿刺活檢穿刺成功率及并發(fā)癥已優(yōu)于CT 引導下[3]，尤其在運用超聲引導下徒手穿刺法可以實時動態(tài)觀察病變進針路線，隨時調整角度，而CT 當患者呼吸改變或較小角度的變化都會影響穿刺路線偏離病變，導致取材失敗[4]。

研究表明徒手穿刺法的成功取材率及術后各種并發(fā)癥的發(fā)生與穿刺者的熟練技巧相關。穿刺者經(jīng)驗大于等于12 個月時，操作平均耗時明顯減少，其徒手法穿刺取材確診率增高為95.6%，而并發(fā)癥發(fā)生頻率顯著降低為4.4%，反之當徒手穿刺技巧不嫻熟時，用時長，無法靈活調整進針角度，實際進針方向容易與術前設計方向偏差，影響取材率，在遇到小病灶時會劃傷正常肺組織可引發(fā)少量氣胸及咯血[5-6]。一般穿刺者經(jīng)驗大于等于12 個月時，能做到眼快手快，操作過程中可以隨時調整進針角度，靈活躲避入路中的血管、壞死區(qū)及空洞、含氣支氣管等結構，沿術前設計進針方向直入病變部位進行取材，成功取材率明顯提高。

研究發(fā)現(xiàn)采用高頻探頭引導穿刺無論從成功取材率還是并發(fā)癥發(fā)生率都明顯優(yōu)于低頻探頭引導穿刺，可能的原因為：（1）高頻超聲分辨率較高，可以觀察淺表血管及肋間動脈的走行[7]，避免誤傷；（2）可清晰顯示胸膜及緊貼胸膜的肺部病變與周圍組織的關系；（3）可以顯示皮下每層組織結構，確保在超聲引導直視下將利多卡因浸潤每層直達壁層胸膜，以較少患者胸痛或胸膜反應；（4）可清晰實時動態(tài)觀察針尖精確穿入病變血供區(qū)，避開壞死區(qū)及空洞、含氣支氣管等結構；（6）對小病灶可以準確觀察是否針尖刺入病灶與胸膜間的少許肺組織，避免穿刺有效組織較少及引起氣胸導致無法第二針的取材[8]。

肺周圍型及胸膜病變運用超聲引導下徒手穿刺法與傳統(tǒng)穿刺架相比，徒手穿刺法簡便靈活，不受角度控制，成功取材率高，術后并發(fā)癥少，但需要超聲介入醫(yī)師達到訓練有素，掌握嫻熟技巧。