鄭衍洪，馬炳太，黃厚沐，陳少蓬，肖輝海（廣東省汕頭市潮陽區(qū)大峰醫(yī)院胸外科，廣東汕頭 515154）

胸腔積液是一種臨床常見的胸腔膜病理性液體聚集的癥候，根據(jù)發(fā)生機制可分為漏出性和滲出性兩類，其發(fā)生受多種因素的影響，如毛細血管靜水壓增加、毛細血管膠體滲透壓降低等所致漏出性胸腔積液；胸膜淋巴回流障礙、胸腔或肺感染等所致滲出性胸腔積液[1]。結核性胸腔積液是臨床的常見類型，主要由結核桿菌或自溶產(chǎn)物進入超敏感機體，導致胸膜腔呈炎性應激狀態(tài)，胸腔積液逐漸增加，患者出現(xiàn)發(fā)熱、乏力等結核中毒癥狀或反射性干咳、胸悶、呼吸困難等積液刺激癥狀[2]。目前對胸腔閉式引流的研究較多[3?4]，通常聯(lián)合常規(guī)抗結核藥物治療。本研究采用胸腔閉式引流聯(lián)合標準化抗結核化療（2HRZS）方案治療結核性胸腔積液患者，取得了較好的效果，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

選取我院2014 年10 月－2019 年10 月收治的結核性胸腔積液患者100 例，隨機分為對照組和觀察組，每組50 例。對照組男27 例，女23 例，年齡25～58歲，平均（40.9±2.6）歲，身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20.3～29.5 kg/m2，平均（24.1±0.7）kg/m2，中等量（500～1 500 mL）胸腔積液患者47 例，大量（>1 500 mL）胸腔積液患者3例。觀察組男28例，女22例，年齡22～59歲，平均（39.3±2.5）歲，BMI 指 數(shù)20.8～29.6 kg/m2，平 均（24.4±0.7）kg/m2，中等量胸腔積液48 例，大量胸腔積液2 例。兩組患者的性別、年齡、BMI 等基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。納入標準：（1）所有患者均符合《肺結核診斷和治療指南》[5]相關診斷標準，確診為結核性胸腔積液；（2）本次研究內(nèi)容均已告知患者和家屬，經(jīng)同意并簽訂知情同意書。排除標準：（1）合并語言障礙、意識障礙及依從性較差等不能配合治療者；（2）合并惡性腫瘤病變者；（3）合并嚴重免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；（4）包裹性胸腔積液、胸膜廣泛肥厚者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

胸腔閉式引流操作方法參照文獻[6]。對照組患者采用胸腔閉式引流聯(lián)合異煙肼、利福平方案治療：異煙肼片（沈陽紅旗制藥有限公司，國藥準字H21022350，規(guī)格0.1 g），口服0.1 g/次，早、中、晚各1 次；利福平膠囊（廣東華南藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H44020771，規(guī)格0.15 g），口服0.3 g/次，早、晚各1 次。觀察組患者采用胸腔閉式引流聯(lián)合2HRZS 方案治療：異煙肼、利福平的用法同對照組；吡嗪酰胺片（常州制藥廠有限公司，國藥準字H32023303，規(guī)格0.25 g），口服0.25 g/次，早、中、晚各1 次；鹽酸乙胺丁醇片（杭州民生藥業(yè)有限公司，國藥準字H33021602，規(guī)格0.25 g），口服0.25 g/次，早、中、晚各1次。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床指標 對比兩組患者的胸膜厚度、拔除胸腔引流管時間、癥狀改善時間、粘連發(fā)生率。

1.3.2 炎性因子水平 抽取患者治療前及治療后8周清晨空腹靜脈血4 mL，離心處理后取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定IL?2、IL?6、IL?17、IL?23、IFN?γ和TNF?α水平。

1.3.3 T 淋巴細胞水平 抽取患者治療前及治療后8周清晨空腹靜脈血4 mL，使用細胞分析儀測定CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計分析軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(%)表示，采用（校正）χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標的比較

觀察組患者的胸膜厚度、拔除胸腔引流管時間、癥狀改善時間等療效指標均優(yōu)于對照組（P<0.01）；兩組患者的粘連發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者炎性因子水平的比較

治 療 前 兩 組IL?2、IL?6、IL?17、IL?23、IFN?γ 和TNF?α 水平差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后兩組上述指標均有所改善，且觀察組改善更顯著（P<0.01）。見表2。

表2 兩組患者治療前后炎性因子水平的比較 (,ng/L,n=50)

表2 兩組患者治療前后炎性因子水平的比較 (,ng/L,n=50)

與同組治療前比較：aP<0.01；與對照組治療后比較：bP<0.01

2.3 兩組免疫功能指標的比較

治療前兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后兩組指標均有改善，且觀察組改善更顯著（P<0.01）。見表3。

表3 兩組患者免疫功能指標的比較 (,ng/L,n=50)

表3 兩組患者免疫功能指標的比較 (,ng/L,n=50)

與同組治療前比較：aP<0.01；與對照組治療后比較：bP<0.01

3 討論

結核桿菌所致的結核性疾病是一種強烈傳染性的慢性消耗性疾病，不受年齡、種族、性別等因素影響，可入侵機體多臟器和系統(tǒng)。結核性胸腔積液是臨床常見的肺外結核疾病，可導致患者出現(xiàn)咳嗽、胸痛、氣促等癥狀，隨著積液量的增加，甚至可致呼吸困難、紫紺等，嚴重影響患者的生活、工作及生命健康[7?9]。

目前臨床治療常用抗結核藥物、糖皮質(zhì)激素、胸腔穿刺等。胸腔穿刺治療通常適用于診斷或少量積液患者；抗結核藥物治療具有一定的抗結核效果，但該方案不能達到快速、有效緩解積液量的目的；糖皮質(zhì)激素雖然可減輕機體炎性應激反應，具有加速胸腔積液吸收、改善毒性癥狀的效果，但存在不良反應較多、結核播散等風險[10?11]。因此，探索更好的治療方案成為從業(yè)人員的主要研究方向。胸腔閉式引流是近年來廣泛應用于胸外科的治療手段，對氣胸、胸腔積氣、胸腔積液等均有較好的改善效果，但抗結核效果并不理想，因此胸腔閉式引流應聯(lián)合強化抗結核治療方案，以達到理想的治療效果[12]。2HRZS抗結核化療方案是一種治療結核性疾病的重要手段，具有強殺菌、防耐藥等優(yōu)點，同時可有效提高病菌清除率及降低復發(fā)率，適用于大多數(shù)結核性疾病患者[13?14]。本研究結果顯示，觀察組患者的胸膜厚度、拔除胸腔引流管時間、癥狀改善時間等療效指標均優(yōu)于對照組（P<0.01）。胸腔閉式引流聯(lián)合2HRZS方案可有效提高胸腔剩余積液的吸收速度，達到縮短引流管留置時間及癥狀改善時間的效果，同時具有降低胸膜增厚發(fā)生黏連的風險，促進肺復張[15?16]。

有研究認為，結核桿菌入侵機體后引發(fā)變態(tài)性反應，從而激活T 淋巴細胞介導，釋放多種炎性細胞因子，導致患者免疫功能下降及Th1/Th2 失衡等結果[17?18]。本研究結果顯示，治療后觀察組患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均高于對照組，各項炎性因子水平則低于對照組（P<0.01）。CD3+細胞在免疫系統(tǒng)中發(fā)揮重要的調(diào)節(jié)作用，對機體免疫功能有直接影響；CD4+在淋巴細胞因子作用下具有轉(zhuǎn)化Th1、Th2 輔助細胞的效果；CD8+是一種分化抗原，輔助T 細胞抗原受體識別抗原并轉(zhuǎn)導活化信號的作用，同時具備特異性殺傷靶細胞的效果；CD4+和CD8+具有相互制約作用，而機體免疫細胞自我穩(wěn)定平衡狀態(tài)對該指標水平有較高的依賴性[19]。IL?2、IL?6 因子具有趨化病灶白細胞活化的作用，刺激機體釋放溶解酶、細胞浸潤、內(nèi)環(huán)境紊亂等，進而增加IL?2和IL?6水平，形成惡性循環(huán)。IL?17 是一種巨噬細胞激活后產(chǎn)生的炎性因子，可激活中性粒細胞聚集病灶部位，參與炎性應激及免疫應答過程，導致其系統(tǒng)失衡，加速病灶部位炎癥進展。IL?23由巨噬細胞激活及樹突狀細胞產(chǎn)生，具有促進多種炎性因子釋放的作用，從而加重炎性反應。有研究指出，IL?2 可誘導T 細胞分化，激活巨噬細胞參與免疫應答的效果，同時釋放IFN?γ 和TNF?α，并占據(jù)機體免疫應答中心[20]，因此IFN?γ 和TNF?α 也是觀察病情變 化 的重要指標。2HRZS 治療方案可促進Th2 轉(zhuǎn)化Th1，平衡Th1/Th2，加之胸腔閉式引流快速控制機體變態(tài)性反應及緩解炎性應激狀態(tài)，可促進免疫功能恢復，達到促進患者康復及改善預后的效果[21]。

綜上所述，胸腔閉式引流聯(lián)合2HRZS 方案治療結核性胸腔積液療效確切，可改善機體炎性應激狀態(tài)及免疫功能。