張從艷，鄭志遠(yuǎn)，趙雅靜，周凌峰，丁俊麗，修明文

(河北中石油中心醫(yī)院急診科， 河北 廊坊 065000)

非創(chuàng)傷性胸痛是急診患者常見的就診原因之一，有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，約20%的急診科就診患者以胸痛為主要臨床表現(xiàn)[1-2]。急性非創(chuàng)傷性胸痛病因復(fù)雜，病情嚴(yán)重程度差異非常大，一些發(fā)病早期的急性冠狀動(dòng)脈綜合征、肺動(dòng)脈栓塞、主動(dòng)脈夾層等缺乏典型的心電圖表現(xiàn)，心肌壞死的血清標(biāo)志物也難以作出判斷，早期誤診和漏診率較高[3]。在美國，急診科已排除急性冠狀動(dòng)脈綜合征的急性非創(chuàng)傷性胸痛患者，仍有2%～4%會(huì)發(fā)生急性心肌梗死[4]。我國二級和三級醫(yī)院的急診科工作量很大，部分患者候診時(shí)間較長，也增加了危重胸痛患者的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對高危的急性非創(chuàng)傷性胸痛患者進(jìn)行快速而準(zhǔn)確的危險(xiǎn)分層，據(jù)此對疑似高?；颊哌M(jìn)行手術(shù)或分診治療，對于提高救治效率、避免治療延誤和過度治療具有重要意義。HEART評分模型是近年來應(yīng)用于臨床的針對非創(chuàng)傷性胸痛患者的評分工具，由病史、心電圖、年齡、危險(xiǎn)因素、肌鈣蛋白5個(gè)元素組成，對急性胸痛的危險(xiǎn)性評估具有較高的敏感性和特異性[5]，而GRACE評分是國際指南推薦的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者入院、出院及院外評價(jià)的主要評分工具。本研究以GRACE評分為對照，探討HEART評分急性非創(chuàng)傷性胸痛近期MACE預(yù)測中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院急診科2017年1月—2019年1月收治的急性非創(chuàng)傷性胸痛患者645例，所有患者均以胸痛、胸悶為主訴入院，排除由于腫瘤、風(fēng)濕等導(dǎo)致的疼痛患者84例和失訪患者11例，納入研究共550例，其中男性344例，女性206例，年齡22～85歲，平均(65.8±8.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②以胸痛為主要表現(xiàn)；包括緊縮性、壓榨樣、針刺樣疼痛、鈍痛、悶痛、脹痛等；③首診科室為急診科；④同意參加本研究，并簽署協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)傷所致的胸痛；②惡性腫瘤或風(fēng)濕性疾病所致全身疼痛累及胸部；③猝死患者；④轉(zhuǎn)院患者。

1.2方法 記錄所有患者的一般資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)，胸痛病史、吸煙史、是否高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、腦卒中等病史；記錄患者入院時(shí)生命體征，包括血壓、心率、呼吸頻率。采集空腹靜脈血，測定血清肌酐、心肌損傷標(biāo)志物(包括肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶)。采用電話、微信或來院復(fù)診等形式對所有患者隨訪1個(gè)月，記錄心血管不良事件(major adverse cardiovascular events， MACE)的發(fā)生情況，MACE包括全因死亡、心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、血運(yùn)重建、保守治療等。

1.3評分方法 入院后對所有患者進(jìn)行危險(xiǎn)程度評分，包括HEART評分和GRACE評分，HEART評分包括年齡、病史、心電圖、危險(xiǎn)因素、肌鈣蛋白5個(gè)方面內(nèi)容，危險(xiǎn)因素包括糖尿病、高血壓、高脂血癥、冠心病家族史、吸煙、肥胖等?？偡?0分，評分≤3分表示低危、4～6分表示中危，7～10表示高危[6]。GRACE評分包括年齡、心率、血壓、肌酐、Killip分級等8個(gè)方面內(nèi)容，108分以下為低危，109～140為中危， 140分以上為高危[7]。見表1。

表1 HEART評分系統(tǒng)Table 1 HEART scoring system

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，采用多因素 Logistic 回歸分析評價(jià)急性非創(chuàng)傷性胸痛患者30 d MACE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；繪制HEART和GRACE評分ROC曲線，比較兩種評分預(yù)測MACE發(fā)生的價(jià)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1MACE組和非MACE組臨床資料 所有550例急性非創(chuàng)傷性胸痛患者中，30 d內(nèi)發(fā)生MACE 82例(14.9%)，其中全因死亡6例，不穩(wěn)定型心絞痛34例，ST段抬高型心肌梗死16例，非ST段抬高型心肌梗死7例，行PCI治療11例，行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)治療3例，接受內(nèi)科非手術(shù)治療1例。30 d發(fā)生MACE的患者82例納入MACE組，468例未發(fā)生MACE患者納入非MACE組。MACE組年齡、吸煙率、心源性胸痛發(fā)生率、合并高血壓病率、合并冠心病率、合并糖尿病率及入院時(shí)HEART評分、GRACE評分與非MACE組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組其余臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。以是否發(fā)生MACE(無=0，有=1)為因變量，以年齡(< 60歲=0，≥60歲=1)，吸煙(無=0，有=1)，心源性胸痛(無=0，有=1)，高血壓(無=0，有=1)，冠心病(無=0，有=1)，糖尿病(無=0，有=1)為自變量，將具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量代入Logistic回歸方程，Logistic回歸分析顯示年齡、HEART評分、GRACE評分是急性非創(chuàng)傷性胸痛患者30 d內(nèi)發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

表2 MACE組和非MACE組臨床資料比較Table 2 Comparison of clinical data between MACE group and non-MACE group

表3 急性非創(chuàng)傷性胸痛患者30 d內(nèi)發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素分析Table 3 Risk factors of 30-day MACE in patients with acute non-traumatic chest pain

2.2HEART評分、GRACE評分對急性非創(chuàng)傷性胸痛患者30 d內(nèi)發(fā)生MACE的預(yù)測價(jià)值 繪制HEART評分、GRACE評分預(yù)測胸痛患者30 d內(nèi)發(fā)生MACE的ROC曲線，HEART評分曲線下面積(AUC)為0.920(95%CI：0.878～0.953)，高于GRACE評分的0.711(95%CI：0.659～0.788)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見圖1。

圖1 HEART、GRACE評分預(yù)測MACE發(fā)生的ROC曲線

2.3HEART、GRACE評分危險(xiǎn)分層比較 550例患者進(jìn)行GRACE評分并危險(xiǎn)分層，其中低危組248例、中危組175例、高危組127例；HEART評分并危險(xiǎn)分層，其中低危組223例、中危組239例、高危組88例。HEART評分高危組MACE發(fā)生率高于GRACE評分高危組(47/88vs.41/127，χ2=9.595，P<0.01)，中危組MACE發(fā)生率高于GRACE評分中危組(35/175vs.29/239，χ2=251.340，P<0.01)，低危組MACE發(fā)生率低于GRACE評分低危組(6/223vs.18/248，χ2=5.065，P=0.024)，表明HEART評分評定為低?；颊進(jìn)ACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低，且預(yù)測的中危和高?；颊進(jìn)ACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。

3 討 論

急性非創(chuàng)傷性胸痛病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)也多種多樣，尤其急性冠狀動(dòng)脈綜合癥、主動(dòng)脈夾層等重癥心源性胸痛病情進(jìn)展快，如不能及時(shí)作出診斷和治療，可能發(fā)生患者死亡等嚴(yán)重不良后果[8]，而對于輕癥患者而言，過度的診斷和治療也會(huì)造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，同時(shí)會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，約4/5的急性非創(chuàng)傷性胸痛患者由于不能快速明確診斷或排除急性冠狀動(dòng)脈綜合征，導(dǎo)致臨床決策延遲，甚至對疑似患者采取了進(jìn)一步的治療措施，導(dǎo)致急診科對急性胸痛患者過度診療和延誤診斷的情況時(shí)有發(fā)生[9]。多數(shù)急診科人員相對不足，工作量較大，加之有些重癥胸痛患者癥狀不典型，容易產(chǎn)生誤診或漏診。因此，對于高危的急性非創(chuàng)傷性胸痛患者進(jìn)行快速、準(zhǔn)確篩查，有利于挽救生命、改善預(yù)后。

目前，TIMI、GRACE等多種系統(tǒng)評分工具在急性冠狀動(dòng)脈綜合征的危險(xiǎn)分層和高危預(yù)測中廣泛應(yīng)用[10-11]，但這二種評分主要基于急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者預(yù)后的危險(xiǎn)分層，對于已明確診斷的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者更為適用。而且，臨床多應(yīng)用C反應(yīng)蛋白、肌鈣蛋白、心電圖、超聲心動(dòng)圖等單變量對急性胸痛患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層評估，難以準(zhǔn)確、全面的評估患者的預(yù)后[12]。HEART評分是2008年建立的為廣泛胸痛而設(shè)計(jì)的評分表，由年齡、病史、危險(xiǎn)因素、肌鈣蛋白、心電圖5項(xiàng)因素組成，對非創(chuàng)傷性胸痛、尤其急性冠狀動(dòng)脈綜合征的早期鑒別和預(yù)后評估具有重要的臨床價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，MACE組HEART、GRACE評分均顯著高于非MACE組，HEART、GRACE評分均為急性胸痛患者發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示急性胸痛患者30 d內(nèi)MACE的發(fā)生與HEART、GRACE評分顯著相關(guān)。

為了進(jìn)一步探討兩種評分方法對急性胸痛患者30 d MACE發(fā)生預(yù)測價(jià)值，本研究繪制了HEART、GRACE評分的ROC曲線，顯示HEART評分曲線下面積達(dá)到0.920，顯著高于GRACE評分，提示HEART評分預(yù)測急性非創(chuàng)傷性胸痛患者30 d MACE發(fā)生的價(jià)值更高，這與Backus等[13]的研究結(jié)果一致，但該研究顯示HEART評分預(yù)測胸痛患者30 d MACE發(fā)生的曲線下面積為0.83，低于本研究，可能與該研究納入樣本數(shù)較少有關(guān)。為了更準(zhǔn)確評價(jià)兩組評分方法對急性胸痛患者30 d MACE的預(yù)測作用，本研究對HEART、GRACE評分進(jìn)行了危險(xiǎn)分層，結(jié)果顯示，HEART評分高危組MACE發(fā)生率高于GRACE評分高危組，低危組MACE發(fā)生率低于GRACE評分低危組，與Sakamoto等[14]研究結(jié)果一致，針對低危人群，HEART評分更能準(zhǔn)確排除可能發(fā)生MACE患者，而對于高危人群而言，HEART評分可更為準(zhǔn)確預(yù)測MACE的發(fā)生。因此，相當(dāng)于GRACE評分而言，HEART評分危險(xiǎn)分層是被急診科廣泛接受的、驗(yàn)證和標(biāo)準(zhǔn)化的胸痛危險(xiǎn)分層方法，可有效傳達(dá)風(fēng)險(xiǎn)，有利于急診科快速對急性非創(chuàng)傷性胸痛患者快速分診和及時(shí)干預(yù)，改善患者預(yù)后。Visser等[15]的研究也表明HEART評分危險(xiǎn)分層與臨床表現(xiàn)具有高度的一致性，從而支持HEART評分對胸痛患者危險(xiǎn)分層的準(zhǔn)確性。

本研究也存在一定局限性，HEART評分僅針對急性冠狀動(dòng)脈綜合征相關(guān)胸痛而開發(fā)，對于急性冠狀動(dòng)脈綜合征相關(guān)胸痛的危險(xiǎn)分層價(jià)值較大，而對于臨床少見的主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈栓塞等疾病的評估和診斷尚需要急診科醫(yī)師根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行鑒別和評估；另外，有時(shí)患者并不能全面、準(zhǔn)確匯報(bào)病史，其危險(xiǎn)因素也不盡準(zhǔn)確；早期心肌梗死患者肌鈣蛋白和心電圖變化不明顯，而這些改變會(huì)在心力衰竭或腎功能不全患者中升高，這些因素可能會(huì)對研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響。另外，多數(shù)的研究集中與對HEART評分低危和高危患者進(jìn)行分析和評估，對中危患者后續(xù)診治的研究不多，但中?；颊?0 d MACE的發(fā)生率可達(dá)到12%～16%[16]，對于此類患者是否需要進(jìn)一步明確冠狀動(dòng)脈狹窄程度尚需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步觀察、驗(yàn)證。