邢威，黃婷婷，賀俊景

河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南鄭州 450000

急性缺血性腦病是神經(jīng)內(nèi)科常見病，該病由血流動力學障礙、腦血管壁病理改變而引發(fā)局限性、彌散性腦功能破壞，根據(jù)病因可分為血栓形、栓塞兩種類型［1］。DSC-PWI成像是通過血液時高濃度造影劑會產(chǎn)生局部磁場不均，并影響毛細血管外質(zhì)子，從而導致T2縮短效應(yīng)＞T1縮短效應(yīng)［2］。因此，該成像技術(shù)具有定量研究較易、影響因素較少、成像快速、無創(chuàng)性等優(yōu)點［2］。PCASL成像技術(shù)則是利用反轉(zhuǎn)脈沖標記上游區(qū)的動脈血質(zhì)子，經(jīng)過一定時間被標記的血質(zhì)子到達成像層，采集圖像得到帶有血質(zhì)子標記的圖像［3］。再次采集沒有血質(zhì)子標記的圖像，并將2次圖像相減，具有無創(chuàng)、檢查方便、成本低、后處理簡單、易操作、參數(shù)少等優(yōu)點［4］。本研究探討了上述兩種成像技術(shù)對急性缺血性腦梗死患者梗死病灶的診斷價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年1月—2020年7月來河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院就診行MRI檢查的50例患者作為觀察對象，根據(jù)磁共振灌注成像方法的不同，分為觀察組和對照組各25例。排除標準：（1）近6個月有腦出血者、既往腦中風病史且有后遺癥者［1］；（2）由腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲病、代謝障礙、血液病、風濕性心臟病、冠心病及其他心臟病合并房顫引起腦梗死者［1］；（3）合并有心肝腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病、精神病患者；（4）嚴重關(guān)節(jié)畸形影響功能恢復者；（5）妊娠或哺乳期婦女、過敏體質(zhì)者［1］；（6）正在參加其它臨床試驗者（4周之內(nèi)）；（7）殘疾患者；（8）四周內(nèi)使用過已知對主要臟器有損害藥物者［1］。該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，且全部患者簽署知情同意書。兩組患者在性別、年齡等方面差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較（±s）

表1 兩組患者基線資料比較（±s）

一般資料年齡（歲）性別（男/女）BMI（kg/m2）病程（d）觀察組（n=25）48.23±3.97 17/8 34.19±3.37 14.34±0.98對照組（n=25）47.48±4.05 16/9 33.76±4.02 14.42±1.21 t/χ2-0.661 0.089-0.410 0.257 P 0.512 0.765 0.684 0.798

1.2 診斷標準

符合“中國急性缺血性腦卒中診治指南2010”的相關(guān)診斷標準，且能耐受MRI檢查［5-7］。由兩位副高以上神經(jīng)影像醫(yī)師觀察并判斷各灌注參數(shù)圖上是否存在灌注異常，同時記錄灌注異常的部位、形式（低灌注或高灌注）、范圍、程度［7］。

1.3 檢查方法

患者檢查前禁食6 h、摘去假牙、項鏈等，取仰臥位，以飛利浦公司3.0TIngenia超導型磁共振儀為平臺［8］。觀察組行PCASL檢查，記錄T2W1：重復時間（TR）4 000 ms，回波時間（TE）16 ms，層數(shù)16層，層厚5 mm，間距1 mm，矩陣88×88，視野角度值（FOV）24 cm×24 cm，信號平均次數(shù)（NAS）為1［8］。對照組行DSC-PWI檢查，TR 1 167ms，TE 40 ms，層數(shù)18層，層厚6 mm，間距0.6 mm，F(xiàn)OV 22 cm×22 cm，矩陣96×93，像素2.33×2.33，NSA為1。高壓團注0.2 mmol/kg Gd-DTPA，（4.0～5.0）ml/s［9］。將原始數(shù)據(jù)傳至ADW4.3工作站，采用Func-tool軟件處理。參考DWI手繪患側(cè)病變處感興趣區(qū)，以大腦中線為對稱軸，鏡像生成健側(cè)相同位置和大小對照區(qū)，獲取各灌注參數(shù)的偽彩圖，包括動脈自旋標記腦血流量（ASL-CBF）、灌注加權(quán)成像的腦血流量（PWI-CBF）［8-9］。

1.4 觀察指標

計算相對腦血流值（rCBF），rCBF=缺血區(qū)域（CBF）/對側(cè)鏡像層面（CBF），rCBF在0.9～1.1之間為灌注正常;rCBF＞1.1為高灌注；rCBF＜0.9為低灌注［9］。通過對上面多參數(shù)的計算分析，確定DWI異常信號區(qū)和PWI及ASL異常灌注區(qū)范圍。對比DWI異常信號和PWI及ASL異常灌注區(qū)域大小，梗死中心區(qū)與對側(cè)鏡像區(qū)、梗死中心區(qū)與影像半暗帶區(qū)、影像半暗帶區(qū)與對側(cè)無病變區(qū)的差異初步判斷梗死區(qū)和半暗帶區(qū)［10］。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

結(jié)果顯示，觀察組檢查靈敏度為95.65%（22/23），特異度為50%（1/2），誤診率為50.00%（1/2），漏診率為4.35%（1/23）;對照組檢查靈敏度為81.82%（18/22），特異度為66.67%（2/3），誤診率為33.33%（1/3），漏診率為18.18%（4/22）。觀察組患者檢查的靈敏度和漏診率低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩種技術(shù)的診斷效能例

3 討論

正常狀態(tài)下，人體腦血流量在50～55 ml/min（100 g/min），此時人體腦組織對機體腦灌注壓的變化能夠適應(yīng)性的進行自我調(diào)節(jié)以應(yīng)對腦氧供變化［11］。急性腦梗死發(fā)生后，缺血半暗帶逐漸發(fā)生，所謂缺血半暗帶，是指受損腦組織中存在不可逆的梗死區(qū)域和可逆的缺血區(qū)且已發(fā)生缺血但尚未梗死的區(qū)域［12］。缺血半暗帶的穩(wěn)定性較差，容易呈現(xiàn)高度動態(tài)性特征，該“缺血半暗帶”伴隨著腦梗死時間的不斷持續(xù)、缺血的持續(xù)，將逐步轉(zhuǎn)化為不可逆的梗死區(qū)域，在此期間如若能夠及早恢復血流，則在一定程度上能夠逆轉(zhuǎn)“缺血半暗帶”惡化，將其不斷向正常組織轉(zhuǎn)化［12］。關(guān)于低灌注性腦血管疾病的發(fā)病機制，目前并沒有一致的認識，從整體來講，已有研究認為該病機制復雜，相關(guān)文獻主要從以下幾個方面進行解釋：（1）血流動力學障礙。即當腦灌注壓降幅較大，且較為突然時，如果超出了機體腦組織的自適應(yīng)調(diào)節(jié)力，則很容易使得腦組織處在低灌注狀態(tài)。這種低灌注狀態(tài)的持續(xù)將引發(fā)腦組織的血氧供給不足，明顯減緩血流速度，最終造成血管阻塞。（2）誘發(fā)血栓形成。即持續(xù)低灌注狀態(tài)容易造成腦組織功能在長時間缺氧、缺血的影響下遭到破壞，使得腦血管內(nèi)膜逐漸產(chǎn)生病理變化，誘發(fā)機體炎性因子激活并出現(xiàn)炎癥反應(yīng)。此時，患者體內(nèi)體脂質(zhì)代謝的穩(wěn)態(tài)被破壞，血小板不斷凝結(jié)，從而誘發(fā)血栓形成［13］；（3）血液凈化功能受損。即當患者腦血流量減少，影響其對栓子的清除、粉碎、和沖刷作用時，容易引發(fā)栓子的反彈性增大，同時阻塞血管，導致腦血管疾病的發(fā)生率大大提高［14］；（4）無有效側(cè)支循環(huán)建立。即側(cè)支循環(huán)由于受到腦組織急性低灌注持續(xù)影響，導致無法充分建立。當側(cè)支循環(huán)無法充分建立時，腦組織急性缺血所引發(fā)的后果是缺血組織無法及時進行有效的血氧供給，從而誘發(fā)了腦組織疾病發(fā)生［13-15］。

多種影像學技術(shù)利用影像學方法追蹤示蹤劑或造影劑濃度的變化（主要包括：SPECT灌注，PET灌注，氙CT，超聲（USG）灌注，CT灌注成像（CTPI）和磁共振灌注成像［12］）可以定量及半定量的評估局部腦灌注。目前，臨床上因其對腦缺血的高度敏感性已經(jīng)將灌注成像廣泛應(yīng)用于急性缺血性腦血管病的診斷，在此類疾病治療方案的確定中起著扮演重要角色。關(guān)于灌注成像檢查在急性缺血性腦梗死診療中的作用，2013年美國急性腦梗死指南再次進行了強調(diào)，并把灌注成像檢查作為篩選超出時間窗但仍能通過溶栓獲益的患者的重要手段［14］。近年來超早期腦梗死診斷和溶栓治療是腦血管病的研究熱點，因為缺血半暗帶存在側(cè)支循環(huán)和可存活的神經(jīng)元，是急性腦梗死預(yù)后的關(guān)鍵。當然，ASPECTS（Alberta Stroke program early CT score）作為推測大腦中動脈區(qū)域內(nèi)急性腦卒中范圍和部位早期改變的方法，其療效已經(jīng)得到臨床實踐的證實和認可，但其主要的缺點在于不能提供更為準確和直觀的影像學表現(xiàn)，與之相比，灌注成像檢查則是ASPECTS的必要補充［14］。

對于ASL及DSC在缺血性腦梗死患者中的應(yīng)用，有研究發(fā)現(xiàn)ASL在缺血性腦梗死患者腦灌注異常的概率與DSC的敏感性及準確性具有較為相近的效果，且優(yōu)于ASL對因腎功能不全而導致的不能接受對比劑注射的患者來講，ASL完全可以取代DSC檢查［13］。另有研究發(fā)現(xiàn)［15］PCASL對于缺血性腦梗死患者灌注異常的顯示率較DSC-PWI高，雖然目前尚缺乏有效的證據(jù)支持，但通過文獻分析，我們發(fā)現(xiàn)其原因可能與以下因素有關(guān)：（1）ASL是以自體血為示蹤劑，而磁化標記的質(zhì)子T1非常短，這種區(qū)別的結(jié)果是其對延遲的動脈到達非常敏感；（2）缺血性腦梗死患者多存在有血管狹窄或閉塞，因此這類患者的相應(yīng)血管供血區(qū)血流減慢或減少，在這種情況下進行灌注的影像學檢查更容易顯示低灌注異常［15］。磁共振彌散加權(quán)成像顯示為不可逆轉(zhuǎn)的梗死核心區(qū)通過灌注加權(quán)成像檢查的結(jié)果則往往是腦缺血低灌注區(qū)，因此，目前PWI/DWI的這種不匹配已成為臨床判斷缺血性半暗帶較常用的方法。然而兩種技術(shù)方式的敏感性程度，有學者應(yīng)用DWI對急性及亞急性腦梗死的檢出率為100%，對TIA的檢出率為0%；另外，應(yīng)用ASL對急性及亞急性腦梗死的檢出率為100%，對TIA的檢出率為75%。也有學者指出，無創(chuàng)的ASL技術(shù)與DSC技術(shù)對評價腦卒中缺血半暗帶具有較好的一致性，ASL對顯示腦卒中高灌注、低灌注區(qū)邊緣高信號更敏感［15］。

本研究結(jié)果顯示，PCASL技術(shù)對急性腦梗死患者檢出的靈敏度高于DSC-PWI的檢出率，這與學者的研究結(jié)果基本一致，但由于本研究納入的數(shù)據(jù)量有限，可能會對最終結(jié)論有一定的影響，本研究將在進一步的研究中納入更多病例數(shù)據(jù)，以提高研究結(jié)果的穩(wěn)定性。

綜上所述，PCASL診斷急性缺血性腦梗死患者的靈敏度和漏診率較低，對輔助臨床診斷具有較高的應(yīng)用價值。