白晨凱，張紅靈

高血壓是心腦血管疾病的獨立危險因素，流行病調(diào)查顯示，我國高血壓知曉率為51.5%，而西方國家知曉率高于我國[1]。隨著人民生活水平的提高，較多的健康人開始關注自己的血壓，使用不同類型的血壓計在家里、診室或體檢機構等場所測量血壓。我國制定的“中青年高血壓管理專家共識”和“老年高血壓管理指南”指出，中青年人年齡18～64歲[2-3]。臨床工作可見較多中青年人因自我測量血壓發(fā)現(xiàn)血壓升高就診，目的主要是明確自己是否患有高血壓。但診室、家庭測量得到的偶測血壓值易受到情緒、體位、周圍環(huán)境、操作方法、電子血壓計類型等多種因素影響，難以代表真實血壓，與之相比動態(tài)血壓監(jiān)測提供24 h或長時間血壓，可客觀、全面、準確地反映受檢者真實血壓情況，為高血壓診斷提供更優(yōu)選擇[1，4]。本研究以中青年高血壓病人為研究對象，探討動態(tài)血壓監(jiān)測診斷高血壓的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年11月—2019年11月就診于山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院高血壓門診且符合條件的中青年病人為研究對象。納入標準：多次診室血壓≥140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或家庭血壓≥135/85 mmHg；未確診高血壓且未給予降壓治療、近期未使用皮質(zhì)醇等影響血壓的藥物。共納入148例病人，其中男96例，女52例；年齡(34.96±10.82)歲；身高(166.60±8.32)cm；體重(71.90±14.29)kg；體質(zhì)指數(shù)(26.33±4.89)kg/m2。通過追溯病史及門診測量血壓確定最高血壓值，參考高血壓分級標準將病人分為A組(高血壓Ⅰ級，28例)、B組(高血壓Ⅱ級，89例)、C組(高血壓Ⅲ級，31例)；根據(jù)性別分為男性組和女性組；根據(jù)年齡分為青年組(18～44歲)、中年組(45～64歲)。

1.2 方法

1.2.1 測量診室血壓 借助臺式汞柱血壓計(魚躍醫(yī)療設備有限公司生產(chǎn))根據(jù)指南推薦的標準測量血壓。病人排空尿液，雙腿自然下垂背靠座椅平靜休息10 min；至少測量兩次血壓，每次充放氣需間隔1～2 min，取平均值；若相鄰兩次測量的舒張壓或收縮壓差值>5 mmHg應再次測量，取3次測量平均值作為最終結果。首次就診的病人測量雙上肢血壓并以最高一側(cè)血壓為準[1]，之后選擇該側(cè)上臂測量血壓。收縮壓與舒張壓差值為脈壓。

1.2.2 動態(tài)血壓監(jiān)測及診斷標準 選擇無創(chuàng)便攜式血壓監(jiān)測儀(型號：Space Labs Medical 90217)。動態(tài)血壓計設置及參數(shù)：選擇大小合適的袖帶，固定血壓值較高側(cè)的肱動脈搏動處。06：00～22：00間隔15 min、22：00至次日06：00間隔30 min測量血壓，有效血壓至少達到血壓測量總次數(shù)的70%，得到每小時對應的血壓，合格的記錄結果為白晝血壓讀數(shù)≥20個，夜間血壓≥7個[5]。佩戴儀器前囑病人放松心情，保持正常的生活作息。袖帶充放氣過程中雙臂自然放松，情況允許時需停止正在進行的活動直至測量結束。收集并記錄24 h、白晝、夜間收縮壓和舒張壓。24 h動態(tài)血壓監(jiān)測的高血壓診斷標準：全天平均血壓≥130/80 mmHg，白晝平均血壓≥135/85 mmHg，夜間平均血壓≥120/70 mmHg[1]，滿足任意1項即診斷為高血壓。

2 結 果

2.1 偶測最高血壓、動態(tài)血壓結果 家庭或診室測量收縮壓高于動態(tài)血壓監(jiān)測得到的3個時間收縮壓均值，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；家庭或診室血壓舒張壓、脈壓高于動態(tài)血壓監(jiān)測收集24 h、白晝血壓、夜間血壓均值舒張壓和脈壓，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組、B組和C組組內(nèi)結果與樣本總體一致，偶測最高血壓的收縮壓、舒張壓、脈壓均大于24 h、白晝、夜間收縮壓均值、平均舒張壓和脈壓，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 偶測最高血壓、動態(tài)血壓結果(±s) 單位：mmHg

(續(xù)表)

2.2 動態(tài)血壓監(jiān)測診斷率 納入的148例中青年高血壓病人中18例動態(tài)血壓監(jiān)測結果不滿足高血壓診斷標準，動態(tài)血壓與偶測血壓監(jiān)測診斷一致率為87.8%；24 h全天平均血壓≥130/80 mmHg、白晝平均血壓≥135/85 mmHg、夜間平均血壓≥120/70 mmHg比例分別為78.4%、70.9%、83.1%。隨著偶測血壓最高值升高，與動態(tài)血壓監(jiān)測診斷一致率呈遞增趨勢，A組、B組和C組診斷率為82.1%(23/28)、86.5%(77/89)、96.8%(30/31)。

2.3 性別對動態(tài)血壓監(jiān)測高血壓診斷結果的影響 男性、女性高血壓診斷率是89.6%(86/96)和84.6%(44/52)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。根據(jù)24 h平均血壓、白晝平均血壓、夜間平均血壓，男性組與女性組診斷率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。參照白晝平均血壓，C組男性診斷率高于女性，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；剩余各組動態(tài)血壓監(jiān)測診斷率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 性別對動態(tài)血壓監(jiān)測高血壓診斷結果的影響 單位：例(%)

2.4 年齡對動態(tài)血壓監(jiān)測高血壓診斷結果的影響 中年、青年病人動態(tài)血壓監(jiān)測診斷一致率分別是80.5%(33/41)和90.7%(97/107)，年齡差異導致診斷率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；參照24 h平均血壓、白晝平均血壓，青年組診斷率高于中年組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；參照夜間平均血壓，青年組和中年組診斷率比較，差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)。A組、B組和C組組內(nèi)，參考白晝血壓動態(tài)血壓監(jiān)測結果，中年組診斷率均低于青年組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。根據(jù)24 h平均血壓、夜間平均血壓，青年組和中年組診斷率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 年齡對動態(tài)血壓監(jiān)測高血壓診斷結果的影響 單位：例(%)

(續(xù)表)

2.5 最高收縮壓、舒張壓和動態(tài)血壓的相關性分析 偶測最高收縮壓與動態(tài)血壓監(jiān)測得到的24 h平均收縮壓(r=0.276，P=0.001)、白晝平均收縮壓(r=0.291，P<0.001)、夜間平均收縮壓(r=0.266，P=0.001)呈正相關。偶測最高舒張壓與24h平均舒張壓(r=0.394，P<0.001)、白晝平均舒張壓(r=0.407，P<0.001)、夜間平均舒張壓(r=0.452，P<0.001)呈正相關。C組偶測最高舒張壓與動態(tài)血壓監(jiān)測得到的夜間平均舒張壓呈正相關(r=0.391，P=0.030)。

3 討 論

診室血壓是高血壓診斷和分級的主要依據(jù)，由專業(yè)醫(yī)生在診室內(nèi)規(guī)范測量血壓所得。家庭血壓、自測血壓是在醫(yī)療單位外(一般在家中)使用血壓儀測量得到的血壓[6]。隨著社會的發(fā)展及電子血壓監(jiān)測儀的普及，較多的中青年健康人開始關注自己的血壓并通過多種渠道測量血壓以知曉血壓情況，常多次在家庭和診室監(jiān)測血壓并發(fā)現(xiàn)血壓升高達到高血壓診斷標準，但對此結果表示懷疑且未行藥物治療。診室血壓≥140/90 mmHg和(或)家庭血壓≥135/85 mmHg為血壓異常，因此，診斷高血壓時需考慮測量場所、使用血壓計的類型、測量方式等。門診得到的血壓常受到測量環(huán)境、被檢者體位、情緒等因素干擾，代表多時間段真實血壓可信度較差[6]。相關研究發(fā)現(xiàn)，輕度高血壓人存在“白大衣”高血壓現(xiàn)象比例為15%～50%[7-8]，同時正常人群白大衣高血壓檢出率為10%。不知曉正確的血壓測量方法、未定期校正血壓計、使用不同廠家的血壓計等多種情況均影響自測血壓的準確性，完全憑借這些相對不準確的血壓進行疾病診斷和治療引發(fā)不良后果。動態(tài)血壓監(jiān)測能克服診室血壓、家庭血壓的不足，實施精準的血壓診斷和評估[6]。

我國動態(tài)血壓監(jiān)測尚未普及，多數(shù)農(nóng)村地區(qū)和基層社區(qū)醫(yī)院使用較少。中青年人是社會的主力，肩擔重大歷史使命，工作壓力大、鍛煉不足、長期熬夜、快餐飲食習慣等因素影響導致此類人群高血壓罹患率呈逐年增加趨勢[9]。初診中青年高血壓人因預期壽命長，存在因血壓控制差導致的中長期高風險，科學的血壓管理能明顯減少后期發(fā)展為冠心病的醫(yī)療負擔[5]。未病先防，減少誤診是高血壓管理的核心，對中青年初診血壓升高人群進行診斷和藥物治療，避免有限的醫(yī)療資源浪費。

有研究顯示，診室血壓和動脈血壓診斷高血壓符合率存在差異[10-11]，診室血壓增高同時通過動態(tài)血壓監(jiān)測得到正常血壓比例為20%～74%[10]。本研究結果顯示，中青年高血壓病人動態(tài)血壓監(jiān)測診斷一致率為87.3%。70.9%的病人白晝平均血壓≥135/85 mmHg，因常規(guī)測量血壓多在白天進行，夜間血壓常被遺漏和忽略，本研究83.1%(123/148)的病人夜間平均血壓>120/70 mmHg，其中男性、女性夜間高血壓比例分別為83.3%和82.7%，青年和中年夜間高血壓比例分別為84.1%、80.5%。不管白晝血壓正常與否，夜間血壓升高具有較高的發(fā)生率，夜間平均血壓長期處于標準水平以上或較白天而言夜間血壓下降幅度遲緩易導致高血壓病人心、腦、腎及血管等靶器官受損且增加心血管死亡風險[12]。相關研究發(fā)現(xiàn)，夜間不達標的收縮壓對未接受降壓治療病人心臟有較大傷害[13]。2014年西班牙高血壓協(xié)會調(diào)查發(fā)現(xiàn)，夜間高血壓病人多于白晝高血壓[14]。夜間血壓升高發(fā)生率高、患病人數(shù)多、危害更大，因此，準確了解高血壓病人夜間血壓對疾病預后、血壓達標、協(xié)助指導用藥具有重要的臨床意義。動態(tài)血壓監(jiān)測的高血壓診斷率隨著偶測最高血壓升高而增加，動態(tài)血壓監(jiān)測得到的收縮壓、舒張壓與診室或家庭得到的最高收縮壓、舒張壓存在相關性，符合臨床實際情況。診室或家庭偶測血壓較高情況下，通過多時間血壓監(jiān)測排除高血壓的可能性較低，動態(tài)血壓監(jiān)測診斷率升高，對初診血壓>180/110 mmHg的病人需完善繼發(fā)性高血壓的相關檢查。本研究結果顯示，動態(tài)血壓監(jiān)測對18～64歲的首診血壓升高的男性、女性具有相同的診斷價值。男性高血壓多于女性可能與女性絕經(jīng)前具有較低的高血壓發(fā)生率有關[15]；男性因體重超標、壓力大、吸煙、酗酒等原因，具有較高的患病可能性[16]。流行病學調(diào)查結果顯示，35～44歲人群新發(fā)高血壓人數(shù)增長率維持在60%以上[17]，青年高血壓病人群可能發(fā)展為高血壓新增病人[18]。本研究納入的病人青年人雖多于中年人，本研究結果顯示，動態(tài)血壓監(jiān)測對青年、中年診斷率無差異，具有較高的診斷價值；青年24 h平均血壓、白晝平均血壓超過對應時間正常血壓上限比例高于中年人，提示較多的青年初診高血壓病人白晝血壓升高(≥135/85 mmHg)，可能與青年人工作生活壓力大、白天精神長期緊張、不健康的生活方式有關[19-20]。

綜上所述，聯(lián)合動態(tài)血壓監(jiān)測進行高血壓診斷和評估可減少誤診的可能，在關注白晝血壓的同時應重視夜間血壓情況，需注意避免遺漏繼發(fā)性高血壓[21]。對高血壓Ⅰ級病人進行動態(tài)血壓監(jiān)測意義較大，可根據(jù)動態(tài)血壓監(jiān)測得到的不同時間血壓結果分析，尋找血壓升高的可能誘因并給予糾正及定期監(jiān)測血壓，必要時給予適當?shù)乃幬镏委?。血壓升高達Ⅱ級、Ⅲ級的病人，參考動態(tài)血壓監(jiān)測獲得的多時間段血壓給予精準的診斷和治療，選擇理想的藥物和給藥時機。臨床可根據(jù)實際情況對動態(tài)血壓監(jiān)測排除高血壓的就診者進行生活方式干預，延緩并避免此類人群發(fā)展為高血壓病人。