鄭亞南

(方城縣人民醫(yī)院外三科,河南 南陽(yáng) 473200)

老年縱隔腫瘤在臨床上很常見，癥狀多為壓迫和占位所致的刺激咳嗽、氣短、胸悶胸痛等[1-2]。由于病變部位解剖位置較為特殊，早期難以發(fā)現(xiàn)。盡管該病多為良性病變，很多患者早期不進(jìn)行處理也不會(huì)產(chǎn)生明顯影響，但疾病繼續(xù)進(jìn)展會(huì)導(dǎo)致癥狀加重，腫瘤體積增大，甚至出現(xiàn)惡變或感染等嚴(yán)重情況，臨床上都會(huì)建議盡早治療。胸腔鏡切除手術(shù)特別適用于早期患者，具有療效好、并發(fā)癥少、出血少、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)[3]。但是胸腔鏡手術(shù)較易損傷肋間神經(jīng)而引起疼痛等并發(fā)癥，這是胸腔鏡手術(shù)最常見的并發(fā)癥，也是目前最需要改進(jìn)的地方。本研究比較單側(cè)肋間切口入路與劍突下切口入路的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

將方城縣人民醫(yī)院2017年1月—2020年6月期間收治的老年縱隔腫瘤患者104例作為研究對(duì)象。所有患者均經(jīng)相關(guān)檢查確診，年齡不低于60歲，腫瘤直徑小于6 cm，擇期實(shí)施胸腔鏡手術(shù)治療的患者。排除意識(shí)不清、嚴(yán)重慢性疾病、其他部位惡性腫瘤者。隨機(jī)分為觀察組(n=54例)和對(duì)照組(n=50例)，其中觀察組男31例，女23例，年齡60～78歲，平均(68.8±9.0)歲；合并癥：3例竇性心動(dòng)過緩，8例甲狀腺異常，11例糖尿病，28例高血壓，1例植入人工心臟起搏器術(shù)后；腫瘤類型：2例惡性神經(jīng)源性腫瘤，3例惡性畸胎瘤，12例神經(jīng)源性腫瘤，10例良性畸胎瘤，21例良性胸腺瘤。對(duì)照組男28例，女22例，年齡61～80歲，平均(69.5±9.8)歲；合并癥：2例竇性心動(dòng)過緩，9例甲狀腺異常，13例糖尿病，26例高血壓，1例植入人工心臟起搏器術(shù)后；腫瘤類型：3例惡性神經(jīng)源性腫瘤，4例惡性畸胎瘤，15例神經(jīng)源性腫瘤，12例良性畸胎瘤，16例良性胸腺瘤。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方 法

對(duì)照組采用單側(cè)肋間切口入路完成手術(shù)：入室后常規(guī)麻醉，鋪無(wú)菌單，消毒術(shù)區(qū)；行雙腔氣管插管，做一1 cm左右的切口，位置在七肋間右側(cè)腋后線上；從該切口處切開皮膚和肌肉等組織，改單肺通氣，然后置入胸腔鏡；另外再做兩個(gè)切口，長(zhǎng)度為1 cm和3 cm，位置分別在第七肋間和第四肋間的腋前線上；分離前縱隔區(qū)域，使得右側(cè)縱隔胸膜顯露出來(lái)，將周圍的脂肪組織及縱隔腫瘤徹底切除；沖洗吹肺，止血，處理創(chuàng)面，確定肺表面無(wú)漏氣，創(chuàng)面無(wú)出血后留置引流管，清點(diǎn)手術(shù)器械和物品縫合創(chuàng)口，結(jié)束手術(shù)。

觀察組采用胸腔鏡劍突下切口入路治療：入室后常規(guī)麻醉，盡量分開雙下肢，保持平臥位，留置導(dǎo)尿管，行單腔氣管插管，監(jiān)測(cè)患者動(dòng)脈壓，心電波形，血氧飽和度等指標(biāo)；鋪無(wú)菌單，消毒術(shù)區(qū)，劍突下做一2 cm的切口；從該切口處切開皮膚和肌肉等組織后減小通氣，分離胸骨后粘連，于胸骨后進(jìn)入縱隔；另外再做兩個(gè)長(zhǎng)約0.5 cm的切口，位置分別在左右肋弓與鎖骨中線相交處，將戳卡從這兩個(gè)切口置入胸腔，建立人工氣胸，于心包前分離前縱隔區(qū)域，打開雙側(cè)縱隔胸膜，將周圍的脂肪組織及縱隔腫瘤徹底切除；沖洗吹肺，止血，處理創(chuàng)面，確定肺表面無(wú)漏氣，創(chuàng)面無(wú)出血后留置引流管，清點(diǎn)手術(shù)器械和物品縫合創(chuàng)口，結(jié)束手術(shù)。

術(shù)后1 d兩組患者行X 線檢查明確胸腔情況并下床進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)。常規(guī)應(yīng)用抗生素3～7 d預(yù)防感染。1～3 d 后24 h引流量低于50 mL且無(wú)膿性液體即可拔出引流管。術(shù)后隨訪3個(gè)月，每隔1個(gè)月做1次胸部CT檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)總時(shí)間、手術(shù)出血總量、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛程度評(píng)分、術(shù)后3個(gè)月內(nèi)死亡率、二次入院率及并發(fā)癥發(fā)生率。疼痛程度采用數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表(NRS)評(píng)估。二次入院需排除其他原因引起的住院，僅為因本次手術(shù)或縱隔腫瘤復(fù)發(fā)引起的住院。并發(fā)癥包括呼吸衰竭、肺部感染、惡性腫瘤全身轉(zhuǎn)移等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0完成，計(jì)量資料統(tǒng)計(jì)分析方法為t檢驗(yàn),采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)分析方法為卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)均為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)出血總量、手術(shù)總時(shí)間、術(shù)后疼痛程度評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組死亡率、二次住院率和并發(fā)癥發(fā)生率比較

對(duì)照組呼吸衰竭、肺部感染和其他并發(fā)癥各1例，觀察組肺部感染、惡性腫瘤全身轉(zhuǎn)移和其他并發(fā)癥各1例。兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

縱隔腫瘤是臨床最常見的胸部疾病之一。原發(fā)性縱隔腫瘤多為良性，包括淋巴源性腫瘤、神經(jīng)源性腫瘤、胸腺瘤、畸胎瘤等[4]，可由縱隔內(nèi)多種組織發(fā)展而來(lái)，但不包括心臟、食道、氣管來(lái)源的腫瘤。轉(zhuǎn)移性縱隔腫瘤多為惡性，以胸腺轉(zhuǎn)移多見。良性縱隔腫瘤若瘤體生長(zhǎng)速度慢、體積小、癥狀不嚴(yán)重可不做特殊處理，但惡性縱隔腫瘤則必須進(jìn)行治療。目前治療縱隔腫瘤最佳方法是手術(shù)切除。手術(shù)指征包括胸腺癌、胸腺囊腫、胸腺瘤等。手術(shù)方法有多種，較常見的有胸腔鏡手術(shù)和開胸手術(shù)。開胸手術(shù)通常采用正中胸骨劈開的手術(shù)入路的方法進(jìn)行手術(shù)[5-7]，但是該方法創(chuàng)傷大，失血多，術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，老年患者通常無(wú)法耐受，因此胸腔鏡手術(shù)成為治療老年縱隔腫瘤最常見的方法。但是胸腔鏡手術(shù)具體操作方法仍然可分為多種，目前臨床上尚未達(dá)成共識(shí)認(rèn)為哪種手術(shù)方法最好，仍然處于不斷創(chuàng)新和發(fā)展的過程中。

胸腔鏡手術(shù)是隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展而逐漸出現(xiàn)并應(yīng)用于臨床的新的手術(shù)方法。目前在胸部多種疾病的診斷和治療中應(yīng)用效果都較好，特別是胸部腫瘤的切除手術(shù)。由于其療效好，幾乎與開胸手術(shù)無(wú)差異，而且安全性高、創(chuàng)傷小，目前大有取代傳統(tǒng)開胸手術(shù)的趨勢(shì)。對(duì)于縱隔腫瘤的切除手術(shù)也有較多醫(yī)院首選胸腔鏡手術(shù)，但是對(duì)于具體手術(shù)方法和實(shí)施條件卻存在爭(zhēng)議。實(shí)施該手術(shù)需要豐富的相關(guān)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，至少需要獨(dú)立完成數(shù)十例縱隔腫瘤切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。而且該手術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，操作難度大，危險(xiǎn)系數(shù)高，較難掌握，稍有不慎就極易出現(xiàn)復(fù)發(fā)、切除不完全等情況，并且只適合腫瘤≤3 cm的患者。單側(cè)位肋間切口是目前胸腔鏡手術(shù)采用較多，較常規(guī)的方法，該方法對(duì)于偏向切口一側(cè)的組織切除效果較好，但是對(duì)于另一側(cè)的效果則較差?？v隔腫瘤多位于胸腔中央，距離切口較遠(yuǎn)，因此該方法就存在一定的局限性。弊端較為明顯，難以保證對(duì)側(cè)胸腺及胸腺上極的分離效果，徹底切除腫瘤及周圍脂肪組織也難以辦到，手術(shù)難度因此而增加了不少。術(shù)中會(huì)對(duì)手術(shù)側(cè)肺組織牽拉，神經(jīng)及血管損傷等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也大大增加。而且該方法多要求雙腔管插管，要求患者有較好的肺功能且能單肺維持血氧，否則術(shù)中單肺通氣暴露縱隔進(jìn)行手術(shù)則無(wú)法完成。因此對(duì)胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，尋找最佳手術(shù)入路就成為當(dāng)前首要的工作和研究?jī)?nèi)容之一。劍突下及雙側(cè)肋弓下切口就是一個(gè)改進(jìn)措施，該方法位置居中，能兼顧左右，更能保證手術(shù)效果，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中只需行單腔管插管，無(wú)須患者單肺通氣，對(duì)患者肺功能要求不高。術(shù)中給予低流量CO2行人工氣胸即可，麻醉師管理患者更為方便。術(shù)中對(duì)肺組織的牽拉也更輕，神經(jīng)及血管損傷等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也大大降低，術(shù)后患者呼吸系統(tǒng)影響也較小。但是該方法也有缺陷，人工氣胸會(huì)增加氣體栓塞的可能。因此仍然要求手術(shù)醫(yī)師具有較高的手術(shù)技能，能熟練掌握手術(shù)操作及各種意外狀況的處理措施。本次研究發(fā)現(xiàn)，行劍突下及雙側(cè)肋弓下切口進(jìn)行縱隔腫瘤切除術(shù)手術(shù)出血總量、手術(shù)總時(shí)間、術(shù)后疼痛程度評(píng)分明顯低于對(duì)照組，而對(duì)于住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、二次住院率和死亡率則無(wú)明顯影響。

綜上所述，相比于單側(cè)位肋間切口，胸腔鏡劍突下切口入路治療老年縱隔腫瘤效果更好，可減少患者術(shù)后疼痛，減少術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間，而且安全性也較高，住院時(shí)間、死亡、二次住院、并發(fā)癥等不良事件也不會(huì)增加。