趙國(guó)寧,祝希泉,段惠峰,梁學(xué)軍

(聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院全軍精神疾病防治研究所，河南 焦作 454003)

作為精神分裂癥最常見(jiàn)的臨床癥狀之一，幻聽(tīng)對(duì)患者的思維、情感和行為均會(huì)有不同程度的影響[1]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和社會(huì)功能。目前，臨床上廣泛使用抗精神病藥物治療精神分裂癥，但仍有25%～30%的患者幻聽(tīng)癥狀治療效果不佳[2]。近年來(lái)，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)已廣泛應(yīng)用于精神分裂癥的臨床研究，但多集中于難治性精神分裂癥、慢性精神分裂癥等領(lǐng)域，在改善頑固性幻聽(tīng)、陰性癥狀及認(rèn)知功能等方面具有一定的效果[3-6]。早期應(yīng)用rTMS對(duì)首次發(fā)病且未治療過(guò)的精神分裂癥進(jìn)行干預(yù)是否會(huì)有利于癥狀改善，相關(guān)研究報(bào)道較少見(jiàn)。本研究旨在觀察低頻rTMS對(duì)首發(fā)精神分裂癥患者幻聽(tīng)癥狀的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年5月至2020年4月在本院精神科門(mén)診及住院治療的精神分裂癥患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組(30例)和對(duì)照組(30例)。研究過(guò)程中，2例因不能忍受磁頭聲響而退出，1例因治療期間不合作而退出，最終納入57例，其中觀察組29例，對(duì)照組28例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)第十版》(ICD-10)[7]中精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡18～45歲，首次發(fā)病，病程小于2年，未接受過(guò)抗精神病藥物治療；(3)初中及以上文化程度，能合作完成相關(guān)檢查；(4)陽(yáng)性和陰性癥狀量表(PANSS)[8]總分大于或等于60分，聽(tīng)幻覺(jué)量表(AHRS)評(píng)分大于或等于4分；(5)體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查(包括血常規(guī)、血生化、心電圖、腦電圖等)均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)共病其他精神障礙；(2)腦器質(zhì)性疾病、嚴(yán)重軀體疾病或腦外傷；(3)有自傷、自殺或沖動(dòng)傷人、毀物；(4)目前或既往有物質(zhì)濫用或依賴；(5)既往或家族史中有癲癇病史；(6)有金屬植入物或妊娠期；(7)近8周接受過(guò)無(wú)抽搐電休克治療或rTMS治療。觀察組中男16例，女13例；年齡18～41歲，平均(25.8±7.5)歲；病程3～16個(gè)月，平均(6.1±2.3)個(gè)月；受教育年限9～17年，平均(10.5±3.6)年。對(duì)照組中男17例，女11例；年齡18～43歲，平均(26.6±7.2)歲；病程2～18個(gè)月，平均(5.6±2.4)個(gè)月；受教育年限9～16年，平均(10.6±3.1)年。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者和(或)其監(jiān)護(hù)人均知情同意并簽字確認(rèn)。2組在性別、年齡、病程、受教育年限等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1藥物治療方法 2組患者入院后均服用單一藥物阿立哌唑(成都康弘藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，口腔崩解片，每片5 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H20060521)治療，起始劑量10 mg/d，根據(jù)病情在2周內(nèi)逐漸增加到穩(wěn)定劑量(20～30 mg/d)?？墒褂帽蕉款?lèi)藥物改善睡眠情況，不合并使用其他抗精神病藥、心境穩(wěn)定劑、抗抑郁藥及抗驚厥藥。

1.2.2rTMS干預(yù)方法 在藥物治療基礎(chǔ)上，采用英國(guó)Magstim公司生產(chǎn)的rTMS治療儀輔助治療。在安靜、舒適的治療室內(nèi)患者取平臥位，觀察組刺激頻率為1 Hz，刺激部位為左側(cè)顳頂葉，刺激強(qiáng)度為100%運(yùn)動(dòng)閾值刺激，持續(xù)4 s，間隔26 s，每天20 min，每周5次，共20次。對(duì)照組給予rTMS偽刺激，rTMS線圈放置部位、刺激強(qiáng)度及次數(shù)與觀察組相同，但線圈與頭皮垂直，產(chǎn)生無(wú)效刺激。

1.2.3療效及不良反應(yīng)評(píng)估 于治療前及治療4周末應(yīng)用PANSS評(píng)估臨床療效，以減分率和治療有效率作為評(píng)估指標(biāo)，其中PANSS包含陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀及一般精神病理癥狀。減分率=(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分×100%，減分率大于或等于75%為痊愈，50%～<75%為顯效，25%～<50%為有效，≤25%為無(wú)效。治療有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。于治療前及治療2、4周末采用AHRS對(duì)幻聽(tīng)癥狀的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。于治療前及治療4周末進(jìn)行體格檢查和實(shí)驗(yàn)室血常規(guī)、血生化、心電圖、腦電圖等檢查，并在治療4周末采用不良反應(yīng)量表(TESS)對(duì)治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié) 果

2.12組患者用藥情況比較 觀察組阿立哌唑服用劑量為(22.8±3.5)mg/d，對(duì)照組為(23.2±3.4)mg/d，二者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.22組患者治療有效率比較 治療4周后，觀察組治療有效率為89.7%(26/29)，其中痊愈15例，顯效7例，有效4例；對(duì)照組治療有效率為89.3%(25/28)，其中痊愈11例，顯效9例，有效5例。2組治療有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.32組患者治療前后AHRS評(píng)分比較 治療前，2組間AHRS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療2周末，觀察組AHRS評(píng)分低于治療前，且低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療4周末，2組AHRS評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而觀察組AHRS評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療前后AHRS評(píng)分比較分)

2.42組患者治療前后PANSS評(píng)分比較 治療前，2組PANSS總分及各因子評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療4周末，2組PANSS總分及各因子評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而觀察組PANSS總分及各因子評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后PANSS評(píng)分比較分)

2.52組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療4周末，觀察組中12例(41.3%)發(fā)生不良反應(yīng)，包括失眠5例次，頭暈3例次，嗜睡2例次，肝功能異常1例次，便秘4例次，肌張力障礙3例次，震顫2例次，心動(dòng)過(guò)速2例次，頭痛4例次。對(duì)照組中10例(35.7%)發(fā)生不良反應(yīng)，其中失眠4例次，頭暈2例次，嗜睡4例次，肝功能異常2例次，便秘5例次，肌張力障礙2例次，震顫5例次，心動(dòng)過(guò)速3例次。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

根據(jù)流行病學(xué)數(shù)據(jù)，我國(guó)目前有近700萬(wàn)精神分裂癥患者[9]。該病具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，約2/3患者殘留有精神病性癥狀如幻聽(tīng)、妄想或陰性癥狀等。因此，重視對(duì)首發(fā)精神分裂癥的診治可以明顯改善患者預(yù)后。阿立哌唑作為多巴胺(DA)和5-羥色胺(5-HT)系統(tǒng)的穩(wěn)定藥，主要拮抗突觸后膜DA D2受體和5-HT2A受體，也部分激動(dòng)突觸前膜DA受體和5-HT1A受體，協(xié)調(diào)和平衡5-HT、DA系統(tǒng)的功能[9-10]，因更好的療效和更少的不良反應(yīng)而易于被患者接受。rTMS通過(guò)磁刺激儀產(chǎn)生的磁場(chǎng)脈沖在腦組織中誘發(fā)感應(yīng)電流改變神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，從而興奮或抑制大腦神經(jīng)元的活動(dòng)[11]。相關(guān)研究表明，針對(duì)左側(cè)顳頂葉的低頻(1 Hz)rTMS對(duì)精神分裂癥患者的言語(yǔ)性幻聽(tīng)有明確療效[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，低頻rTMS通過(guò)作用于背側(cè)前額葉可改善精神分裂癥患者的幻聽(tīng)癥狀[12]。

本研究結(jié)果顯示，首次發(fā)病且具有幻聽(tīng)癥狀的成年精神分裂癥患者，經(jīng)過(guò)4周的阿立哌唑聯(lián)合1 Hz rTMS治療后，PANSS總分及各因子評(píng)分、AHRS評(píng)分均低于治療前。劉文明等[11]對(duì)80例首發(fā)患者的研究發(fā)現(xiàn)，1 Hz rTMS聯(lián)合利培酮治療4周后，PANSS總分及各因子評(píng)分均顯著低于治療前。對(duì)116例伴幻聽(tīng)精神分裂癥患者的研究發(fā)現(xiàn)，采用1 Hz rTMS聯(lián)合富馬酸喹硫平治療20 d后，PANSS評(píng)分降低[13]，與本研究結(jié)果一致。提示1 Hz rTMS聯(lián)合抗精神病藥物可以使患者的精神癥狀得到有效改善。其原因可能是，低頻rTMS通過(guò)降低局部腦區(qū)的血流及代謝水平，達(dá)到抑制相關(guān)腦區(qū)的皮層，進(jìn)而改善患者精神癥狀[14]。本研究結(jié)果顯示，采用1 Hz rTMS聯(lián)合阿立哌唑治療2周后，患者AHRS評(píng)分顯著降低，且低于采用抗精神病藥物聯(lián)合偽刺激治療的患者。王宏燕[13]研究結(jié)果顯示，采用1 Hz rTMS聯(lián)合富馬酸喹硫平治療20 d后，患者AHRS評(píng)分降低，其改善幻聽(tīng)癥狀的時(shí)間與本研究存在差異，這可能與所采用的抗精神病藥物不同有關(guān)，1Hz rTMS聯(lián)合阿立哌唑可能會(huì)更早地改善患者幻聽(tīng)癥狀。本研究結(jié)果顯示，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示rTMS安全性較好。

綜上所述，低頻rTMS聯(lián)合阿立哌唑在治療首發(fā)精神分裂癥患者幻聽(tīng)癥狀時(shí)起效較快、安全性較好，值得臨床推廣。但本研究樣本量小，觀察時(shí)間較短，長(zhǎng)期療效仍需進(jìn)一步研究論證。