王成潘,游曉蓉,冉 柳,胡 蕖,劉 嬌

(重慶市長(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，重慶 401220)

在我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查中,2型糖尿病(T2DM)的總體發(fā)生率達(dá)9.7%[1]，其中60歲以上人群已達(dá)20.9%[2]。MCGARRY等[3]研究發(fā)現(xiàn),脂代謝障礙在T2DM的病理生理改變中起著重要作用。也有學(xué)者提出了“糖尿病脂毒性學(xué)說(shuō)”，認(rèn)為脂代謝異?？梢砸鹨葝u素敏感組織的脂質(zhì)沉積，引發(fā)胰島素抵抗(IR)的發(fā)生、發(fā)展，從而導(dǎo)致糖尿病進(jìn)展，即脂毒性作用。目前，對(duì)糖尿病等代謝性疾病的發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)已經(jīng)從“IR-血糖中心論”轉(zhuǎn)向“脂代謝紊亂中心論”[4]。

約1/4的糖尿病患者合并貧血，在糖尿病早期即可出現(xiàn)貧血。相關(guān)研究表明，糖尿病患者貧血發(fā)生率較非糖尿病患者升高2～3倍[5]。糖尿病患者貧血的發(fā)病機(jī)制有多種因素參與，如腎臟交感神經(jīng)病變導(dǎo)致的紅細(xì)胞生成素缺乏、慢性炎性反應(yīng)導(dǎo)致的功能性缺鐵、非選擇性尿蛋白排泄導(dǎo)致轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)和促紅細(xì)胞生成素的丟失[6]。細(xì)胞結(jié)構(gòu)紊亂導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞增加，晚期糖基化終產(chǎn)物可能導(dǎo)致紅細(xì)胞壽命縮短。由于營(yíng)養(yǎng)不良和慢性炎癥導(dǎo)致葉酸和維生素B12(VB12)缺乏，從而使紅細(xì)胞增多和幼紅細(xì)胞凋亡[7]。此外，糖尿病患者越來(lái)越多地使用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)阻斷劑，從而可能抑制機(jī)體的造血功能和促紅細(xì)胞生成素(EPO)的生成[8]。有些常用降糖藥物被認(rèn)為是貧血的潛在因素，如長(zhǎng)期服用二甲雙胍可能改變回腸末端對(duì)VB12的吸收，服用噻唑烷二酮類(lèi)藥物可引起稀釋性貧血[9-10]。本研究探討了T2DM合并貧血患者血脂水平變化的臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2020年2月本院住院部及門(mén)診部?jī)?nèi)分泌科確診為T(mén)2DM合并貧血患者40例(觀察組)及單純貧血患者49例(對(duì)照組)。T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病專(zhuān)家委會(huì)提出的標(biāo)準(zhǔn)，貧血診斷依據(jù)國(guó)家貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合本實(shí)驗(yàn)室血紅蛋白(Hb)參考區(qū)間。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)1型糖尿病及其他特殊類(lèi)型糖尿?。?2)有糖尿病急性并發(fā)癥；(3)肝、腎功能不全，根據(jù)既往病史及入院后肝腎功能結(jié)果，如有異常均排除；(4)惡性腫瘤；(5)貧血且合并其他嚴(yán)重疾病。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)審批，患者均自愿參加并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法 記錄患者年齡、性別、既往病史，并進(jìn)行肝功能、血常規(guī)、空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、TRF、鐵蛋白(SF)、葉酸、VB12、EPO、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)檢測(cè)。HbA1c檢測(cè)采用高效液相離子交換色譜法，血脂、肝功能檢測(cè)采用生物化學(xué)檢測(cè)法，血常規(guī)及TRF、SF、葉酸、VB12、EPO檢測(cè)采用化學(xué)發(fā)光法。

2 結(jié) 果

2.12組一般資料及相關(guān)生化指標(biāo)比較 2組年齡及總蛋白、清蛋白、Hb、EPO、TC、HDL-C、LDL-C水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組FPG、HbA1c、SF、VB12、TG水平高于對(duì)照組，而TRF、葉酸水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料及相關(guān)生化指標(biāo)比較或M(P25，P75)]

2.22組各指標(biāo)相關(guān)性分析 對(duì)照組中，F(xiàn)PG水平分別與HbA1c(r=0.553,P<0.001)、VB12(r=0.588,P<0.001)、TC(r=0.489,P<0.001)、TG(r=0.306,P<0.001)、LDL-C(r=0.446,P<0.001)水平呈正相關(guān)，而與TRF(r=-0.230,P=0.031)、葉酸(r=-0.279,P=0.009)呈負(fù)相關(guān)。多元逐步線性回歸分析表明，對(duì)照組患者FPG水平與HbA1c、VB12、TC水平相關(guān)。線性回歸方程為：Y=-5.498+1.158×X1+0.006×X2+1.371×X3(F=26.96,R2=0.551,P<0.001)。見(jiàn)表2。觀察組中，F(xiàn)PG水平分別與TC(r=0.388,P=0.016)、TG(r=0.425,P=0.008)、LDL-C(r=0.340,P=0.037)呈正相關(guān)，與EPO(r=-0.336,P=0.039)呈負(fù)相關(guān)。見(jiàn)圖1。

表2 多元逐步線性回歸分析

A.FPG水平與TC水平相關(guān)性；B.FPG水平與TG水平相關(guān)性；C.FPG水平與LDL-C水平相關(guān)性；D.FPG水平與EPO水平相關(guān)性。

3 討 論

目前，T2DM的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，但導(dǎo)致T2DM發(fā)生、發(fā)展的糖脂代謝紊亂、遺傳及環(huán)境相關(guān)因素貫穿整個(gè)糖尿病病程的始終。許多研究已證實(shí)，脂代謝紊亂在糖尿病的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用。

本研究結(jié)果顯示，觀察組FPG、HbA1c、SF、VB12、TG水平高于對(duì)照組，且對(duì)照組患者FPG水平與HbA1c、VB12、TC水平相關(guān)。T2DM合并貧血患者與單純貧血患者的貧血類(lèi)型可能存在差異，貧血可能改變了糖尿病患者血脂異常的分類(lèi)。有許多研究已表明，TG代謝紊亂不僅會(huì)影響機(jī)體的代謝狀態(tài),還會(huì)加速胰島細(xì)胞功能的衰竭。相關(guān)研究揭示,高TG血癥有利于細(xì)胞攝取TG而導(dǎo)致其在細(xì)胞內(nèi)的堆積,從而對(duì)細(xì)胞產(chǎn)生毒性。同時(shí)，高TG血癥還可引起胰島內(nèi)脂滴的形成、細(xì)胞數(shù)量的減少和纖維化等改變[11]。糖尿病患者血脂異常大多以高TG為主。本研究中，T2DM合并貧血患者血脂升高主要以TC升高為主，這一結(jié)論還需進(jìn)一步研究證明。

T2DM合并貧血的發(fā)病機(jī)制受多種因素影響，如EPO的產(chǎn)生不足、TRF的丟失、紅細(xì)胞存活率降低、尿毒癥毒素累積引起的溶血、慢性炎癥和炎性細(xì)胞因子、透析失血及鐵、葉酸、VB12的營(yíng)養(yǎng)缺乏[12-13]。EPO是一種主要由腎臟皮質(zhì)分泌的造血細(xì)胞因子，T2DM患者機(jī)體長(zhǎng)期處于缺氧狀態(tài)時(shí)，EPO受負(fù)反饋調(diào)節(jié)增多，刺激患者紅細(xì)胞產(chǎn)生。T2DM患者近端小管上皮細(xì)胞在長(zhǎng)期高血糖、RAAS激活致毛細(xì)血管內(nèi)壓升高或蛋白重吸收負(fù)荷增強(qiáng)情況下逐漸損傷，可能導(dǎo)致EPO產(chǎn)生不足。T2DM患者EPO缺乏會(huì)延遲紅細(xì)胞從祖細(xì)胞成熟為正常細(xì)胞和網(wǎng)織紅細(xì)胞，并進(jìn)一步降低這些未成熟紅細(xì)胞的存活率，從而導(dǎo)致貧血[14-15]。本研究結(jié)果顯示，2組EPO水平無(wú)顯著差異。這可能與選取的研究對(duì)象為腎功能正?；颊哂嘘P(guān)。但是，本研究結(jié)果也顯示，觀察組患者EPO水平低于對(duì)照組。提示T2DM合并貧血患者可能存在潛在的腎功能損害。EPO是否能成為這種潛在損害預(yù)測(cè)因子，值得進(jìn)一步研究證明。本研究結(jié)果顯示，觀察組中，F(xiàn)PG水平分別與TC(r=0.388,P=0.016)、TG(r=0.425,P=0.008)、LDL-C(r=0.340,P=0.037)呈正相關(guān)，與眾多的糖尿病與血脂相關(guān)性研究結(jié)論一致。T2DM合并貧血患者血脂異常表現(xiàn)是否由于貧血原因所致，目前還沒(méi)有相關(guān)研究證明。

綜上所述，T2DM合并貧血患者血脂異常以TC升高為主，與FPG存在相關(guān)性。