樊暉 劉志輝 陳其琛 劉國標(biāo) 陳劍鋒 龔芳 林曉珊 張言斌 胡錦興劉健雄

廣州市胸科醫(yī)院 510095

據(jù)國家預(yù)防控制中心法定傳染病監(jiān)測數(shù)據(jù)分析：2011—2016年間，我國學(xué)生人群肺結(jié)核年均發(fā)病率16.24/10萬，位居39種甲乙丙類傳染病之首［1］。另據(jù)世界衛(wèi)生組織2020年全球結(jié)核病報(bào)告：5～25歲人群結(jié)核病例發(fā)現(xiàn)率全球不足70%，我國不足80%；0～14歲人群結(jié)核病例發(fā)現(xiàn)率不足50%，我國更少于10%［2］。在這些人群中，相當(dāng)一部分為在校學(xué)生，他們多數(shù)時(shí)間身處人群聚集的校園，極易產(chǎn)生結(jié)核病聚集性疫情，2008—2015年8年間全國只報(bào)道31起學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情［3］，其后也陸續(xù)見有學(xué)校結(jié)核病甚至是耐多藥結(jié)核病聚集性疫情的相關(guān)報(bào)道［4-6］。因此，加強(qiáng)學(xué)校結(jié)核病控制工作刻不容緩，提高病例發(fā)現(xiàn)水平是基礎(chǔ)，提高患者治愈水平是關(guān)鍵。為做好學(xué)生結(jié)核病例發(fā)現(xiàn)工作，筆者對影響學(xué)校結(jié)核病流行傳播的因素及如何盡早發(fā)現(xiàn)現(xiàn)癥病例進(jìn)行了粗淺的探索，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2014年1月1日至2018年12月31日廣州市越秀區(qū)79例學(xué)生肺結(jié)核菌陽患者（下稱“線索病例”）及其4 947例接觸者。79例學(xué)生肺結(jié)核菌陽患者中，男45例、女24例，年齡12～25歲。4 934例接觸者包括密切接觸者2 829例、非密切接觸者2 105例，男1 867例、女3 067例，年齡12～65歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：“密切接觸者”指與菌陽肺結(jié)核患者在其診斷前3個(gè)月至開始治療后14 d內(nèi)，與其同小班或者同宿舍的同學(xué)或教職員工或輔導(dǎo)員；“非密切接觸者”為除密切接觸者外的大班同學(xué)以及不經(jīng)常接觸的授課老師。

1.2 “線索病例”資料查詢 在“中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)”的“結(jié)核病信息管理系統(tǒng)（新）”、廣州市胸科醫(yī)院一門診病案中查詢2014—2018年廣州市越秀區(qū)大、中學(xué)生肺結(jié)核患者就診延誤、診斷延誤、有無空洞、病灶范圍和病原學(xué)檢測資料。

1.3 接觸者篩查 根據(jù)廣州市學(xué)校結(jié)核病防治規(guī)范，須在發(fā)生結(jié)核病病例學(xué)校進(jìn)行結(jié)核病篩查，對大、中學(xué)生普遍進(jìn)行結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（tuberculin skin test，TST），15歲以上者進(jìn)行胸部X線檢查。其中TST用卡介菌純蛋白衍生物（BCG-PPD），由中國北京祥瑞生物制品有限公司生產(chǎn)（國藥準(zhǔn)字S10960019），規(guī)格50 IU/ml。試驗(yàn)方法為：采用孟都氏法在左前臂內(nèi)側(cè)上1/3處，常規(guī)消毒后皮內(nèi)注射0.1 ml（5 IU），72 h后觀察局部硬結(jié)及有無水泡、壞死及淋巴管炎，并測量硬結(jié)縱橫徑并記錄。結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)為：硬結(jié)縱橫徑≥5 mm為陰性，5～10 mm為一般陽性，10～15 mm為中度陽性，≥15 mm或雖反應(yīng)硬結(jié)平均值不足15 mm但是伴有水泡、壞死、淋巴管炎者為強(qiáng)陽性反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料分析百分構(gòu)成，組間樣本率比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 線索病例與接觸者發(fā)病病例（下稱“接觸者病例”）總體情況 線索病例來自33所大學(xué)和中學(xué)，其中在8所學(xué)校12例線索病例的密切接觸者中發(fā)現(xiàn)13例結(jié)核病患者（下稱“接觸者病例“），其中有7例線索病例和2例接觸者病例分別發(fā)生7～81 d與16～76 d的就診延誤，具體情況見表1。

表1 線索病例與其結(jié)核病發(fā)病密切接觸者就診總體情況

2.2 接觸者中發(fā)病與不發(fā)病者的線索病例總體情況比較 接觸者未發(fā)病和接觸者發(fā)病線索病例的就診延誤情況：無延誤、1周內(nèi)、2周內(nèi)、3周內(nèi)、4周內(nèi)、0.5年內(nèi)、1.0年內(nèi)分別為60.76%（48/79）、7.59%（6/79）、1.27%（1/79）、6.33%（5/79）、3.8%（3/79）、17.72%（14/79）、1.27%（1/79）、1.27%（1/79）和46.15%（6/13）、7.69（1/13）、0、0、15.39%（2/13）、30.77%（4/13）、0、0。接觸者未發(fā)病和接觸者發(fā)病線索病例診斷延誤情況：無延誤、1周內(nèi)、1周以上分別為81.01%（64/79）、13.92%（11/79）、5.06%（4/79）和76.92%（10/13）、7.69%（1/13）、15.39%（2/13）。接觸者未發(fā)病和接觸者發(fā)病線索病例有無空洞情況：有空洞31.65%（25/79）和38.46%（5/13），無空洞68.35%（54/79）和61.54%（8/13）。接觸者未發(fā)病和接觸者發(fā)病線索病例病灶范圍情況：單側(cè)1肺野、單側(cè)2肺野、單側(cè)3肺野、雙側(cè)2肺野、雙側(cè)3肺野、雙側(cè)4肺野、雙側(cè)5肺野、雙側(cè)6肺野分別為35.44%（28/79）、20.25%（16/79）、6.33%（5/79）、6.33%（5/79）、12.66%（10/79）、10.13%（8/79）、1.27%（1/79）、7.59%（6/79）和61.54%（8/13）、7.69%（1/13）、0、0、0、7.69%（1/13）、0、23.08%（3/13）。接觸者未發(fā)病和接觸者發(fā)病線索病例病原學(xué)檢測情況：涂片 陽 性35.44%（28/79）和61.54%（8/13），培 養(yǎng) 陽 性64.56%（51/79）和38.46（5/13）。差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.005）。

2.3 發(fā)病接觸者、未發(fā)病接觸者的密切接觸者和非密切接觸者間TST結(jié)果比較 線索病例的密切接觸者與非密切接觸者的TST陰性率、陽性率、強(qiáng)陽性率分別為9.83%（278/2 829）、68.36%（1 934/2 829）、21.81%（617/2 829）和48.74 %（1 026/2 105）、47.84%（1 007/2 105）、3.42%（72/2 105），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1 069.135，P＜0.001）；未發(fā)病接觸者、發(fā)病接觸者的TST陽性率、強(qiáng)陽性率分別為68.36%（1 934/2 829）、21.81%（617/2 829）和38.46%（5/13）、61.54%（8/13），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.788，P=0.005）。

3 討 論

發(fā)現(xiàn)和治愈傳染源是當(dāng)前結(jié)核病控制最重要的措施。學(xué)生是一個(gè)特殊群體，他們正處于身心發(fā)育階段，由于學(xué)習(xí)壓力大，精神緊張，身體鍛煉和戶外活動(dòng)少，學(xué)生們集體生活，人員密度大，生活學(xué)習(xí)和居住的空間擁擠，通風(fēng)不良，同學(xué)之間同吃同住同上課，相互接觸密切，一旦發(fā)生結(jié)核疫情，如不及時(shí)處理極易造成暴發(fā)流行，給社會(huì)及學(xué)生身心造成嚴(yán)重?fù)p傷。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和徹底治愈傳染源是當(dāng)前結(jié)核病控制最為重要的措施。本研究結(jié)果顯示，就診延誤、診斷延誤、有無空洞、病灶范圍和病原學(xué)檢測（包括涂片與培養(yǎng)）均與其接觸者是否發(fā)病關(guān)聯(lián)性不強(qiáng)，有悖常理，可能與線索病例出現(xiàn)癥狀后即離校休養(yǎng)有關(guān)，是否如此，筆者將進(jìn)一步深入研究。另一方面，此結(jié)果也提示：只要在學(xué)校發(fā)現(xiàn)結(jié)核病例，不管具體情況如何，都必須從速就診、及時(shí)治療，以減少其流行傳播力度。從本研究結(jié)果可以看出：針對線索病例在學(xué)校進(jìn)行接觸者篩查，大大減少了就診延誤發(fā)生的比率。在前期研究中筆者也發(fā)現(xiàn)：在學(xué)生結(jié)核病例中，因癥就診病例發(fā)現(xiàn)方式的診斷延誤遠(yuǎn)長于健康體檢、接觸者檢查、轉(zhuǎn)診、追蹤［7］。與此同時(shí)，學(xué)校是聯(lián)結(jié)家庭與社會(huì)的紐帶，學(xué)校結(jié)核病控制的優(yōu)劣不僅關(guān)系到廣大學(xué)生與教職員工的身體健康，更關(guān)系到學(xué)校、家庭和社會(huì)的和諧穩(wěn)定。因此，加強(qiáng)結(jié)核病主動(dòng)篩查是及時(shí)發(fā)現(xiàn)病例、提高學(xué)校結(jié)核病控制水平的重要之舉。

學(xué)校結(jié)核病主動(dòng)篩查可以通過健康體檢、接觸者檢查2條途徑，篩查手段有TST、胸部X線檢查和涂片染色檢查，它們可分別判斷有無結(jié)核感染、有無可疑病灶和有無排菌。在我國《學(xué)校結(jié)核病防治工作手冊》中，明確將肺結(jié)核可疑癥狀調(diào)查、結(jié)核病密切接觸史調(diào)查、胸部X線檢查（小學(xué)、初中生不做此項(xiàng)目）作為新生入學(xué)體檢、畢業(yè)生體檢和教職員工體檢的常規(guī)項(xiàng)目，同時(shí)加強(qiáng)在校學(xué)習(xí)期間的晨檢和因病缺勤追蹤、密切接觸者篩查及肺結(jié)核患者的報(bào)告與轉(zhuǎn)診工作，這些均為學(xué)校結(jié)核病例主動(dòng)發(fā)現(xiàn)的有效途徑。就TST而言，已有眾多研究表明TST結(jié)果的強(qiáng)度與結(jié)核病危險(xiǎn)性呈正相關(guān)［8］；本研究未發(fā)病接觸者和發(fā)病接觸者的TST強(qiáng)陽性率分別為21.81%、61.54%，也應(yīng)證了這一結(jié)論。目前許多專家學(xué)者將結(jié)核感染視為結(jié)核病流行的溫床［9］，在結(jié)核病低流行且經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的國家與地區(qū)則將其預(yù)防控制作為消除結(jié)核戰(zhàn)略的前沿陣地［10］。2003—2004年山東省膠南市在100 271名小學(xué)、初中、高中、大專院校在校學(xué)生中進(jìn)行的結(jié)核感染調(diào)查顯示，這4類學(xué)生的結(jié)核感染率分別為16.41%（7 157/43 620）、46.21%（13 226/28 620）、54.82%（12 188/22 232）和36.56%（2 120/5 799）［11］。在我國結(jié)核病流行疫情未見明顯向好的情況之下，學(xué)生結(jié)核感染率不可能明顯下降自然無疑議，面對學(xué)校結(jié)核感染疫情，在進(jìn)行TST篩查之后如何精準(zhǔn)施策，將是提高學(xué)校結(jié)核病預(yù)防控制水平的一道難關(guān)，人們必須努力而為之。

總之，對于學(xué)校結(jié)核病控制，可謂行政支持有之、技術(shù)規(guī)范有之，重在如何落實(shí)，這是擺在人們面前的一個(gè)重要課題，必須大力強(qiáng)化實(shí)施性研究，并將研究結(jié)果轉(zhuǎn)化為政策和策略。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。