仲 飛

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽(yáng)醫(yī)院，安徽 阜陽(yáng) 236000)

循證醫(yī)學(xué)是當(dāng)今臨床醫(yī)學(xué)的主流模式，其核心思想是在醫(yī)療決策中重視臨床證據(jù)，兼顧醫(yī)師個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與患者的主客觀狀況[1，2]。近年來(lái)，以美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(ASCO)、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)(ESMO)和中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)為代表的國(guó)內(nèi)外權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)定期根據(jù)新的臨床研究證據(jù)對(duì)主要腫瘤性疾病的診療指南進(jìn)行修訂，極大地規(guī)范了腫瘤性疾病的臨床診療，促進(jìn)了臨床腫瘤學(xué)的發(fā)展。然而，我國(guó)現(xiàn)行的臨床腫瘤學(xué)教學(xué)存在嚴(yán)重弊端，教學(xué)模式滯后于學(xué)科的發(fā)展，不能滿(mǎn)足循證醫(yī)學(xué)時(shí)代對(duì)臨床工作者的要求[3]。首先是教學(xué)內(nèi)容陳舊，學(xué)生從教材上學(xué)到的知識(shí)往往是學(xué)術(shù)界數(shù)年前的看法，不適用于當(dāng)前的臨床實(shí)踐；“老師教，學(xué)生聽(tīng)”，這種填鴨式教學(xué)不利于促進(jìn)學(xué)生去搜尋、使用高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，不利于他們形成主動(dòng)更新知識(shí)、獲得持續(xù)成長(zhǎng)的能力；此外，傳統(tǒng)教學(xué)模式下，理論學(xué)習(xí)脫離臨床實(shí)際，不利于培養(yǎng)學(xué)生解決臨床實(shí)際問(wèn)題的習(xí)慣和能力。因此，尋求合理規(guī)范的臨床腫瘤學(xué)教學(xué)模式和方法是醫(yī)學(xué)教學(xué)改革發(fā)展的迫切需要。

案例教學(xué)法(Case based learning，CBL)即以實(shí)際案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法，是上個(gè)世紀(jì)由哈佛大學(xué)提出，近幾年在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域被廣泛實(shí)施[4，5]?；诎咐虒W(xué)法的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式不僅倡導(dǎo)學(xué)生根據(jù)實(shí)際案例的需要去主動(dòng)“學(xué)”(研討)，更強(qiáng)調(diào)教師適當(dāng)“導(dǎo)”(引導(dǎo))。學(xué)習(xí)的內(nèi)容除了標(biāo)準(zhǔn)教材，還包括新版臨床指南以及重要的臨床證據(jù)，如大樣本的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)、系統(tǒng)性評(píng)價(jià)(systematic review)和薈萃分析(Meta-analysis)等[4-5]。老師引導(dǎo)學(xué)生全面準(zhǔn)確地搜尋和閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，幫助學(xué)生形成正確的診療思維，進(jìn)而培養(yǎng)他們的臨床實(shí)踐能力和學(xué)術(shù)興趣，是較為開(kāi)放式的師生互動(dòng)型的研究性學(xué)習(xí)模式。該新型教學(xué)模式目的在于調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，自主查詢(xún)并挖掘有用的信息，在探索、發(fā)現(xiàn)和梳理知識(shí)的過(guò)程中也可以更好地吸收和消化專(zhuān)業(yè)知識(shí)。本研究構(gòu)建了基于CBL的臨床腫瘤學(xué)教學(xué)新模式，在本校的實(shí)習(xí)生中進(jìn)行了對(duì)比實(shí)驗(yàn)，旨在為臨床腫瘤學(xué)教學(xué)改革作出有益的探索。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇安徽醫(yī)科大學(xué)七年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的104名五年級(jí)學(xué)生作為研究對(duì)象，所有學(xué)生自愿參加此次研究。研究對(duì)象于2018年7月至2019年6月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院實(shí)習(xí)，期間根據(jù)臨床腫瘤學(xué)課程教學(xué)模式不同將學(xué)生隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組兩組，每組52人。對(duì)照組中男生29人，女生23人，年齡在21～24歲，平均年齡為(22.02±0.83)歲。觀察組中男生24人，女生28人，年齡在21～23歲，平均年齡為(22.12±0.76)歲。兩組學(xué)生的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，因此具有可比性。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 課前準(zhǔn)備階段 根據(jù)教學(xué)模式不同，對(duì)兩組帶教老師進(jìn)行不同方式培訓(xùn)。對(duì)照組的帶教老師(兩名)在接受培訓(xùn)時(shí)，按照“預(yù)習(xí)教案、講解教材主要知識(shí)點(diǎn)、師生問(wèn)答、帶教查房”的順序給對(duì)照組的學(xué)生準(zhǔn)備授課；觀察組的帶教老師(兩名)在接受培訓(xùn)時(shí)，按照“預(yù)習(xí)案例、分析病情、查閱教材和相關(guān)文獻(xiàn)、引導(dǎo)學(xué)生討論并總結(jié)、帶教查房”的順序給觀察組的學(xué)生準(zhǔn)備授課；評(píng)卷老師(兩名)接受考核評(píng)判細(xì)節(jié)的培訓(xùn)。以上四名帶教老師和兩名評(píng)卷老師均為主治醫(yī)師，兩組學(xué)生在接受教學(xué)中保持同課時(shí)同一疾病，每節(jié)課時(shí)長(zhǎng)相同，考核時(shí)間和考核方式相同。

1.2.2 對(duì)照組教學(xué)模式 首先是理論學(xué)習(xí)，每節(jié)課先由老師講解各系統(tǒng)常見(jiàn)腫瘤(肺癌、原發(fā)性肝癌、胃癌、乳腺癌、宮頸癌、結(jié)直腸癌等)的病因、臨床表現(xiàn)、診斷治療等，所用教材為國(guó)家衛(wèi)計(jì)委“十二五”規(guī)劃教材《臨床腫瘤學(xué)》(赫捷主編，人民衛(wèi)生出版社，2016年，第一版)；期間學(xué)生提問(wèn)，老師給予解答；課后推薦中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)制定的2018版腫瘤診療指南及部分重要臨床研究原文、系統(tǒng)性評(píng)價(jià)和薈萃分析等作為補(bǔ)充材料自習(xí)。理論學(xué)習(xí)結(jié)束后由帶教老師帶領(lǐng)學(xué)生查房，示范、指導(dǎo)學(xué)生問(wèn)診、查體。課程結(jié)束時(shí)，老師布置病例分析試題作為課后作業(yè)，鼓勵(lì)學(xué)生閱讀補(bǔ)充材料形成答案，一周后公布參考答案。

1.2.3 觀察組教學(xué)模式 課前一周，該組學(xué)生會(huì)提前收到帶教老師發(fā)送的電子版病例分析試題(不附參考答案)，所選病例跟對(duì)照組課后作業(yè)一致，學(xué)生根據(jù)試題需要自行查閱相關(guān)教材和指南以解決疾病的診斷、治療等問(wèn)題，重點(diǎn)利用互聯(lián)網(wǎng)查找最新的診療指南、臨床研究文獻(xiàn)、綜述等進(jìn)行學(xué)習(xí)，僅在必要時(shí)求助指導(dǎo)老師。課堂上老師先歸納講解病例信息，之后讓學(xué)生按順序發(fā)言，對(duì)病例進(jìn)行分析，提出目前需要解決的問(wèn)題，并給出答案和循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，同學(xué)間互相補(bǔ)充、更正、討論；老師進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)場(chǎng)演示利用互聯(lián)網(wǎng)查詢(xún)相關(guān)指南、文獻(xiàn)的過(guò)程，并引導(dǎo)大家閱讀。最后，帶教老師帶領(lǐng)學(xué)生查房，示范、指導(dǎo)學(xué)生問(wèn)診、查體。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

以問(wèn)卷調(diào)查表(內(nèi)容詳見(jiàn)表1)評(píng)估學(xué)生對(duì)教學(xué)效果的主觀感受，以考試客觀評(píng)價(jià)教學(xué)效果?？荚嚪譃閮蓮?jiān)嚲?，試卷一是為了考核學(xué)生對(duì)以往課堂上涉及的基礎(chǔ)理論知識(shí)的掌握，共50道選擇題，每題兩分。試卷二是對(duì)學(xué)生臨床能力的綜合考察，共有4道病例分析題和4道問(wèn)診題，病例分析題每道17分，主要考察學(xué)生的診療思維水平，包括初步診斷3分、診斷依據(jù)4分、鑒別診斷3分、進(jìn)一步檢查3分、治療原則4分。問(wèn)診題每道8分，主要考察學(xué)生在真實(shí)情境下的問(wèn)診和醫(yī)患交流能力，由經(jīng)培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)病人模擬患者，考生進(jìn)行問(wèn)診和必要的查體，評(píng)卷老師根據(jù)考生的問(wèn)診表現(xiàn)進(jìn)行打分?？偡钟稍嚲硪凰梅值?0%和試卷二所得分的40%共同組成，總分100分。問(wèn)卷調(diào)查表的主要內(nèi)容詳見(jiàn)表1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件整理分析此次研究的數(shù)據(jù)，用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)。用n(%)表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)效果的主觀感受比較

問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果如表1所示：接受CBL教學(xué)模式的觀察組學(xué)生與接受傳統(tǒng)教學(xué)模式的對(duì)照組學(xué)生相比，前者在專(zhuān)業(yè)知識(shí)掌握、課堂效果評(píng)價(jià)、臨床診療思維、自學(xué)能力、專(zhuān)業(yè)認(rèn)可度、醫(yī)患交流能力均優(yōu)于后者，各項(xiàng)P值均<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，充分說(shuō)明學(xué)生對(duì)新教學(xué)模式的歡迎認(rèn)可。

表1 兩種教學(xué)模式的調(diào)查結(jié)果比較[n(%)]

2.2 兩組學(xué)生的考試成績(jī)比較

兩組學(xué)生考試成績(jī)?nèi)绫?所示：接受CBL教學(xué)模式的觀察組學(xué)生與接受傳統(tǒng)教學(xué)模式的對(duì)照組學(xué)生相比，前者在基礎(chǔ)理論知識(shí)(卷一)和臨床能力測(cè)試(卷二)的得分均顯著高于后者，各項(xiàng)P值均<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上結(jié)果使我們有理由認(rèn)為在臨床教學(xué)中，相比較傳統(tǒng)的教學(xué)模式，無(wú)論是基礎(chǔ)知識(shí)的傳授還是臨床能力的培養(yǎng)，新教學(xué)模式都更有優(yōu)勢(shì)，適合推廣。

表2 兩組學(xué)生的考試結(jié)果比較分)

3 討論

傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育以教師為中心，教學(xué)模式側(cè)重于課堂講解，雖然可在短期內(nèi)向?qū)W生灌輸大量理論知識(shí)，但由于理論教學(xué)往往脫離了臨床實(shí)際，不利于形成正確的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的一大缺陷。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)入循證醫(yī)學(xué)的時(shí)代，醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展大大加快，臨床工作者需要掌握循證醫(yī)學(xué)方法，才能跟上醫(yī)學(xué)知識(shí)的更新，滿(mǎn)足工作需要。遺憾的是，我國(guó)醫(yī)學(xué)界在這方面顯著落后于歐美國(guó)家，突出的表現(xiàn)在對(duì)腫瘤的治療總體上缺乏規(guī)范性和先進(jìn)性，基層醫(yī)師的知識(shí)陳舊，治療方案隨意性大[6]。試舉一例，筆者曾在歐洲開(kāi)會(huì)期間，就同一病例請(qǐng)教于多個(gè)國(guó)家的醫(yī)生，他們給出的診療方案大同小異，遵循現(xiàn)行指南的規(guī)范，但這例患者在國(guó)內(nèi)多家基層醫(yī)院得到的診療方案五花八門(mén)，甚至在同一科室兩位高年資醫(yī)生的處理也截然不同。這種局面充分說(shuō)明改革臨床腫瘤學(xué)教學(xué)模式的必要性和迫切性。

案例教學(xué)法是教師根據(jù)教學(xué)目的，以案例為基本教學(xué)素材，將學(xué)生引入模擬真實(shí)的情境中，充分發(fā)揮學(xué)生的能動(dòng)性，去主動(dòng)思考、探索解決臨床問(wèn)題的路徑，能很好解決學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)的問(wèn)題[7，8]。我們?cè)O(shè)計(jì)的循證醫(yī)學(xué)背景下的臨床案例教學(xué)模式不僅強(qiáng)調(diào)促進(jìn)學(xué)生主動(dòng)去學(xué)，也強(qiáng)調(diào)教師適當(dāng)引導(dǎo)，教給學(xué)生現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的理念，掌握文獻(xiàn)檢索和閱讀的能力，從而使他們能在以后的工作中主動(dòng)更新知識(shí)、獲得持續(xù)成長(zhǎng)。

本研究考察了學(xué)生對(duì)CBL教學(xué)模式的主觀感受和實(shí)際教學(xué)效果，所選的研究對(duì)象是安徽醫(yī)科大學(xué)的七年制臨床專(zhuān)業(yè)學(xué)生，這批學(xué)生的綜合素質(zhì)和學(xué)習(xí)積極性都比較高。結(jié)果表明，學(xué)生對(duì)CBL教學(xué)模式下課堂效果的好評(píng)率高于傳統(tǒng)教學(xué)模式組(69.2%VS44.2%)，差評(píng)率低于傳統(tǒng)教學(xué)模式組(11.5%VS23.1%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明學(xué)生能夠接受CBL教學(xué)模式。這進(jìn)一步體現(xiàn)在學(xué)生的專(zhuān)業(yè)認(rèn)可度上，新教學(xué)模式下的學(xué)生希望將來(lái)從事腫瘤專(zhuān)業(yè)的比例高于傳統(tǒng)教學(xué)模式(73.1%VS51.9%，P<0.05)，說(shuō)明新教學(xué)模式有利于激發(fā)學(xué)生對(duì)腫瘤學(xué)的興趣，增強(qiáng)他們從事本專(zhuān)業(yè)工作的信心。在實(shí)際教學(xué)成果方面，新教學(xué)模式下的學(xué)生在基礎(chǔ)知識(shí)測(cè)試得分、臨床能力測(cè)試得分以及總分方面均顯著高于對(duì)照組的學(xué)生(見(jiàn)表2)，說(shuō)明CBL教學(xué)模式下，學(xué)生的學(xué)習(xí)效果獲得了全面的提升。需要指出的是，本研究的對(duì)象來(lái)自臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)7年制本碩連讀班，是一批學(xué)習(xí)態(tài)度和學(xué)習(xí)能力都比較好的學(xué)生，研究的結(jié)果是否可以外推到所有學(xué)生尚不肯定。

4 小結(jié)

為適應(yīng)臨床腫瘤學(xué)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)教育的需求，我們構(gòu)建了循證醫(yī)學(xué)背景下CBL教學(xué)模式，強(qiáng)調(diào)教學(xué)過(guò)程以臨床案例為中心，激發(fā)學(xué)生的主動(dòng)性，學(xué)習(xí)內(nèi)容和方式適應(yīng)循證醫(yī)學(xué)時(shí)代對(duì)臨床工作的要求。初步研究表明該教學(xué)模式受到學(xué)生歡迎，提高了教學(xué)效果，值得進(jìn)一步研究推廣。