王秀霞

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科一病區(qū)，河南 鄭州 450000)

膝關(guān)節(jié)由于解剖特殊性，承重力大，超負(fù)荷工作，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)變形、退變等問題頻發(fā)，如膝骨關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)退行性病變等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可從根本解決患者膝關(guān)節(jié)疼痛問題，但術(shù)后恢復(fù)程度依賴于功能鍛煉執(zhí)行情況等，提高患者依從性對(duì)術(shù)后恢復(fù)有重要意義[2]。計(jì)劃-實(shí)施-確認(rèn)-處置(Plan-Do-Check-Action，PDCA)程序是美國(guó)管理學(xué)家戴明提出的提升管理質(zhì)量的方法，由計(jì)劃、實(shí)施、確認(rèn)、處置四部分組成，在臨床護(hù)理中顯示出肯定效果[3]。本研究選取2019年1月至2020年1月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的145例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者作為研究對(duì)象，將PDCA程序應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，探討其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年1月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的145例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組(72例)與研究組(73例)。研究組女56例，男17例；年齡50～78歲，平均(63.72±6.48)歲；疾病類型：膝骨關(guān)節(jié)炎53例，膝關(guān)節(jié)無(wú)菌性壞死13例，其他7例。對(duì)照組女54例，男18例；年齡51～78歲，平均(64.23±6.53)歲；疾病類型：膝骨關(guān)節(jié)炎51例，膝關(guān)節(jié)無(wú)菌性壞死14例，其他7例。兩組性別、年齡、疾病類型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理與學(xué)術(shù)委員會(huì)要求并獲得批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線等影像學(xué)與實(shí)驗(yàn)室檢查確診；②患者無(wú)凝血功能障礙，四肢肌力Ⅴ級(jí)，肌張力正常，下肢彩超檢查顯示無(wú)血栓或血運(yùn)障礙，有手術(shù)治療指征，行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療；③患者神志清楚，可正常交流溝通；④臨床資料完整；⑤簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重皮膚病者；②伴有癡呆、認(rèn)知功能異?；蛏窠?jīng)系統(tǒng)疾病者；③合并腦梗死或腦出血等腦血管病史者；④既往有血栓史或入院時(shí)已存在下肢靜脈血栓者；⑤近3個(gè)月受到嚴(yán)重創(chuàng)傷或下肢手術(shù)者；⑥心腎等功能不全者。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1對(duì)照組 接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)，如圍手術(shù)期基礎(chǔ)護(hù)理操作、遵醫(yī)囑用藥護(hù)理、術(shù)后鍛煉指導(dǎo)、飲食與生活方式指導(dǎo)、健康宣教與出院指導(dǎo)，每月電話隨訪1次。

1.3.2研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受PDCA程序干預(yù)。(1)成立PDCA小組。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)整個(gè)干預(yù)計(jì)劃的質(zhì)檢與管理工作，選擇本科室工作經(jīng)驗(yàn)≥3 a的護(hù)理人員5名，進(jìn)行為期1個(gè)月(分4次，每次40～60 min)的培訓(xùn)，內(nèi)容以PDCA程序理念與方法、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理、心理與溝通技巧等，并由骨科醫(yī)生負(fù)責(zé)專業(yè)指導(dǎo)，共同完成本干預(yù)任務(wù)。(2)計(jì)劃。①評(píng)估與分析。收集患者基本資料，由護(hù)理人員客觀評(píng)估患者性格特點(diǎn)、生活習(xí)慣、術(shù)后配合程度等，落實(shí)準(zhǔn)備工作；由組內(nèi)成員根據(jù)收集的患者實(shí)際情況與PDCA程序制定出干預(yù)計(jì)劃。②計(jì)劃情況。第1個(gè)階段：術(shù)后住院期間；第2個(gè)階段：術(shù)后出院1個(gè)月內(nèi)；第3個(gè)階段：術(shù)后出院第2個(gè)月內(nèi)，院外由家庭訪視與微信群干預(yù)共同完成。(3)實(shí)施。①第1個(gè)階段。a.加強(qiáng)術(shù)后常規(guī)干預(yù)。建立觀察表，根據(jù)患者術(shù)后病情每2 h或1 h進(jìn)行1次巡視，記錄肢體周徑、皮膚顏色、疼痛程度、出血情況等，給予對(duì)應(yīng)干預(yù)。b.提高認(rèn)知。術(shù)后病情穩(wěn)定后采取反饋式健康宣教，借助圖片、視頻、手冊(cè)等形式進(jìn)行，每次結(jié)束時(shí)使用問答形式加深認(rèn)知教育，共進(jìn)行2次。c.心理干預(yù)。對(duì)于過(guò)度憂慮者，在日常護(hù)理中使用正能量語(yǔ)言激勵(lì)患者，列舉膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后恢復(fù)良好案例激勵(lì)患者配合臨床救護(hù)；對(duì)于焦慮型患者，主要加強(qiáng)健康教育，指導(dǎo)術(shù)后恢復(fù)技能，說(shuō)明堅(jiān)持健康鍛煉的重要性，使用音樂療法、呼吸冥想法等轉(zhuǎn)移注意力。d.鍛煉計(jì)劃。開始時(shí)間：術(shù)后麻醉清醒后即可開始進(jìn)行床上鍛煉；運(yùn)動(dòng)順序：根據(jù)患者的活動(dòng)狀況，按照踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長(zhǎng)收縮、直腿抬高、膝關(guān)節(jié)屈曲、伸直練習(xí)的順序指導(dǎo)患者進(jìn)行練習(xí)；運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：從術(shù)后第1天開始，每次每一項(xiàng)鍛煉做10組，每天2～3次，每次總鍛煉時(shí)間約20 min，根據(jù)患者的身體情況和鍛煉效果調(diào)整練習(xí)的強(qiáng)度；監(jiān)督指導(dǎo)：術(shù)后開始練習(xí)時(shí)，在患者身邊指導(dǎo)患者，直至患者能夠正確地執(zhí)行每一項(xiàng)鍛煉，同時(shí)護(hù)士需要每天知曉患者的練習(xí)情況和練習(xí)效果；術(shù)后康復(fù)鍛煉：以患者主動(dòng)鍛煉為主，他人可給予適當(dāng)輔助[4]。②第2個(gè)階段。院外期間以微信群進(jìn)行日常問題解決，患者可在微信群文件中找到健康行為、飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)文件，進(jìn)行學(xué)習(xí)；主要進(jìn)行簡(jiǎn)單步態(tài)練習(xí)、非負(fù)重行走練習(xí)及上樓梯練習(xí)等，根據(jù)患者實(shí)際情況設(shè)置頻次，一般為每次2～3遍，每日3次，并進(jìn)行日常起居訓(xùn)練、生活指導(dǎo)等；家庭訪視時(shí)進(jìn)行鍛煉修正指導(dǎo)與心理健康干預(yù)。③第3個(gè)階段。微信干預(yù)同第2個(gè)階段；康復(fù)鍛煉以部分負(fù)重練習(xí)、負(fù)重練習(xí)、生活起居訓(xùn)練為主；家庭訪視進(jìn)行計(jì)劃總結(jié)與相關(guān)指導(dǎo)。(4)確認(rèn)。由護(hù)士長(zhǎng)不定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，對(duì)計(jì)劃完成情況與實(shí)施效果進(jìn)行記錄并進(jìn)行考核，以提高護(hù)理質(zhì)量，反饋完每個(gè)階段后安排下一步工作計(jì)劃。(5)處置。分析3個(gè)階段實(shí)施情況，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，分析不足之處，促進(jìn)下一階段完善，將切實(shí)可行的計(jì)劃納入護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)中，實(shí)現(xiàn)有效轉(zhuǎn)化。

1.4 觀察指標(biāo)(1)康復(fù)鍛煉依從性。設(shè)計(jì)康復(fù)鍛煉計(jì)劃量表，共25條，100分。完全依從：患者能主動(dòng)且保質(zhì)保量完成，評(píng)分>90分；部分依從：需在護(hù)理人員或家屬監(jiān)督下進(jìn)行鍛煉，評(píng)分65～90分；不依從：抗拒鍛煉，評(píng)分<65分。將部分依從、完全依從計(jì)為總依從。(2)自我效能感。使用簡(jiǎn)化中文版骨科自我效能感量表(Osteoporosis Self Efficacy Scale，OSES)進(jìn)行評(píng)估，該量表包括10條，每條以Likert 4級(jí)評(píng)分法(1～4分)計(jì)分，分值10～40分，分值越高表明自我效能感越高。(3)心理狀態(tài)。由中文簡(jiǎn)版抑郁-焦慮-壓力量表(Chinese Versions of DASS-21，DASS-21)評(píng)估，本量表共21條，包括焦慮、壓力等，以里克特氏4點(diǎn)評(píng)分法計(jì)分，共0～63分，分值越高表示心理狀態(tài)越差。(4)膝功能恢復(fù)。由美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分(Knee society score，KSS)評(píng)估，KSS是由美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)提出的評(píng)估膝關(guān)節(jié)整體功能、形態(tài)的量表，包括穩(wěn)定性、疼痛、活動(dòng)范圍、行走情況、功能缺陷等，得分越高表示膝功能恢復(fù)越好。

2 結(jié)果

2.1 康復(fù)鍛煉依從性研究組康復(fù)鍛煉總依從率為93.15%，高于對(duì)照組的76.39%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者康復(fù)鍛煉依從性比較[n(%)]

2.2 自我效能感和心理狀態(tài)干預(yù)前，兩組OSES評(píng)分及DASS-21評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組OSES評(píng)分升高，DASS-21評(píng)分降低，且研究組OSES評(píng)分高于對(duì)照組，DASS-21評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后自我效能感、心理狀態(tài)比較分)

2.3 膝功能恢復(fù)干預(yù)前，研究組KSS評(píng)分為(56.39±7.11)分，對(duì)照組為(57.42±6.08)分，兩組KSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.937，P=0.350)；干預(yù)后，研究組KSS評(píng)分為(82.01±6.14)分，對(duì)照組為(76.22±5.97)分，兩組KSS評(píng)分升高(t=23.301、18.851，P<0.05)，研究組KSS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.756，P<0.001)。

3 討論

隨著醫(yī)療與經(jīng)濟(jì)水平提高，我國(guó)人均壽命逐漸上升，人口老齡化問題加劇，膝關(guān)節(jié)變形或退行性疾病發(fā)生率也隨之提高。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)雖可改善患者病理狀態(tài)，但提高術(shù)后早期恢復(fù)情況同樣十分重要，研究顯示合理有效的護(hù)理干預(yù)可促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[5-6]。

常規(guī)護(hù)理干預(yù)形式單一，多是住院期間依據(jù)護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行施護(hù)，整體質(zhì)量有提高空間?；赑DCA的護(hù)理干預(yù)強(qiáng)調(diào)持續(xù)的質(zhì)量管理，注重過(guò)程與環(huán)節(jié)控制，可保證各項(xiàng)護(hù)理工作順利進(jìn)行，更具有運(yùn)行規(guī)律與科學(xué)有效性[7]。有研究顯示，健康教育聯(lián)合PDCA循環(huán)可預(yù)防髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成[8]。本研究將PDCA程序應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，結(jié)果顯示，研究組康復(fù)鍛煉總依從率高于對(duì)照組，且干預(yù)后研究組KSS評(píng)分高于對(duì)照組。這表明PDCA程序在質(zhì)量管理理論指導(dǎo)下可科學(xué)合理地安排工作，保證護(hù)理干預(yù)過(guò)程與終末質(zhì)量，從而利于護(hù)理開展與護(hù)理人員素質(zhì)提高；通過(guò)反饋式健康宣教可提高患者認(rèn)知，重視康復(fù)鍛煉，并能得到科學(xué)的術(shù)后各階段康復(fù)計(jì)劃，從而提高患者依從性，在3個(gè)階段不斷指導(dǎo)與指正過(guò)程中，患者科學(xué)進(jìn)行鍛煉，從而促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)?；颊咝睦頎顟B(tài)與自我效能也可影響患者康復(fù)計(jì)劃的進(jìn)行，反映患者追求健康的信念。本研究將PDCA程序應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者后發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后研究組OSES評(píng)分高于對(duì)照組，DASS-21評(píng)分低于對(duì)照組，提示本干預(yù)模式還可減輕患者不良心理狀態(tài)，提高自我效能感，本研究在實(shí)施PDCA程序干預(yù)過(guò)程中，還注重改善患者心理健康，規(guī)范患者行為，充分調(diào)動(dòng)患者自我潛能，激發(fā)患者主動(dòng)參與到術(shù)后康復(fù)鍛煉中，提高積極性，樹立恢復(fù)信心，且在3個(gè)階段循環(huán)修正、指導(dǎo)下，從根本逐步改善患者心理狀態(tài)與自我效能感，促進(jìn)患者維持健康行為。

綜上，對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者實(shí)施PDCA程序干預(yù)，可緩解患者不良心理狀態(tài)，提高患者康復(fù)鍛煉依從性及自我效能感，改善患者膝功能，在實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)注意小組成員相互配合，提高護(hù)理人員分析及解決臨床問題的能力，以提高護(hù)理效果。