李京 袁風順 李婷 李運葵 高文鳳 楊成彬 何金戈 楊文

艾滋病和結核病均是全球重要的公共衛(wèi)生問題，二者在經(jīng)濟、衛(wèi)生、醫(yī)療條件比較差的地區(qū)及不能進行正規(guī)、徹底治療的人群中相互影響、伴行而發(fā)。四川省是我國艾滋病高流行地區(qū)之一，尤其是近年來涼山彝族自治州(簡稱“涼山州”)HIV和結核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis，MTB)雙重感染患者數(shù)居高不下[1]。為此，筆者比較2013—2019年四川省涼山州HIV感染和艾滋病(HIV/AIDS)與結核病報告病例的時間及空間分布，分析兩種疾病時間與空間的相關性和報告病例的熱點地區(qū)，為制訂相應的防治策略提供參考依據(jù)。

資料和方法

1.資料來源：通過中國疾病預防控制中心《傳染病網(wǎng)絡直報信息系統(tǒng)》，收集2013—2019年四川省涼山州HIV/AIDS與結核病報告病例數(shù)據(jù)。

2.統(tǒng)計學處理：采用Excel 2017軟件建立數(shù)據(jù)庫，應用SPSS 23.0軟件對涼山州不同年份HIV/AIDS與結核病報告病例之間相關性進行分析。采用線性回歸分析Spearman相關系數(shù)與時間之間的變化趨勢。將相關系數(shù)(rs)納入線性回歸模型，擬合線性回歸方程和擬合優(yōu)度檢驗，分析HIV/AIDS與結核病報告病例數(shù)的相關系數(shù)(rs)與年份(x)的線性回歸方程。

運用ArcGIS 10.0軟件進行空間分析，通過全局自相關(Global Moran’sI)和局部空間自相關(local indicators of spatial association，LISA)分析聚集區(qū)地圖判斷HIV/AIDS和結核病病例分布的空間相關程度，識別病例報告的熱點區(qū)域。Moran’sI的取值介于-1與1之間，I>0表示空間正相關，I<0表示空間負相關；其絕對值越接近1，表明其空間自相關性越明顯；I=0表示空間無相關，即隨機分布。Moran’sI為0.3～0.7，表現(xiàn)為中等程度及以上的空間聚集性[2]。熱點分析通過計算Z值識別局部地區(qū)為高值聚集或低值聚集，Z>1.96表示存在高值聚集區(qū)，即“熱點”區(qū)域；Z<-1.96表示存在低值聚集區(qū)，即“冷點”區(qū)域[3]，繪制局部自相關分析(local indication of spatial autocorrelation，LISA)積聚圖。檢驗標準α=0.05。

結 果

1.HIV/AIDS和結核病報告病例時間及空間分布：涼山州17個縣(區(qū))均報告HIV/AIDS病例。2013—2019年報告病例數(shù)分別為4139、4406、4005、4802、5570、10 105和4694例。歷年環(huán)比增長率分別為6.5%、-9.1%、19.9%、16.0%、81.4%、-53.5%。2013—2019年昭覺縣、布拖縣、越西縣、美姑縣和西昌市的HIV/AIDS報告病例數(shù)相對較高，見表1。

涼山州17個縣(區(qū))均報告結核病病例。2013—2019年報告病例數(shù)分別為4590、4323、4453、5931、6748、6432和6893例，歷年環(huán)比增長率分別為-5.8%、3.0%、33.1%、13.8%、-4.7%、7.2%。2013—2019年西昌市、越西縣、美姑縣、昭覺縣和雷波縣的結核病報告病例數(shù)相對較高，見表1。

表1 四川省涼山州各縣(區(qū))2013—2019年各年度HIV/AIDS和結核病登記病例數(shù)

2.HIV/AIDS與結核病報告病例數(shù)的簡單相關及線性回歸分析：按不同年份進行簡單相關分析，結果顯示，2015—2019年間涼山州的HIV/AIDS與結核病報告病例數(shù)之間的相關性具有統(tǒng)計學意義，呈正相關[Spearman相關系數(shù)(rs)分別為0.574、0.597、0.593、0.700和0.598，P值均<0.05]，見表2。將有統(tǒng)計學意義的不同年份rs納入線性回歸模型和擬合優(yōu)度檢驗，結果表明，涼山州HIV/AIDS與結核病報告病例數(shù)的rs與年份(x)之間符合線性分布，線性回歸方程為：rs=-106.602+0.53x；年份(x)的標準回歸系數(shù)(β)為0.53，回歸系數(shù)檢驗：t=3.109，P=0.027；決定系數(shù)R2=0.659，校正系數(shù)R2=0.591，擬合優(yōu)度一般。

表2 2013—2019年四川省涼山州HIV/AIDS與結核病報告病例數(shù)的相關系數(shù)

3.全局空間自相關分析：2013—2019年涼山州HIV/AIDS和結核病報告發(fā)病率全局空間自相關分析結果如表3所示。HIV/AIDS報告發(fā)病率在2013—2018年存在空間正相關，呈現(xiàn)聚集性分布；結核病報告發(fā)病率在2013—2019年均存在中等程度及以上空間正相關，呈現(xiàn)聚集性分布。

表3 2013—2019年四川省涼山州HIV/AIDS和結核病報告發(fā)病率全局空間自相關分析

4.局部空間自相關分析：LISA圖集顯示，2013—2018年涼山州昭覺縣、布拖縣、金陽縣為HIV/AIDS的病例報告熱點地區(qū)，2019年金陽縣退出熱點地區(qū)。2013—2015年，結核病病例報告熱點地區(qū)主要集中在雷波縣、美姑縣、金陽縣；甘洛縣在2015—2017年是熱點地區(qū)；昭覺縣2014年加入熱點地區(qū)，自2016年起持續(xù)成為熱點地區(qū)，并輻射至越西縣。結核病冷點地區(qū)以鹽源縣、德昌縣為主；2016年起，會理縣、寧南縣、會東縣陸續(xù)加入冷點地區(qū)(圖1，2)。

圖1 2013—2019年四川省涼山州HIV/AIDS報告發(fā)病的局部自相關分析積聚圖

圖2 2013—2019年四川省涼山州結核病報告發(fā)病的局部自相關分析積聚圖

5.雙變量全局空間自相關分析：對2013—2019年涼山州HIV/AIDS和結核病報告發(fā)病率進行雙變量全局空間自相關分析。結果顯示，歷年的雙變量全局空間自相關均為正相關(Moran’sI值均>0，P值均<0.05)，見表4。

表4 2013—2019年四川省涼山州HIV/AIDS與結核病報告發(fā)病率雙變量全局空間自相關分析

討 論

本研究分析結果顯示，2013—2019年四川省HIV/AIDS報告病例數(shù)基本穩(wěn)定。2017年9月，國家衛(wèi)生健康委員會和四川省政府共同啟動實施涼山州艾滋病防治和健康扶貧攻堅行動，對重點人群進行檢測，導致環(huán)比增長率明顯提高，2019年基本恢復至往年水平。結核病報告病例數(shù)在2014—2015年部分地區(qū)降低，可能由于正值分級診療工作開展之初，結核病定點醫(yī)療機構開始承接登記診療工作，使得登記報告受到影響，工作正常開展后，結核病診療能力明顯增強，除2018年有小幅回落外，報告病例數(shù)連年增加。

HIV/AIDS與結核病報告病例數(shù)在2015—2019年存在相關性，且2015—2018年相關系數(shù)遞增，相關性隨時間變化越來越強。AIDS與結核病均屬于慢性傳染性疾病，致病過程較慢，病程長[4]。涼山州當?shù)亟?jīng)濟條件、醫(yī)療衛(wèi)生條件、生活習俗及文化因素的原因，對兩種疾病疫情的變化起到了重要的影響。HIV/AIDS與結核病病例報告發(fā)現(xiàn)受政策影響，涼山州的HIV與MTB雙重感染防治工作自2011年開始，共有11個雙重感染防治重點縣開展HIV/AIDS和結核病的雙向篩查。在全球基金結束后的2013—2016年間，MTB與HIV雙重感染防治工作重點縣(區(qū))登記的結核病患者接受HIV抗體檢測率升高，可隨訪到的HIV/AIDS者接受結核病篩查率升高[5]?，F(xiàn)階段，隨著涼山州健康扶貧攻堅行動的持續(xù)推進，兩病篩查工作再次擴大了檢測覆蓋面，篩查力度不斷加大，使得兩病病例報告數(shù)相關性不斷增強。

按照報告發(fā)病率得到的聚集區(qū)域可視為HIV/AIDS和結核病開展預防干預的重點地區(qū)。全局空間自相關分析發(fā)現(xiàn)，HIV/AIDS報告發(fā)病率在2013—2018年呈現(xiàn)正向空間自相關，提示存在空間聚集性，2019年病例呈隨機分布，不存在空間自相關關系，可能與報告病例減少有關。結核病報告發(fā)病率整體上存在空間自相關性，提示存在空間聚集性?？赡芘c相鄰地區(qū)的人口、經(jīng)濟和醫(yī)療水平、結核病防治策略相似有關[6]。局部空間自相關顯示HIV/AIDS熱點區(qū)域集中在涼山州中部彝族聚居的昭覺縣、布拖縣，與其他研究結果一致[7]。自2013年起，在新發(fā)現(xiàn)的HIV感染者中注射吸毒者的構成逐年下降，主要的傳播途徑由以前的注射吸毒向異性性傳播方式轉變[8]。涼山州腹地的國家級貧困縣昭覺縣、布拖縣等都是吸毒販毒的重災區(qū)，在傳播途徑改變之后，異性性傳播與之前經(jīng)吸毒傳播為主的病例疊加擴散導致疫情進一步嚴重。涼山州是結核病高聚集地區(qū)，年均結核病報告發(fā)病率長期高于全省[9]。結核病病例報告熱點區(qū)域集中在涼山州東北部的雷波縣、美姑縣和金陽縣，范圍較此前吳兵等[10]對2009—2013年的分析結果更為廣泛。一項空間分析研究結果顯示，雷波縣連續(xù)多年有多個鄉(xiāng)鎮(zhèn)處于結核病熱點地區(qū)，是全州疫情最重且聚集性最強的縣，涂陽肺結核傳播風險較高[11]。結核病的報告發(fā)病率和患病率與經(jīng)濟因素密切相關[12]，涼山州中北部多為深度貧困地區(qū)，彝族人口聚居，衛(wèi)生經(jīng)濟條件較差，患者不能進行正規(guī)、徹底的治療，導致病程延長。本次研究發(fā)現(xiàn)，隨著社會環(huán)境變化和人口流動等因素的影響，結核病疫情由涼山州邊遠的深度貧困地區(qū)逐漸向州中部的AIDS高流行地區(qū)擴散，疫情形勢嚴峻，AIDS高流行也可能是導致結核病疫情升高的主要原因之一。結核病冷點地區(qū)擴散可能是整體疫情熱點地區(qū)過高使得相對低流行地區(qū)面積擴大或感染率下降。2013—2019年涼山州HIV/AIDS和結核病報告發(fā)病率空間自相關均呈現(xiàn)正相關，即同時存在兩種傳染病病例報告的區(qū)域聚集在一起，二者關系密切。

四川省涼山州MTB/HIV雙重感染問題日益嚴重，為全省結核病防控工作帶來了新的挑戰(zhàn)。目前，僅有的雙重感染篩查手段不足以解決當?shù)氐膯栴}。筆者在之前課題中已經(jīng)探索了對HIV感染者采取提高MTB/HIV雙重感染診斷水平、加強抗結核治療、開展預防性服藥等多種適宜AIDS高流行地區(qū)的結核病篩查和治療管理方式[13-16]，彌補了這一領域的空白，并為后續(xù)的工作開展奠定了基礎。

本研究亦存在一定的局限性。首先，HIV/AIDS和結核病報告病例主要為慢性傳染病，采用絕對數(shù)分析，未能得知兩病的新發(fā)感染情況。其次，本研究沒有加入結核病并發(fā)HIV感染的患者情況。由于涼山州HIV/MTB雙重感染情況較為復雜，應在后續(xù)研究中補充相應數(shù)據(jù)，對更多影響因素展開探討。

綜上所述，HIV/AIDS與結核病報告病例在時空分布上存在較強的正相關性，提示涼山州在這兩種傳染病防控工作中，要將兩種疾病同等重視，緊密結合，提高對HIV/MTB雙重感染者的診療水平，加強對重點地區(qū)、重點人群的防治措施，完善診療和保障水平。