易俊莉 楊新宇 陳昊 趙琰楓 陳雙雙 張潔 丁北川 代小偉 孫閃華 武文清 李傳友

世界衛(wèi)生組織《2020年全球結(jié)核病報(bào)告》指出，2019年全球有1000萬人罹患結(jié)核病，有近50萬利福平(RFP)耐藥結(jié)核病患者，其中78%為耐多藥結(jié)核病，我國仍是三大高負(fù)擔(dān)國家之一[1]。耐藥結(jié)核病的產(chǎn)生和流行已成為我國結(jié)核病防治工作面臨的重大挑戰(zhàn)。為了解結(jié)核病患者耐藥情況現(xiàn)狀及流行病學(xué)特征，為今后結(jié)核病診療及防控策略制定提供依據(jù),筆者將2019年北京市結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)(簡稱“結(jié)防機(jī)構(gòu)”)管理肺結(jié)核患者的分枝桿菌臨床分離株進(jìn)行初步菌種鑒定并對(duì)鑒定后的結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis, MTB)進(jìn)行了8種常用抗結(jié)核藥物的藥物敏感性試驗(yàn)(簡稱“藥敏試驗(yàn)”)。

資料和方法

一、資料來源

收集2019年1—12月北京市結(jié)防機(jī)構(gòu)管理的肺結(jié)核患者分枝桿菌培養(yǎng)陽性臨床分離株(1241株)及其流行病學(xué)資料。同一例患者有多個(gè)樣本時(shí)，只選取第一個(gè)樣本進(jìn)行檢測及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。1241株菌株來自北京結(jié)核病控制研究所、昌平區(qū)結(jié)核病防治所、朝陽區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治所、大興區(qū)結(jié)核病預(yù)防控制中心、房山區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治所、懷柔區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治科、密云區(qū)結(jié)核病防治所、平谷區(qū)結(jié)核病預(yù)防控制中心、石景山區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治所、順義區(qū)結(jié)核病防治中心、通州區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治所、西城區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治所、延慶區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治所、北京市和平里醫(yī)院(東城區(qū))、豐臺(tái)區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、中國航天科工集團(tuán)731醫(yī)院(豐臺(tái)區(qū))、航天總醫(yī)院(豐臺(tái)區(qū))、北京老年醫(yī)院(海淀區(qū))、北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院(門頭溝區(qū))。

二、實(shí)驗(yàn)方法

1.初步菌種鑒定：菌種初步鑒定采用對(duì)硝基苯甲酸/噻吩-2-羧酸肼(PNB/TCH)生長試驗(yàn)法，參照《結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程》[2]進(jìn)行。判定標(biāo)準(zhǔn)：PNB培養(yǎng)基上無菌生長、TCH培養(yǎng)基上有菌生長者判定為MTB，PNB與TCH培養(yǎng)基上均有菌生長者判定為非結(jié)核分枝桿菌(NTM)。鑒定培養(yǎng)基濃度分別為PNB 500 μg/ml，TCH 5 μg/ml。

2.藥敏試驗(yàn)：按照《結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程》[2]的標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行。對(duì)照培養(yǎng)基為中性改良羅氏培養(yǎng)基，含藥培養(yǎng)基共8種，濃度分別為異煙肼(INH)0.2 μg/ml，RFP 40 μg/ml，鏈霉素(Sm)4 μg/ml，乙胺丁醇(EMB)2 μg/ml，左氧氟沙星(Lfx)2 μg/ml，阿米卡星(Am)30 μg/ml，卷曲霉素(Cm)40 μg/ml，對(duì)氨基水揚(yáng)酸(PAS)1 μg/ml。耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)為如果耐藥百分比≥1%時(shí)判定為對(duì)該藥耐藥，耐藥百分比<1%時(shí)判定為對(duì)該藥敏感。耐藥百分比=含藥培養(yǎng)基上生長的菌落數(shù)/對(duì)照培養(yǎng)基上生長的菌落數(shù)×100%。

3.質(zhì)量控制：每批試驗(yàn)所用培養(yǎng)基均利用標(biāo)準(zhǔn)菌株H37Rv進(jìn)行含藥培養(yǎng)基質(zhì)量控制。實(shí)驗(yàn)室每年參加中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室組織的藥敏試驗(yàn)熟練度測試,成績均優(yōu)秀。

三、相關(guān)定義[3]

多耐藥結(jié)核病(poly-resistant tuberculosis,PDR-TB):結(jié)核病患者感染的MTB經(jīng)體外藥敏試驗(yàn)證實(shí)對(duì)1種以上一線抗結(jié)核藥品耐藥(但不包括同時(shí)對(duì)INH和RFP耐藥)。耐多藥結(jié)核病(multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB)：結(jié)核病患者感染的MTB經(jīng)體外藥敏試驗(yàn)證實(shí)至少同時(shí)對(duì)INH和RFP耐藥。準(zhǔn)廣泛耐藥結(jié)核病(Pre-XDR-TB)：結(jié)核病患者感染的MTB經(jīng)體外藥敏試驗(yàn)證實(shí)在耐多藥的基礎(chǔ)上對(duì)1種氟喹諾酮類或1種二線注射類抗結(jié)核藥品耐藥。廣泛耐藥結(jié)核病(extensively drug-resistant tuberculosis，XDR-TB)：結(jié)核病患者感染的MTB經(jīng)體外藥敏試驗(yàn)證實(shí)在耐多藥的基礎(chǔ)上至少同時(shí)對(duì)1種氟喹諾酮類和1種二線注射類抗結(jié)核藥品耐藥。利福平耐藥結(jié)核病(rifampicin-resis-tant tuberculosis，RR-TB)：結(jié)核病患者感染的MTB經(jīng)體外藥敏試驗(yàn)證實(shí)對(duì)RFP耐藥。單耐藥結(jié)核?。簝H對(duì)1種抗結(jié)核藥品耐藥。耐藥率：至少對(duì)8種抗結(jié)核藥品中的1種耐藥的菌株占全部進(jìn)行藥敏試驗(yàn)菌株的百分比。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及分類整理，采用SPSS 18.0軟件對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法進(jìn)行組間比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基本情況分析

1241株臨床分離株經(jīng)初步菌種鑒定共分離出MTB 1156株，占93.15%；NTM 85株，占6.85%。MTB分離株總耐藥率為24.83%(287/1156)，RFP耐藥率為7.27%(84/1156)，多耐藥率為6.75%(78/1156)，耐多藥率為5.28%(61/1156)，準(zhǔn)廣泛耐藥率為1.73%(20/1156)，廣泛耐藥率為0.17%(2/1156)。復(fù)治患者的耐藥率明顯高于初治患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.508，P<0.001)。不同性別、年齡、戶籍患者的耐藥率、耐多藥率、RFP耐藥率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表1)。

表1 1156株MTB臨床分離株來源患者不同社會(huì)學(xué)特征的耐藥情況

二、8種抗結(jié)核藥品耐藥情況

1156株MTB臨床分離株對(duì)一線抗結(jié)核藥品耐藥率分別為Sm(17.91%，207/1156)>INH(11.76%，136/1156)>RFP(7.27%，84/1156)>EMB(4.84%，56/1156)。對(duì)二線抗結(jié)核藥品耐藥率分別Lfx(4.76%，55/1156)>PAS(2.16%，25/1156)>Cm(1.47%，17/1156)>Am(0.69%，8/1156)。復(fù)治患者對(duì)INH、RFP、Sm、EMB、Lfx的耐藥率均高于初治患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(表2)。

表2 8種抗結(jié)核藥品在初治和復(fù)治結(jié)核病患者來源菌株中的耐藥情況

三、耐藥譜分布情況

287株耐藥MTB臨床分離株的耐藥譜共有43種耐藥組合。其中單耐藥7種，以耐Sm者最多，耐Lfx者次之；耐多藥6種，以耐INH+RFP+Sm+EMB者最多；準(zhǔn)廣泛耐藥8種，以耐INH+RFP+Sm+EMB+Lfx者最多；廣泛耐藥1種；多耐藥21種，以耐INH+Sm者最多(表3)。

表3 287株耐藥MTB臨床分離株耐藥譜分布情況

續(xù)表3

討 論

1241株分枝桿菌臨床分離株中NTM占6.85%，高于北京市2013年報(bào)道的4.6%[4]，也高于2007—2008年全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查的3.4%[5]，低于全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查的22.09%[6]。北京市結(jié)防機(jī)構(gòu)管理的分枝桿菌臨床分離株中NTM分離率的升高可能與人口老齡化、流動(dòng)人口增加等原因有關(guān)。MTB感染者中男性多于女性，年齡分布主要集中在20～40歲青年組。不同性別、年齡、戶籍肺結(jié)核患者的耐藥率、耐多藥率、RFP耐藥率均未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?；颊卟煌鐣?huì)學(xué)特征與耐藥率相關(guān)性報(bào)道較多且結(jié)果不一[6-9]，這可能由地域差異與樣本采集不同等導(dǎo)致，具體原因有待于進(jìn)一步研究。

本研究中MTB臨床分離株的總耐藥率為24.83%，耐多藥率為5.28%，廣泛耐藥率為0.17%，均低于我國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查結(jié)果的37.79%、8.32%、0.68%[5]。表明我市2013年實(shí)施北京市結(jié)核病防治工作規(guī)范以來,根據(jù)建立結(jié)核病防治新型服務(wù)體系的需要,在加強(qiáng)肺結(jié)核疫情的監(jiān)測及處置、流動(dòng)人口結(jié)核病控制等重點(diǎn)領(lǐng)域工作，積極開展公眾結(jié)核病防治健康教育、全面實(shí)施社區(qū)管理下的家庭成員督導(dǎo)治療制度等措施在一定程度上遏制了耐藥結(jié)核病的流行及傳播。耐藥結(jié)核病患者中初治患者的耐藥率低于復(fù)治患者，但耐藥患者例數(shù)和耐多藥患者例數(shù)遠(yuǎn)高于復(fù)治患者，由于初治患者為未曾用藥或用藥不足1個(gè)月，考慮原發(fā)耐藥的可能性較大，梅建等[10]研究表明原發(fā)性耐藥是目前耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的重要原因。因此提示我們應(yīng)積極開展抗結(jié)核藥物的耐藥篩查，盡早發(fā)現(xiàn)耐藥結(jié)核病患者，認(rèn)真落實(shí)對(duì)初治肺結(jié)核患者的治療管理，提高初治患者的治愈率，盡快啟動(dòng)北京市MTB耐藥性傳播的分子特點(diǎn)研究，加強(qiáng)結(jié)核病基礎(chǔ)、臨床和防控的合作研究，發(fā)現(xiàn)北京市耐藥性傳播原因，從源頭減少耐藥及復(fù)發(fā)的產(chǎn)生。復(fù)治患者的耐藥率、耐多藥率均高于初治患者，且復(fù)治患者對(duì)5種抗結(jié)核藥物(INH、RFP、Sm、EMB、Lfx)耐藥率分別為33.33%、24.07%、35.19%、16.67%、11.11%，均高于初治患者。分析其原因可能與復(fù)治患者在治療過程中依從性差，不規(guī)律不合理用藥有關(guān)。因此，對(duì)復(fù)治耐藥患者除應(yīng)加強(qiáng)治療管理外，還應(yīng)結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果，制定合理有效的化療方案以減少進(jìn)一步耐藥的產(chǎn)生。

8種抗結(jié)核藥物的耐藥順位為Sm>INH>RFP>EMB>Lfx>PAS>Cm>Am。一線抗結(jié)核藥耐藥率順位與吳智龍等[11]報(bào)道的耐藥順位相同。4種一線抗結(jié)核藥物中Sm的耐藥率順位第一，可能與該藥品藥敏試驗(yàn)的可靠性尚未完全確定有關(guān)[3]，也可能與Sm除被用于抗結(jié)核治療外也被廣泛應(yīng)用于一般細(xì)菌治療有關(guān)。4種二線抗結(jié)核藥物中以Lfx耐藥率最高，這可能與氟喹諾酮類藥物已廣泛應(yīng)用于其他感染性疾病治療，且《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2019年簡版)》[3]將此藥置于A組首選藥物有關(guān)。Lfx耐藥增加了進(jìn)一步發(fā)生XDR-TB的風(fēng)險(xiǎn)，因此提示應(yīng)加強(qiáng)廣譜抗生素和二線抗結(jié)核藥物的規(guī)范使用，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果和臨床用藥史，調(diào)整抗結(jié)核藥品治療方案，防止XDR-TB的出現(xiàn)。

本研究對(duì)2019年北京市結(jié)防機(jī)構(gòu)管理的分枝桿菌培養(yǎng)陽性臨床分離株進(jìn)行了分析，可以反映北京MTB耐藥菌株的流行情況。本研究共發(fā)現(xiàn)耐藥組合43種，耐藥譜呈現(xiàn)出復(fù)雜性和多樣性。8種抗結(jié)核藥物中除Am外均有單藥耐藥產(chǎn)生，其中以耐Sm者最多，其次是耐Lfx者；多耐藥21種，以耐INH+Sm者最多，與楊健等[12]研究結(jié)果相同；耐多藥以含INH+Sm的耐INH+RFP+Sm+EMB者最多，與趙薇等[13]研究結(jié)果相同；準(zhǔn)廣泛耐藥以含Lfx的耐INH+RFP+Sm+EMB+Lfx者最多。如治療方案采用已耐藥的藥物組合進(jìn)行治療，很有可能導(dǎo)致耐藥譜擴(kuò)大，因此提示在制定耐藥結(jié)核病患者治療方案時(shí)應(yīng)充分考到Sm、INH和Lfx這3種藥物的耐藥情況，結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇合理的藥物組合，從而提高治療的精準(zhǔn)度和治愈率。

綜上所述，北京市結(jié)防機(jī)構(gòu)管理的耐藥結(jié)核病患者的臨床分離株的耐藥譜呈現(xiàn)出復(fù)雜性和多樣性,今后工作中應(yīng)重視結(jié)核病患者的耐藥篩查，制訂合理有效的治療方案，加強(qiáng)耐藥結(jié)核病患者的治療管理，從而進(jìn)一步控制耐藥結(jié)核病的產(chǎn)生和傳播。

志謝感謝昌平區(qū)結(jié)核病防治所、朝陽區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治所、大興區(qū)結(jié)核病預(yù)防控制中心、房山區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治所、懷柔區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治科、密云區(qū)結(jié)核病防治所、平谷區(qū)結(jié)核病預(yù)防控制中心、石景山區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治所、順義區(qū)結(jié)核病防治中心、通州區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治所、西城區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治所、延慶區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治所、北京市和平里醫(yī)院、豐臺(tái)區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、中國航天科工集團(tuán)731醫(yī)院、航天總醫(yī)院、北京老年醫(yī)院、北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院為本研究提供的協(xié)助與支持！