艾雅娟 韓旭 畢娜 余興艷 張穎 張亞茹 王攀 羅小波

脊柱結(jié)核在發(fā)病早期不容易引起患者的注意，隨著病程的延長，椎體破壞嚴(yán)重，如果不采取合理治療，極易對(duì)患者造成嚴(yán)重危害[1]。目前，脊柱結(jié)核臨床以抗結(jié)核藥物治療聯(lián)合手術(shù)治療為主，而抗結(jié)核藥物具有明顯的不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者的生理功能、生活質(zhì)量及社會(huì)適應(yīng)力出現(xiàn)相應(yīng)程度的下降，以及患者術(shù)后切口引起的疼痛導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的焦慮、抑郁情緒，影響睡眠質(zhì)量，不利于術(shù)后康復(fù)[2]。有研究顯示，放松訓(xùn)練有利于減輕慢性疾病患者的疼痛，改善患者負(fù)性情緒，提高患者睡眠質(zhì)量[3-4]。但目前將放松訓(xùn)練應(yīng)用于脊柱結(jié)核術(shù)后患者的研究報(bào)道較少。本研究對(duì)脊柱結(jié)核患者術(shù)后進(jìn)行“三聯(lián)”放松訓(xùn)練干預(yù)，研究其對(duì)患者術(shù)后疼痛、心理壓力、睡眠質(zhì)量改善的情況。

資料和方法

1.研究對(duì)象：回顧性分析解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心脊柱微創(chuàng)外科2017年1月至2019年7月就診的符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的脊柱結(jié)核患者，共計(jì)135例。其中，2017年1月至2018年6月對(duì)就診的72例脊柱結(jié)核手術(shù)患者術(shù)后進(jìn)行常規(guī)護(hù)理；2018年7月至2019年7月對(duì)就診的63例脊柱結(jié)核患者術(shù)后進(jìn)行“三聯(lián)”放松訓(xùn)練。采用系統(tǒng)隨機(jī)抽簽法從常規(guī)護(hù)理干預(yù)和“三聯(lián)”放松訓(xùn)練干預(yù)患者中各選取40例作為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組與觀察組各臨床特征差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 各臨床特征在觀察組和對(duì)照組間的比較

2.納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)合影像學(xué)的檢查進(jìn)行確診，最終判定為脊柱結(jié)核；采取抗結(jié)核藥物(異胭肼、利福平、乙胺丁醇)+病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)的方式進(jìn)行治療；②患者神志清醒，交流正常，研究期間全程配合。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)開放性肺結(jié)核和急性粟粒性肺結(jié)核；②病歷資料顯示不完全，最終會(huì)導(dǎo)致結(jié)果判定失誤；③聽力有障礙的患者；④合并截癱的患者；⑤正在接受其他相似干預(yù)者；⑥術(shù)后病情需要轉(zhuǎn)入其他科室進(jìn)行治療的患者；⑦治療過程不配合，中途放棄退出者。

3.研究方法：對(duì)照組患者進(jìn)行脊柱結(jié)核術(shù)后常規(guī)護(hù)理，觀察組患者術(shù)后在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行“三聯(lián)”(腹式呼吸、想象、肌肉)放松訓(xùn)練干預(yù)。首先，科室護(hù)理人員經(jīng)過3個(gè)月心理專業(yè)培訓(xùn)后，由二級(jí)心理治療師培訓(xùn)統(tǒng)一考核上崗。干預(yù)措施：(1)我科室獲得心理考核的責(zé)任護(hù)士與當(dāng)天入院的患者進(jìn)行深入交談，與患者保持有效的溝通，搭建彼此信任的橋梁，以此來取得患者的信任。通過追溯回憶，掌握患者曾經(jīng)經(jīng)歷的最美好的場景。(2)責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者美好的回憶插入舒緩音樂，制作引入患者進(jìn)入美好回憶場景的個(gè)人專屬音頻。個(gè)人專屬音頻以患者的床號(hào)、姓名、住院ID命名保存。音頻內(nèi)容包括腹式呼吸、想象、肌肉“三聯(lián)”放松訓(xùn)練同時(shí)進(jìn)行。相關(guān)音頻內(nèi)容如下：鼻吸氣，其腹部會(huì)有緩緩隆起的感覺，隨著吸氣越多，腹部隆起逐漸增大，當(dāng)自身達(dá)到最大氣位時(shí)，吸氣稍作停頓。然后經(jīng)口慢慢呼出，如此循環(huán)3 min。進(jìn)入想象放松療法中，伴隨著音樂，緩慢將患者帶入曾經(jīng)經(jīng)歷過，最愉悅美好的場景中。再次進(jìn)入音樂肌肉放松療法中，伴隨著音樂，感覺在美好的場景中進(jìn)行身體各部位肌肉放松訓(xùn)練，依次放松順序?yàn)槭?、頭頸部、雙肩、胸部、背部、腹部、雙腿。其中每次肌肉放松療法時(shí)間為5～10 min。(3)術(shù)后當(dāng)天，當(dāng)班責(zé)任護(hù)士排除病房環(huán)境干擾，每天20:00運(yùn)用手機(jī)通過藍(lán)牙傳輸個(gè)人專屬音頻，由小米AI音箱進(jìn)行播放。直到患者出院。

4.觀察指標(biāo)：(1)疼痛：參考視覺模擬評(píng)分法(VAS)[5]評(píng)估患者術(shù)后返回病房、術(shù)后3 d及術(shù)后1周的疼痛程度。(2)焦慮：參考焦慮自評(píng)量表(SAS)[6]評(píng)估患者術(shù)后返回病房及術(shù)后2周焦慮情況。該表一共包含20個(gè)項(xiàng)目檢測，其主要的陳述方式分為兩種，正性陳述和負(fù)性陳述。其中負(fù)性陳述包含5個(gè)項(xiàng)目，具體的陳述類型分為無、偶爾、經(jīng)常、總是4個(gè)不一樣的等級(jí)，分值依次為4、3、2、1分?；颊咦罱K評(píng)分為表中具體測評(píng)的分?jǐn)?shù)之和再乘以1.25，最終測得的焦慮情緒分為3個(gè)等級(jí)，分別為輕度、中度、重度。輕度的評(píng)分為50～59分，中度的評(píng)分為60～69分，重度的評(píng)分為≥70分。(3)抑郁：參考抑郁自評(píng)量表(SDS)[6]評(píng)估患者術(shù)后返回病房及術(shù)后2周抑郁情況。該表中也包含20個(gè)項(xiàng)目，項(xiàng)目陳述方式同樣分為正負(fù)兩方面的陳述方式，其中正性陳述包含10個(gè)項(xiàng)目，此表中項(xiàng)目分為無、偶爾、經(jīng)常、總是4個(gè)不一樣的等級(jí)，分值依次為4、3、2、1分?；颊咦詈笤u(píng)價(jià)分為量表中所有項(xiàng)目測評(píng)相對(duì)應(yīng)的分值之和再乘以1.25，最終測得的抑郁程度分為3個(gè)等級(jí)，分別為輕度、中度、重度。輕度的評(píng)分為53～62分，中度的評(píng)分為63～72分，重度的評(píng)分為≥73分。(4)睡眠質(zhì)量：通過匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)與睡眠時(shí)間，評(píng)估患者返回病房、術(shù)后2周的睡眠質(zhì)量，以及術(shù)后24、48 h睡眠時(shí)間，PSQI共分為18個(gè)條目?？偡譃?個(gè)維度得分總和，其中7個(gè)維度包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙得分總和，最低分為0分，最高分為21分。PSQI以8分為臨界點(diǎn)，睡眠質(zhì)量與PSQI分值成逆向關(guān)系，總分≥8分時(shí)表示睡眠質(zhì)量較差[7]。

結(jié) 果

1.疼痛程度：采用VAS對(duì)兩組患者進(jìn)行疼痛程度評(píng)分。觀察組患者術(shù)后3 d、術(shù)后1周疼痛程度VAS分別為(4.22±0.81)分和(2.22±0.72)分，均明顯低于對(duì)照組患者的(4.98±1.12)分和(2.98±1.04)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.478，P=0.001；t=3.800，P=0.000)。

2.焦慮和抑郁程度：分別采用SAS和SDS對(duì)兩組患者進(jìn)行焦慮和抑郁評(píng)分。觀察組患者術(shù)后2周焦慮和抑郁評(píng)分分別為(44.68±3.47)分和(44.74±3.53)分，均明顯低于對(duì)照組患者的(47.84±3.58)分和(47.17±3.50)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.009，P=0.000；t=3.092，P=0.003)。

3.睡眠質(zhì)量與睡眠時(shí)間：采用PSQI對(duì)兩組患者術(shù)后睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，同時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組患者睡眠時(shí)間。觀察組患者術(shù)后2周PSQI評(píng)分及術(shù)后24、48 h睡眠時(shí)間依次為(5.65±2.40)分、(5.92±0.76) h、(6.47±0.96) h，均明顯優(yōu)于對(duì)照組[分別為(6.98±1.12)分、(5.44±0.71) h、(5.71±0.81) h]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.176，P=0.002；t=2.919，P=0.005；t=3.827，P=0.000)。

討 論

脊柱結(jié)核發(fā)病率高，占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的40%～60%。結(jié)核分枝桿菌嚴(yán)重侵蝕椎體，使椎體受到傷害，以至塌陷。此過程中，患者脊柱失去穩(wěn)定性，伴隨病程的延長，脊髓受到壓迫的情況更加明顯，會(huì)造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，也會(huì)對(duì)患者的身心健康造成傷害[8]?，F(xiàn)今階段，手術(shù)療法是治療脊柱結(jié)核重要的方式，但術(shù)后疼痛刺激導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的焦慮、抑郁情緒，影響患者術(shù)后的睡眠質(zhì)量，以及患者術(shù)后的康復(fù)[9-11]。

脊柱結(jié)核造成骨質(zhì)破壞，并且術(shù)中需剝離肌肉軟組織，故造成患者術(shù)后疼痛，持續(xù)時(shí)間大于3 d[12]。而術(shù)后疼痛過度應(yīng)激會(huì)使患者機(jī)體耗氧量增加、心率加快、血管收縮、血壓升高，胃腸蠕動(dòng)減弱，呼吸功能降低等，造成全身各系統(tǒng)紊亂，直接影響患者術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程[13]。在本研究中，觀察組患者術(shù)后疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組，提示伴隨著音樂刺激和引導(dǎo)語言，通過腹式呼吸、想象放松訓(xùn)練調(diào)節(jié)患者自身心率和呼吸，可以使患者注意力集中到全身肌肉漸進(jìn)性放松，提高患者術(shù)后疼痛閾值，減輕術(shù)后疼痛。

脊柱結(jié)核患者病程長、手術(shù)方式復(fù)雜，受抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)等因素的影響，患者術(shù)后多會(huì)出現(xiàn)焦慮和抑郁等不良情緒，嚴(yán)重影響手術(shù)進(jìn)程及術(shù)后效果[14]。本研究中，觀察組SAS、SDS的評(píng)分明顯低于對(duì)照組，提示在音樂和誘導(dǎo)語言下，患者進(jìn)行腹式呼吸、想象放松訓(xùn)練和肌肉放松訓(xùn)練，有意識(shí)控制自身生理和心理活動(dòng)，可以減輕負(fù)性情緒，消除緊張感和警覺水平。

除了疾病病情、自身心理因素外，抗結(jié)核藥物和手術(shù)也可加重患者機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，增加交感神經(jīng)興奮性，導(dǎo)致患者術(shù)后心率和血壓升高，呼吸加快等。此外，患者存在長時(shí)間應(yīng)激原刺激，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的睡眠質(zhì)量[15]。張敏佳等[16]報(bào)道，放松訓(xùn)練可以調(diào)節(jié)大腦皮層活動(dòng)度，調(diào)節(jié)機(jī)體去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇、多巴胺羥化酶、腎上腺素水平，改善皮層喚醒水平，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)植物神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，改善患者睡眠質(zhì)量。在本研究中，觀察組術(shù)后24、48 h睡眠時(shí)間與術(shù)后2周睡眠質(zhì)量均優(yōu)于對(duì)照組，提示音樂刺激和引導(dǎo)語言可以改善肌肉緊張狀態(tài)，降低應(yīng)激反應(yīng)，改善患者術(shù)后的睡眠質(zhì)量。

綜上所述，脊柱結(jié)核患者術(shù)后行“三聯(lián)”放松訓(xùn)練可減輕患者術(shù)后的疼痛，改善患者的心理狀態(tài)，提高術(shù)后睡眠質(zhì)量。