范君 張文 張婷 汪清雅 余雅 成君

學(xué)校結(jié)核病防控一直是我國(guó)結(jié)核病防治工作的重中之重，學(xué)校是人群密集的場(chǎng)所，一旦有師生發(fā)生結(jié)核病，容易在校內(nèi)傳播蔓延，甚至發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件[1-3],可能造成嚴(yán)重的社會(huì)影響。因此，必須高度重視并不斷加強(qiáng)學(xué)生群體結(jié)核病防控工作。重慶市于2013年啟動(dòng)高二學(xué)生結(jié)核病篩查工作，學(xué)校結(jié)核病防控工作逐年穩(wěn)步推進(jìn)，但形勢(shì)依然嚴(yán)峻，2019年全市學(xué)生肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率在全國(guó)排名第4位，高于全國(guó)平均水平[4-6]。為了解和掌握學(xué)生肺結(jié)核疫情發(fā)生的特點(diǎn)，本研究通過(guò)對(duì)重慶市2008—2019年學(xué)生肺結(jié)核疫情資料進(jìn)行分析，為重慶市學(xué)校結(jié)核病防控工作提供參考依據(jù)。

資料和方法

一、資料來(lái)源

學(xué)生肺結(jié)核疫情數(shù)據(jù)來(lái)源于《傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)》，從系統(tǒng)中導(dǎo)出現(xiàn)住址為重慶市、發(fā)病日期為2008年1月1日至2019年12月31日、人群分類(lèi)為學(xué)生的活動(dòng)性肺結(jié)核患者傳報(bào)卡信息。人口學(xué)數(shù)據(jù)來(lái)源于《重慶統(tǒng)計(jì)年鑒》(2009—2020年)。

二、研究方法

(一)資料整理

按照發(fā)病日期統(tǒng)計(jì)各年度及不同月份、不同地區(qū)、不同性別和不同年齡的學(xué)生肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病數(shù)。根據(jù)重慶市39個(gè)區(qū)(縣)的地理位置，將全市劃分為主城[9個(gè)區(qū)(縣)]、渝西[13個(gè)區(qū)(縣)]、渝東北[11個(gè)區(qū)(縣)]和渝東南[6個(gè)區(qū)(縣)]共4個(gè)片區(qū)，因各區(qū)(縣)在校學(xué)生人數(shù)從現(xiàn)有資料中無(wú)法獲得，本研究采用《重慶統(tǒng)計(jì)年鑒》中各年份全市在校學(xué)生人數(shù)占常住人口的比例來(lái)估算當(dāng)年各區(qū)(縣)在校學(xué)生人數(shù)(表1)。

表1 2008—2019年重慶市各片區(qū)在校學(xué)生人數(shù)估算

(二)患者分類(lèi)

《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于調(diào)整肺結(jié)核傳染病報(bào)告分類(lèi)的通知》[7]規(guī)定從2018年5月起傳染病報(bào)告卡中的疾病名稱增加利福平耐藥，而報(bào)告為利福平耐藥的患者即使涂片陽(yáng)性也僅報(bào)告為利福平耐藥；《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于調(diào)整肺結(jié)核傳染病報(bào)告分類(lèi)的通知》[8]要求,從2019年5月起對(duì)傳染病報(bào)告卡中的肺結(jié)核報(bào)告分類(lèi)再次進(jìn)行修訂，調(diào)整為病原學(xué)陽(yáng)性、病原學(xué)陰性、利福平耐藥、無(wú)病原學(xué)結(jié)果共4類(lèi)。因此，本研究將調(diào)整前的“利福平耐藥”“涂陽(yáng)”“僅培陽(yáng)”和調(diào)整后的“利福平耐藥”“病原學(xué)陽(yáng)性”等分類(lèi)歸為“病原學(xué)陽(yáng)性”。

(三)分析方法

進(jìn)行年齡分布的分析時(shí)，按照學(xué)生患者的年齡，將其分為4個(gè)年齡段：19～22歲為大學(xué)專本科年齡段，16～18歲為高中年齡段，13～15歲為初中年齡段，6～12歲為小學(xué)年齡段。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Microsoft Excel 2019對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和匯總，建立數(shù)據(jù)庫(kù)。應(yīng)用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，趨勢(shì)分析采用趨勢(shì)卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、學(xué)生肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病情況

表2 2008—2019年重慶市學(xué)生肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病情況

二、學(xué)生肺結(jié)核疫情分布特征

1.時(shí)間分布：按報(bào)告月份對(duì)各年份學(xué)生肺結(jié)核發(fā)病數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，2008—2019年以3月報(bào)告的患者數(shù)為最多。2008—2017年曲線變化趨勢(shì)接近，均在3月呈現(xiàn)明顯高峰，之后逐漸下降，9月略升高后再次下降。從2017年開(kāi)始，每年均在12月出現(xiàn)小高峰，2018—2019年曲線變化趨勢(shì)一致，報(bào)告發(fā)病數(shù)高峰在1月、9月和12月(圖1)。

圖1 2008—2019年每月報(bào)告學(xué)生活動(dòng)性肺結(jié)核患者例數(shù)

表3 2008—2019年重慶市各片區(qū)學(xué)生肺結(jié)核患者報(bào)告發(fā)病情況

2008—2019年重慶市39個(gè)區(qū)(縣)均報(bào)告有學(xué)生肺結(jié)核患者，累積學(xué)生肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病例數(shù)居前5位的區(qū)(縣)分別為彭水縣(1707例)、涪陵區(qū)(1438例)、沙坪壩區(qū)(1281例)、萬(wàn)州區(qū)(1273例)和奉節(jié)縣(1140例)；年平均報(bào)告發(fā)病率居前5位的區(qū)(縣)分別為彭水縣153.40/10萬(wàn)(1707/1 112 800)、巫溪縣102.47/10萬(wàn)(889/867 600)、黔江區(qū)102.25/10萬(wàn)(1010/987 800)、酉陽(yáng)縣88.69/10萬(wàn)(1074/1 210 900)和巫山縣82.45/10萬(wàn)(837/1 015 200)。3個(gè)區(qū)(縣)年平均報(bào)告發(fā)病率在100.00/10萬(wàn)以上(圖2)。

圖2 2008—2019年重慶市學(xué)生肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率地圖

3.性別及年齡分布：2008—2019年共報(bào)告學(xué)生活動(dòng)性肺結(jié)核25 918例，其中男性占56.28%(14 587/25 918)，女性占43.72%(11 331/25 918)，男∶女≈1.29∶1，男性多于女性。2008—2019年共報(bào)告學(xué)生病原學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核6192例，男性占52.78%(3268/6192)，女性占47.22%(2924/6192)，男∶女≈1.12∶1(表4)。

表4 2008—2019年重慶市報(bào)告學(xué)生肺結(jié)核患者性別分布情況

表5 2008—2019年重慶市報(bào)告學(xué)生肺結(jié)核患者年齡分布情況

圖3 2008—2019年累積學(xué)生肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病數(shù)年齡分布

討 論

近年來(lái)，重慶市學(xué)校結(jié)核病防治工作取得了一定成效，學(xué)生肺結(jié)核疫情穩(wěn)中有降，但下降趨勢(shì)緩慢，且近幾年有上升勢(shì)頭，重慶市學(xué)校結(jié)核病防控工作任務(wù)仍然艱巨。2008—2019年，學(xué)生肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率整體呈下降趨勢(shì)，這與青島市、連云港市等同一時(shí)期學(xué)生肺結(jié)核發(fā)病研究結(jié)果一致[9-10]，與全國(guó)學(xué)生肺結(jié)核疫情變化趨勢(shì)一致，但均高于全國(guó)同期水平[4-6]。學(xué)生肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率在2013年、2017年與2018年均有小幅上升，與2013年重慶市啟動(dòng)了高二學(xué)生結(jié)核病篩查，2017年12月提前開(kāi)展2018年中考和高考體檢工作，2018年開(kāi)始將肺結(jié)核篩查納入小學(xué)升初中與初中升高中的新生入學(xué)體檢[4]有關(guān)，提示開(kāi)展學(xué)生體檢是早期發(fā)現(xiàn)學(xué)生肺結(jié)核患者的重要手段。

重慶市學(xué)生肺結(jié)核疫情地區(qū)差異明顯，渝西片區(qū)與主城片區(qū)學(xué)生肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率較低，渝東北和渝東南片區(qū)較高。學(xué)生肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率位居前5位的區(qū)(縣)位于渝東南和渝東北片區(qū)，渝東南疫情尤為嚴(yán)峻，學(xué)生肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率遠(yuǎn)高于全市平均水平，主要與轄區(qū)內(nèi)全人群的結(jié)核病疫情較高有關(guān)，也與彭水、黔江、酉陽(yáng)等縣(區(qū))經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低和交通不便有關(guān)。在2008—2019年報(bào)告的學(xué)生肺結(jié)核患者中，彭水縣、涪陵區(qū)和沙坪壩區(qū)報(bào)告的發(fā)病數(shù)居前3位，可能與彭水縣全人群疫情水平較高[11]、涪陵區(qū)人口基數(shù)大、沙坪壩區(qū)學(xué)校較多有關(guān)，提示應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)上述縣(區(qū))尤其是彭水縣的結(jié)核病防控工作，降低其學(xué)生結(jié)核病疫情刻不容緩。

2008—2017年均以3月份為發(fā)病高峰，與全國(guó)學(xué)生肺結(jié)核疫情月份變化相似[6]，與該時(shí)期進(jìn)行中考與高考體檢、集中發(fā)現(xiàn)和報(bào)告學(xué)生患者有關(guān)。但2017年呈現(xiàn)出不同特征，報(bào)告發(fā)病數(shù)在12月再次升高，且從2018年起學(xué)生肺結(jié)核患者報(bào)告高峰集中在1月、9月和12月，其原因是重慶市從2018年開(kāi)始將中考、高考體檢的時(shí)間前移至上一年12月，并在9月進(jìn)行初中和高中新生入學(xué)體檢時(shí)增加了肺結(jié)核篩查的項(xiàng)目。

男生肺結(jié)核患者明顯多于女生，與2010年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果中男性結(jié)核病患者多于女性的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果一致[12]，與其他研究[13]中的學(xué)生肺結(jié)核患者性別分布情況相似。相關(guān)研究表明，青春期男性肺結(jié)核發(fā)病率高于女性，原因是不同性別對(duì)結(jié)核分枝桿菌的免疫應(yīng)答不同，與性激素和非性激素的類(lèi)型與濃度在不同性別之間存在差異有關(guān)[14]。

重慶市的學(xué)生患者中，高中階段學(xué)生患者占比最高，與全國(guó)學(xué)生結(jié)核病疫情年齡分布特征相同[6]。一方面可能與學(xué)生青春發(fā)育期和感染后發(fā)病高峰期有關(guān)[5]，另一方面由于本市針對(duì)高中學(xué)生開(kāi)展高一新生入學(xué)體檢、高二學(xué)生篩查及高考體檢主動(dòng)篩查工作，基本涵蓋了整個(gè)高中階段學(xué)生，加大了患者發(fā)現(xiàn)力度。自2013年起，全市啟動(dòng)高二學(xué)生結(jié)核病篩查，2013年后的高中年齡段學(xué)生患者占全部學(xué)生患者的比例高于2013年前；同時(shí)，根據(jù)《結(jié)核病信息管理系統(tǒng)》中的學(xué)生患者來(lái)源看，近年來(lái)健康檢查發(fā)現(xiàn)學(xué)生肺結(jié)核的比例呈上升趨勢(shì)[4]。因此，健康體檢、接觸者篩查等主動(dòng)發(fā)現(xiàn)舉措對(duì)早期發(fā)現(xiàn)學(xué)生患者、消除潛在的傳染源、防止肺結(jié)核在校內(nèi)傳播蔓延和暴發(fā)流行具有至關(guān)重要的意義。但因無(wú)法獲得各個(gè)年齡階段的學(xué)生人口數(shù)，本研究無(wú)法計(jì)算每個(gè)年齡段學(xué)生肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率。

重慶市學(xué)生肺結(jié)核疫情高于全國(guó)平均水平，防控工作任重道遠(yuǎn)。衛(wèi)生健康部門(mén)和教育部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)協(xié)作[15]，努力營(yíng)造較好的教學(xué)和生活環(huán)境，降低學(xué)生結(jié)核病感染和發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)；應(yīng)更加關(guān)注重點(diǎn)地區(qū)，重視高疫情地區(qū)學(xué)生結(jié)核病防治工作；同時(shí)，繼續(xù)強(qiáng)化新生入學(xué)體檢結(jié)核病篩查和高二學(xué)生結(jié)核病專項(xiàng)檢查工作，做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治愈，有效防控肺結(jié)核的進(jìn)一步傳播和蔓延。