楊慧慧 謝瑩博 何明東 溫彩珍 陳欣雁 練 斌

(1 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院超聲科，南寧市 530021，電子郵箱：568526070@qq.com；2 廣西醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)院，南寧市 530021；3 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科，南寧市 530021)

乳腺癌是女性的高發(fā)腫瘤之一，發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。典型的乳腺癌超聲診斷并不困難，然而在臨床工作中，很多乳腺癌患者的超聲檢查并不表現(xiàn)為腫塊或結(jié)節(jié)，而是呈現(xiàn)為非腫塊型病變，即病變在兩個不同的掃查方向上不具備空間占位效應(yīng)[2]，這些非腫塊型病變的鑒別診斷已經(jīng)成為臨床工作的難點。提高非腫塊型乳腺病變的準(zhǔn)確活檢率，對于提高早期乳腺癌的發(fā)現(xiàn)率具有重要的臨床意義。目前，臨床上獲取乳腺病變組織的活檢方式主要有超聲引導(dǎo)空心針穿刺活檢術(shù)和真空輔助乳腺活檢術(shù)，與傳統(tǒng)的開放手術(shù)活檢相比，超聲引導(dǎo)空心針穿刺活檢術(shù)和真空輔助乳腺活檢術(shù)具有簡單易行、精準(zhǔn)安全、微創(chuàng)高效等優(yōu)點[3]，而相較于超聲引導(dǎo)空心針穿刺活檢術(shù)，超聲引導(dǎo)真空輔助乳腺活檢術(shù)能獲取更多的病變組織量。本研究采用美國巴德公司的EnCor(安珂)真空負(fù)壓微創(chuàng)旋切系統(tǒng)對非腫塊型乳腺病變進(jìn)行活檢，探討超聲引導(dǎo)真空輔助乳腺活檢術(shù)在診斷非腫塊型乳腺病變中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014年4月至2018年11月廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科收治的120例非腫塊型乳腺病變患者的臨床資料，其中單側(cè)乳腺病變101例，雙側(cè)乳腺病變19例，共139個標(biāo)本。患者年齡19～76(43.95±10.19)歲，病灶最大徑0.8～8.0(3.06±1.69)cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：乳腺病變在超聲檢查圖像上無明確邊界，且在兩個不同的掃查方向上不具備空間占位效應(yīng)；均行超聲引導(dǎo)真空輔助乳腺活檢術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙患者、妊娠期和月經(jīng)期患者、有假體隆胸手術(shù)史患者以及其他手術(shù)禁忌證患者。

1.2 儀器設(shè)備 手術(shù)設(shè)備為美國巴德公司的EnCor(安珂)真空負(fù)壓微創(chuàng)旋切系統(tǒng)，由旋切刀、真空抽吸泵和控制器構(gòu)成，旋切刀選用8 G；診斷及操作引導(dǎo)設(shè)備為美國通用GE LOGIQ9型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7～14 MHz。

1.3 方法 患者取仰臥位或者側(cè)臥位，充分暴露乳腺，使用高頻彩色多普勒超聲檢查，記錄乳腺病變的位置、大小、形態(tài)、邊界、后方回聲、內(nèi)部回聲及是否合并鈣化，血供豐富程度，對超聲判斷為非腫塊型乳腺病變者行超聲引導(dǎo)真空輔助乳腺活檢術(shù)。超聲引導(dǎo)真空輔助活檢術(shù)：患者取仰臥位，利用超聲探頭對病灶進(jìn)行定位，避開血管，選擇較好的預(yù)穿刺進(jìn)針點，在超聲引導(dǎo)下將8G旋切刀置入乳腺病灶下方，對刀槽、刀頭與病灶之間的位置關(guān)系進(jìn)行調(diào)整，通過控制面板多次旋切和抽吸病灶[4]。術(shù)后清除殘腔積血，采用無菌加壓包扎1～2 d，觀察有無血腫、皮膚瘀斑等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后24 h采用數(shù)字評分法(Numerical Rating Scale，NRS)對患者的疼痛強(qiáng)度進(jìn)行評價(NRS評分由0～10間隔相同的11個數(shù)字組成，0代表“無痛”，10代表“最強(qiáng)烈的疼痛”)。術(shù)后將活檢的病變組織送病理檢查，若診斷為良性病變，術(shù)后隨訪1～2年，隨訪期間病灶病理診斷發(fā)生改變的則修正診斷，診斷為良性病變者3～6個月復(fù)查1次，超聲發(fā)現(xiàn)新增可疑惡性征象者則再次行活檢；若診斷為惡性病變則行保乳或乳房切除術(shù)，以手術(shù)標(biāo)本的病理結(jié)果為最終診斷。以患者隨訪及手術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析超聲引導(dǎo)真空輔助乳腺活檢術(shù)對非腫塊型乳腺病變的診斷價值。

1.4 超聲乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分類標(biāo)準(zhǔn) 乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)0類：評估不完全，需要進(jìn)一步進(jìn)行其他影像學(xué)檢查；1類：未見明顯異常；2類：良性；3類：良性可能性大(惡性可能≤2%)；4a類：低度可疑(2%<惡性可能≤10%)；4b類：中度可疑(10%<惡性可能≤50%)；4c類：(50%<惡性可能<95%)；5類：高度提示惡性 (惡性可能≥95%)；6類：病理診斷為惡性[5]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 超聲引導(dǎo)真空輔助乳腺活檢術(shù)基本情況和活檢病理結(jié)果 非腫塊型乳腺病變旋切組織直徑為3～4(3.72±0.73)mm，旋切次數(shù)4～48(16.21±9.82)次，手術(shù)時間5～30(14.45±5.28)min，取材成功率為100%，標(biāo)本組織中均能找到腫瘤細(xì)胞或有診斷意義的良性細(xì)胞，見圖1?；顧z病理結(jié)果為惡性病灶34個，良性病灶105個，見表1。

圖1 超聲引導(dǎo)真空輔助活檢術(shù)中準(zhǔn)確旋切病灶

表1 120例(139個病灶)非腫塊型乳腺病變患者臨床和活檢穿刺病理特征

2.2 超聲引導(dǎo)真空輔助乳腺活檢術(shù)對非腫塊型乳腺病變的診斷效能 活檢診斷的34個惡性病灶(33例患者)均行保乳或乳房切除術(shù)，術(shù)后病理證實34個病灶均為惡性腫瘤，其中32個與手術(shù)病理完全相符，另外2個浸潤性導(dǎo)管癌低估為導(dǎo)管原位癌；105個良性病灶(87例患者)隨訪至術(shù)后1～2年，有4個病灶(4例患者)出現(xiàn)假陰性，行手術(shù)治療證實為惡性，分別為導(dǎo)管原位癌2例、浸潤性導(dǎo)管癌2例；其余101個病灶(83例患者)均未發(fā)現(xiàn)新增可疑惡性征象。超聲引導(dǎo)真空輔助乳腺活檢術(shù)診斷非腫塊型乳腺病變的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為89.47%(34/38)、100%(101/101)、97.12%(135/139)、100%(34/34)、96.19%(101/105)，見表2。

表2 超聲引導(dǎo)真空輔助乳腺活檢術(shù)對非腫塊型乳腺病變的診斷效能(n)

2.3 超聲引導(dǎo)真空輔助乳腺活檢術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生情況 患者活檢術(shù)后均無切口感染、活動性出血、胸壁損傷、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生，僅1例出現(xiàn)術(shù)后切口紅腫,予口服抗生素后癥狀好轉(zhuǎn)。對行保乳或乳房切除術(shù)的33例患者術(shù)后的大體標(biāo)本殘腔周圍及針道進(jìn)行病理檢查，有4例發(fā)現(xiàn)殘留病灶或是散在病灶?；顧z術(shù)后采用NRS疼痛強(qiáng)度評分對患者疼痛進(jìn)行評價，其中0分112例(93.33%)，1分8例(6.67%)。

2.4 非腫塊型乳腺病變的超聲圖像表現(xiàn) 在139個非腫塊型乳腺病變中，最常見的超聲表現(xiàn)為片狀低回聲區(qū)(53.96%，75/139)，其次為低回聲區(qū)合并微鈣化(28.06%，39/139)，見圖2～3。在惡性組的超聲圖像中，低回聲區(qū)合并微鈣化的比例為76.32%(29/38)，高于其他類型(23.68%,9/38)(χ2=21.053，P<0.001)，見表3。

圖2 低回聲區(qū)合并微鈣化病灶及病理結(jié)果(蘇木精-伊紅染色，×100)

圖3 片狀低回聲區(qū)病灶及病理結(jié)果(蘇木精-伊紅染色，×100)

表3 良惡性非腫塊型乳腺病變的超聲表現(xiàn)對比(n)

2.5 非腫塊型乳腺惡性病灶的術(shù)前超聲診斷BI-RADS分類情況 38個非腫塊型乳腺癌術(shù)前超聲診斷以BI-RADS 4類最多見(89.47%，34/38)，見表4。其中6例BI-RADS 4c級的患者因術(shù)前行超聲引導(dǎo)空芯針穿刺未能證實為惡性，遂行超聲引導(dǎo)真空輔助乳腺活檢術(shù)再次活檢，病理回報均為惡性。

表4 38例非腫塊型乳腺癌患者病理與術(shù)前超聲診斷BI-RADS分類結(jié)果(n)

3 討 論

非腫塊型乳腺病變因無明確邊界及明顯的占位效應(yīng)，缺乏典型的腫塊超聲特征，圖像表現(xiàn)隱匿、病變彌漫，往往容易漏診[6]。微鈣化表現(xiàn)在非腫塊型乳腺病變良惡性鑒別診斷中具有很高的診斷價值，Lee等[7]研究報告，在非腫塊型單純?nèi)橄賹?dǎo)管原位癌中，超聲檢查的微鈣化顯示率高達(dá)79.2%，敏感性及特異性較高。宋宇等[8]研究發(fā)現(xiàn)，在導(dǎo)管原位癌及以導(dǎo)管原位癌為主的非腫塊型惡性乳腺病變中，超聲檢查的微鈣化顯示率高達(dá)70.0%。本研究中，具有微鈣化超聲表現(xiàn)的惡性病例占76.32%(29/38)，高于其他類型(P<0.05)，與王煒等[9]的研究結(jié)果一致。因此，非腫塊型乳腺病變的超聲檢查提示微鈣化表現(xiàn)，要高度警惕惡性病變的可能。

非腫塊型乳腺病變雖具有一定的特異性超聲表現(xiàn)，但因其無占位性特征，部分惡性病灶易被漏診誤診，因此正確的病理診斷對臨床病情評估及合理干預(yù)起著決定性作用[10]。本研究結(jié)果顯示，139個非腫塊型乳腺病灶中共診斷出惡性病變38個(37例患者)，惡性率較高(27.34%)，其中浸潤性導(dǎo)管癌患者最多，共17例，占所有惡性病例的44.74%，導(dǎo)管原位癌次之，共12例，占所有惡性病例的31.58%，浸潤性小葉癌4例，占所有惡性病例的10.53%，與譚艷娟等[11]的研究結(jié)果相似。故對乳腺非腫塊型病變必須慎重，早期獲取足夠的病變組織以明確診斷及分子分型，才能為手術(shù)或者新輔助治療的方案設(shè)計提供足夠依據(jù)。

目前，臨床上獲取病變組織的活檢方式主要有超聲引導(dǎo)空心針穿刺活檢術(shù)和真空輔助乳腺活檢術(shù)。非腫塊型乳腺病變因其占位效應(yīng)不明顯，缺乏此類病灶診治經(jīng)驗的術(shù)者很難精確定位及穿刺靶目標(biāo)；另外，部分病灶惡性病變范圍較小，如無法獲得足夠的病變組織，則存在因組織取樣不足而漏診或低估病情的風(fēng)險[12]。超聲引導(dǎo)空心針穿刺活檢術(shù)因存在取材量較小的缺陷，假陰性率較高，在一定程度上限制了其在非腫塊型乳腺病變中的應(yīng)用。超聲引導(dǎo)真空輔助乳腺活檢術(shù)的穿刺針具有獨特之處，通過對目標(biāo)病灶進(jìn)行單次進(jìn)針穿刺，反復(fù)多次旋切，能獲取連續(xù)、足夠量的組織標(biāo)本進(jìn)行病理診斷。Park等[13]研究表明，超聲引導(dǎo)真空輔助乳腺活檢術(shù)獲取的組織量可以達(dá)到超聲引導(dǎo)空心針穿刺活檢術(shù)的10倍以上。本研究中，超聲引導(dǎo)真空輔助乳腺活檢術(shù)系統(tǒng)的取材成功率為100%，其診斷非腫塊型乳腺病變的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為89.47%、100%、97.12%，與周鵬等[10]的研究結(jié)果相似。值得注意的是，本研究中有6例患者術(shù)前行超聲引導(dǎo)空心針穿刺活檢術(shù)未能證實為惡性，為獲得更多標(biāo)本量，遂行超聲引導(dǎo)真空輔助乳腺活檢術(shù)，病理回報均為惡性。因此，相較于空心針穿刺活檢術(shù)，超聲引導(dǎo)真空輔助乳腺活檢術(shù)能夠降低取材不良的發(fā)生率，從而減少假陰性率。非腫塊型乳腺病灶采用超聲引導(dǎo)真空輔助乳腺活檢術(shù)進(jìn)行活檢具有以下幾個優(yōu)勢[14-16]：(1)定位精準(zhǔn)，整個操作過程是在高分辨率超聲監(jiān)控下進(jìn)行的可視性操作，定位準(zhǔn)確，操作簡便；(2)活檢樣本量足，診斷符合率高，能獲取連續(xù)、足夠的組織標(biāo)本來進(jìn)行病理診斷、免疫組織化學(xué)等檢查，降低惡性病變的假陰性率及高危病變的低估率；(3)并發(fā)癥少，安全性高。血腫、皮膚瘀斑是超聲引導(dǎo)真空輔助乳腺活檢術(shù)最常見的并發(fā)癥，術(shù)口感染、胸壁損傷、氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生率極低；(4)手術(shù)過程快速，操作損傷小、患者痛苦小，患者滿意度高，易于接受。

綜上所述，非腫塊型乳腺病變采用超聲引導(dǎo)下真空輔助乳腺活檢術(shù)具有微創(chuàng)高效、診斷準(zhǔn)確度高等特點,既避免了患者重復(fù)取材的痛苦，又避免了取材不良導(dǎo)致住院日延長、患者焦慮等風(fēng)險，因此在患者經(jīng)濟(jì)條件許可的前提下，是非腫塊型乳腺病變活檢的首選，值得臨床推廣應(yīng)用。