玉黎燕 何貴新 秦偉彬 肖 婷 申永艷 胡夢弦 馮雨菲

(1 廣西中醫(yī)藥大學研究生院，南寧市 530001，電子郵箱：yu-liyan@163.com；2 廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，南寧市 530001)

【提要】 新型冠狀病毒感染可引起心肌微循環(huán)障礙，引發(fā)機體一系列毒性反應(yīng)，嚴重損害心血管系統(tǒng)。因此必須重視新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)患者心血管系統(tǒng)損害的監(jiān)測和診療管理，以改善預(yù)后；而對于合并心血管基礎(chǔ)疾病的COVID-19患者，應(yīng)加強基礎(chǔ)疾病的管理，避免加重心血管系統(tǒng)的損害以及向COVID-19重癥發(fā)展。本文主要對COVID-19相關(guān)心血管系統(tǒng)損害及其管理進行闡述。

2019年12月新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19)疫情暴發(fā)，給世界人民生命健康和社會經(jīng)濟造成了嚴重損失。目前，中國疫情控制較好，而國外疫情控制形勢不容樂觀：截至2020年5月24日24時，全國累計報告確診病例超8萬例，現(xiàn)有確診病例183例；全球累計報告確診病例超50萬例，現(xiàn)有確診病例將近300萬例，死亡人數(shù)超30萬，死亡人數(shù)日均增加超千人。臨床研究顯示，合并心血管疾病者更易感染新型冠狀病毒，而COVID-19病例中高達12%的患者會出現(xiàn)急性心肌損傷[1]。一項納入1 527例COVID-19患者的Meta分析顯示，合并糖尿病、心腦血管疾病、高血壓病的患者分別占9.7%、16.4%、17.1%，至少有8%的COVID-19患者會發(fā)生急性心臟損傷；結(jié)果表明心血管代謝疾病患者更容易感染新型冠狀病毒，并面臨發(fā)展為重癥的高風險，同時COVID-19又會加重心臟損害[2]。因此，必須增強對新型冠狀病毒感染所致心血管系統(tǒng)損害的認識，加強規(guī)范化診療，為患者贏取救治時間，減輕心肌損害，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高臨床預(yù)后水平。

1 新型冠狀病毒感染相關(guān)心血管系統(tǒng)損害

1.1 新型冠狀病毒與心肌微循環(huán)功能障礙 新型冠狀病毒是一類RNA-β冠狀病毒，依賴糖基化的尖峰蛋白(S)與細胞受體結(jié)合，以及宿主細胞蛋白酶對S蛋白的啟動完成細胞侵入，其以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶Ⅱ(angiotensin-converting enzyme 2,ACE2)作為侵入受體，通過跨膜絲氨酸蛋白酶2啟動S蛋白[3]。周細胞是一種囊周壁細胞，占心肌細胞總數(shù)的10%以上，在維持毛細血管內(nèi)皮功能以及心肌微循環(huán)功能中起重要作用。ACE2在周細胞中高表達，表明周細胞是潛在的新型冠狀病毒靶向宿主細胞；新型冠狀病毒感染可以對周細胞造成破壞，引起毛細血管內(nèi)皮功能障礙，導致心肌微循環(huán)功能障礙[4]。不僅如此，新型冠狀病毒感染引發(fā)的炎癥反應(yīng)、血液高凝狀態(tài)、冠狀動脈血流改變等都會造成微血管功能障礙，例如炎癥可造成斑塊破裂，血液高凝狀態(tài)易導致遠端微血管堵塞，冠狀動脈血流動力學改變引起微血管舒張和收縮反應(yīng)不良等[5-6]。鑒于新型冠狀病毒侵入宿主細胞后的損傷機制，應(yīng)重視其對心臟微血管造成的損害，確保心肌供氧需求平衡，減輕心肌損害。

1.2 COVID-19所致心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 新型冠狀病毒可引發(fā)體內(nèi)ACE2表達失衡、異常的宿主免疫反應(yīng)、血管炎、細胞因子風暴、低氧血癥等一系列毒性反應(yīng)，嚴重損害心血管系統(tǒng)。例如：(1)新型冠狀病毒與受體ACE2結(jié)合后可造成心肌損傷，臨床研究顯示，超過50%的COVID-19死亡病例在住院期間存在心肌肌鈣蛋白Ⅰ水平升高[7]。(2)新型冠狀病毒感染后，全身炎癥和急性呼吸系統(tǒng)損傷所致的缺氧導致心臟代謝需求增加，心肌供氧受損。(3)全身炎癥和冠狀動脈血流增加可引起血栓形成和斑塊破裂，進一步導致急性心肌梗死的發(fā)生。有學者對COVID-19死亡患者進行病理解剖后發(fā)現(xiàn)，患者全身器官組織中存在大量炎性細胞，心包腔內(nèi)可見中等量淡黃色清亮液體,心外膜輕度水腫,心肌切面呈灰紅色魚肉狀,心肌細胞變性壞死,間質(zhì)組織中有單核細胞、淋巴細胞和中性粒細胞炎性浸潤,部分血管內(nèi)皮脫落、內(nèi)膜炎癥反應(yīng)和血栓[8-10]。有研究顯示，90%的COVID-19患者D-二聚體濃度增加，凝血活性增高[7]。(4)新型冠狀病毒與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的相互作用可引起電解質(zhì)紊亂，發(fā)生心律失常。(5)此外，各種抗病毒、皮質(zhì)醇等藥物治療產(chǎn)生的副作用也會對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生影響[11]。有學者對流感及其他特定病毒性疾病與急性心肌梗死的關(guān)系進行分析后發(fā)現(xiàn)，流感或其他特定病毒性疾病確診后的7 d內(nèi)急性心肌梗死發(fā)生風險增加，抗病毒藥物的使用也會增加急性心肌梗死發(fā)生風險[12]。若COVID-19患者存在心血管疾病、糖尿病、凝血異常等危險因素，會導致和(或)加重冠狀動脈血管負擔，從而引發(fā)不良心血管事件(圖1)[13]。因此，應(yīng)重視COVID-19相關(guān)心血管并發(fā)癥，加強診療與管理。

圖1 合并高危因素的COVID-19患者的心血管系統(tǒng)并發(fā)癥

2 治療和管理

2.1 西醫(yī)方面 心肌微血管損傷發(fā)生于全身循環(huán)衰竭的早期，但是心肌微血管障礙隱蔽且難以捕捉，因此早期針對冠狀動脈和心肌微血管的保護成為減輕心肌損傷的重要策略[2]?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案(試行第七版)》[10]將COVID-19分為普通型、重型、危重型，其特別指出對于重型、危重型患者要給予循環(huán)支持治療，在充分液體復蘇的基礎(chǔ)上，改善微循環(huán)，使用血管活性藥物，必要時進行無創(chuàng)或有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測，同時應(yīng)注意液體平衡策略，避免補液過量和不足。急性心肌梗死是心血管系統(tǒng)的急重癥，救治時間緊、致死率高，但急性心肌梗死的典型癥狀和表現(xiàn)有可能被COVID-19掩蓋。COVID-19患者并發(fā)急性ST段抬高型心肌梗死時，建議首選第三代溶栓藥物并在隔離病房行溶栓治療，待肺炎痊愈后可擇期行介入治療；對于必須行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的患者，應(yīng)綜合評估風險，如獲益大于風險則在指定隔離導管室行介入治療，反之應(yīng)采取保守治療[14]。

對于存在心血管系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的COVID-19患者，由于COVID-19可加重心血管系統(tǒng)損害，應(yīng)加強基礎(chǔ)疾病的管理，避免病情惡化。美國心臟病學會提出，在COVID-19爆發(fā)期間斑塊穩(wěn)定類藥物(他汀類、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、阿司匹林)可以為心血管病患者提供額外保護，此類患者需嚴格服用穩(wěn)定斑塊的藥物如他汀類、β受體阻斷劑等，以減輕心血管系統(tǒng)損害[15]。此外，腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑對于人類ACE2水平和活性的影響尚不確定,但其對心血管系統(tǒng)疾病特別是高血壓和心力衰竭患者的有益作用仍受到肯定[16]。

2.2 中醫(yī)藥方面 COVID-19爆發(fā)于冬令季節(jié)，氣溫反復，疫氣觸犯人體而發(fā)病，正如吳鞠通所言“冬溫者，冬應(yīng)寒而反溫，陽不潛藏，民病溫也”[17]。張伯禮院士認為，中醫(yī)藥不僅能改善COVID-19患者的癥狀，更能降低輕癥轉(zhuǎn)重癥的比例，重癥、危重癥患者若能盡早使用中藥注射劑，采用中西醫(yī)結(jié)合方式治療，將能夠挽救更多的生命[17],對于恢復期COVID-19患者，中醫(yī)藥可促進患者后期康復，減少后遺癥[18]。陳賽娟院士亦認為，中醫(yī)藥是我國瑰寶，擁有辨證施治、多靶點干預(yù)等獨特優(yōu)勢，臨床治療和社區(qū)防治方面，都應(yīng)該堅持中西醫(yī)并重，讓中醫(yī)藥深入、全程參與救治，提升治療效果，保護人民健康[19]。

中藥制劑如參麥注射液、參附注射液、血必凈注射液等，不僅有利于減少肺的滲出、穩(wěn)定血氧飽和度，還具有抑制炎性因子釋放等作用[20]；益氣固脫、息風涼血養(yǎng)陰、增液行舟、清心開竅等中藥治法，可減輕機體微循環(huán)障礙與組織纖維化程度、提高機體免疫機能、保護臟器功能、糾正電解質(zhì)紊亂[20]。清肺排毒湯被國家中醫(yī)藥管理局列為COVID-19通用方，在危重型患者救治中可結(jié)合患者實際情況合理使用[21]。一項網(wǎng)絡(luò)藥理學研究顯示，清肺排毒湯中款冬花主要化合物能通過與新型冠狀病毒 3CL水解酶和ACE2結(jié)合，可能通過多靶點調(diào)節(jié)胞內(nèi)磷脂酰肌醇激酶-蛋白激酶通路、絲裂原活化蛋白激酶和Ras信號傳導通路、癌癥蛋白聚糖通路和乙型肺炎通路，從而在COVID-19治療中發(fā)揮抗炎、抗氧化、抗病毒等作用[22]。由此可見，以上的治療均有利于減輕新型冠狀病毒對心血管系統(tǒng)的損害，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

3 總 結(jié)

新型冠狀病毒感染可引起心血管系統(tǒng)損害，導致并發(fā)癥的發(fā)生，因此必須強化對COVID-19所致心血管疾病的認識，并重視合并心血管系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病患者的管理，加強對患者心肌微循環(huán)功能和心功能的監(jiān)測，及時采取針對性預(yù)防性治療，減輕心臟損害程度。中醫(yī)藥治療辨證施治、扶正固本，在抗擊COVID-19疫情中發(fā)揮重要作用，因此應(yīng)注重中西醫(yī)結(jié)合治療策略的選擇。