劉冬華 高友娟 陳雪莉

術后急性疼痛管理不善可能導致嚴重的并發(fā)癥[1]如肺炎、深靜脈血栓形成和慢性疼痛。近年來，圍術期鎮(zhèn)痛理念和方法學取得了進步，自1985年世界第一個急性疼痛服務組織（acute pain service，APS）建立以來，歐洲各國紛紛制定相關指南，建議和指導各級醫(yī)療機構成立APS，規(guī)范術后疼痛管理[2]。并倡導為術后患者實施自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia，PCA），目前，PCA已經(jīng)廣泛用于術后疼痛管理[3-5]。我院自2011年成立麻醉醫(yī)師督導護士為主體的APS疼痛管理團隊，麻醉醫(yī)師和受過專業(yè)訓練的疼痛?？谱o士進行有效連續(xù)的疼痛管理，臨床收到滿意效果[6-7]。但是隨著手術量的日趨增加，APS術后疼痛管理的時間有限，如何提升與患者的溝通能力，提高工作質(zhì)量，提高患者的滿意度，仍是我院APS團隊亟待解決的問題。自2016年5月我院APS在疼痛查房中嘗試引入ICARE溝通模式，以期解決此問題。CICARE是由美國醫(yī)療中心提出的一種以流程為導向的溝通模式[8]，通過循序漸進，環(huán)環(huán)相扣的6個步驟與患者溝通，加快人文理論知識到實際應用的轉(zhuǎn)化，CICARE由6個步驟關鍵詞的首字母組成。C（Connect）接觸；I（Introduce）介紹；C（Communicate）溝通；A（ASK）詢問；R（Respond）回答；E（Exit）離開。自將此模式應用到術后疼痛查房后，收到滿意效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

取得我院醫(yī)院倫理委員會許可和患者知情同意，采用回顧性隊列研究的方法，回顧性分析術后患者338例，入選標準：語言表達能力清晰、無腦部、手部疾患、無神經(jīng)精神類疾病、同意接受術后自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）的患者；排除對象：昏迷、顱腦外傷、癡呆、雙手疾患，術后譫妄、沒有能力按壓PCA鎮(zhèn)痛泵按鈕的患者、不會使用NRS（numerical rating scores，NRS）評分工具以及不愿接受本調(diào)查的患者。將2017年5—10月常規(guī)疼痛查房干預的患者作為對照組，將2018年5—10月采用CICARE溝通模式進行APS查房的患者作為試驗組。

1.2 方法

兩組患者均采用氣管插管全身麻醉，術畢連接統(tǒng)一型號的雅培Hospiral PCIA，術后兩組患者均在術前進行常規(guī)宣教，不同的是對照組進行常規(guī)溝通方式進行疼痛查房，試驗組采用CICARE溝通模式。

1.2.1 對照組 “常規(guī)溝通”，按照APS查房流程，對患者進行疼痛知識宣教、數(shù)字法疼痛評估和鎮(zhèn)痛相關并發(fā)癥的處理，溝通時APS小組根據(jù)理解與能力水平，對患者進行溝通宣教，按照經(jīng)驗，無統(tǒng)一、具體、規(guī)范的溝通方案。

1.2.2 試驗組 建立APS疼痛查房溝通程序，在疼痛查房中采用流程化、標準化溝通CICARE溝通模式，主要包括6個步驟，C（Connect）接觸：與患者見面時恰如其分地稱呼對方的名字或以對方喜歡的稱謂稱呼；I（Introduce）介紹：向患者做自我介紹，介紹APS團隊和疼痛查房的目的；C（Communicate）溝通：與患者進行疼痛評估和相關問題交流；A（ASK）詢問：詢問患者的疼痛控制情況、睡眠情況、藥物副反應情況、并進行相應處理；R（Respond）回答：在整個疼痛查房過程中，詢問患者有無其他需求，回答患者的錯誤觀念和對鎮(zhèn)痛藥物的疑惑，不解。對患者所提出的問題和要求給予恰當?shù)姆答?；E（Exit）離開：在解決患者需求后向患者解釋下一步安排，并禮貌地離開。

1.3 評價指標

1.3.1 通過術后鎮(zhèn)痛數(shù)據(jù)庫和Docare手術麻醉系統(tǒng)提取患者的相關資料 包括：患者的性別、年齡、體質(zhì)量、手術類別、手術相關數(shù)據(jù)、術后24 h、48 h靜息與咳嗽時的疼痛評分、鎮(zhèn)痛藥物用量、鎮(zhèn)痛相關不良反應等信息。

1.3.2 疼痛強度評估工具 采用數(shù)字評定量表（numerical rating scale，NRS）做疼痛評估：“0”分表示無痛，“10”分表示疼痛特別嚴重，1～3分代表輕微疼痛；4～6分代表中度疼痛；7～9分代表重度疼痛，10分代表最劇烈的疼痛，請患者選擇疼痛分值[9]。

1.3.3 滿意度評分 采用10個問題對患者進行術后鎮(zhèn)痛滿意度調(diào)查。問題1，您容易接受PCA技術鎮(zhèn)痛嗎？問題2，PCA技術對您的術后疼痛有效嗎？問題3，疼痛查房時APS小組對您的交流到位嗎？問題4，PCA出現(xiàn)問題時，APS團隊能及時解決嗎？問題5，PCA出現(xiàn)問題時，病房護士能及時解決嗎？問題6，如果您出現(xiàn)一些PCA使用副反應，您對APS的處理滿意嗎？問題7，您對APS給予您的疼痛宣教知識滿意嗎？問題8，PCA能有效減輕您的疼痛嗎？問題9，您對APS服務滿意嗎？問題10，APS對PCA的操作技術熟練嗎？這10個問題分別采用Likert5級評分法進行評估[10]，5分=非常滿意，4分=滿意，3分=一般，2分=不滿意，1分=非常不滿意，5個評估標準。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料采用（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，采用（%）表示，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者在年齡、體質(zhì)量、性別、手術持續(xù)時間、ASA分級、文化程度和科室來源情況方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1～2。

2.2 兩組患者術后鎮(zhèn)痛藥物使用、疼痛評分和不良反應比較

兩組患者術后第一個24 h、術后第二個24 h鎮(zhèn)痛藥物用量、PCA按壓次數(shù)、疼痛評分和不良反應的對比，差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

2.3 兩組患者術后滿意度比較

采用10個滿意度相關問題進行調(diào)查，并采用Likert5級分級法進行評分，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義，P＜0.05，見表4。

3 討論

3.1 CICARE溝通模式用于APS術后疼痛查房，可以提升鎮(zhèn)痛質(zhì)量和患者的滿意度

國內(nèi)外研究顯示[11-15]，CICARE溝通模式可以應用到醫(yī)學護理多個領域，按照“接觸，介紹，溝通，詢問，回答，離開”6個步驟，可以使溝通變得規(guī)范有序，有利于督促醫(yī)務人員提升自我溝通能力以滿足有效護患溝通需求，也有利于提高醫(yī)務人員自我學習的主動性和綜合素質(zhì)，并能提高護患溝通技巧，從而提升醫(yī)療護理服務滿意度。在APS查房過程中采用CICARE溝通模式，可以指導APS查房人員在有限的查房時間內(nèi)了解更多的鎮(zhèn)痛相關問題，捕捉到關鍵信息，并與患者的溝通變得規(guī)范有序、有效。表4中的問題4，7，和問題9證實，APS團隊采用CICARE溝通模式，通過詳細的溝通，及時發(fā)現(xiàn)PCA出現(xiàn)問題并有效解決，并能給予患者更多的疼痛知識教育，使得APS團隊在與患者溝通有章可循，能夠及時發(fā)現(xiàn)患者的疼痛錯誤觀念和對鎮(zhèn)痛方式的認知，給予患者更多個體化的鎮(zhèn)痛建議，有效的溝通并與患者建立良好的信賴關系，提高患者術后疼痛管理的依從性，正確合理使用PCIA，從而提升患者的鎮(zhèn)痛滿意度和鎮(zhèn)痛質(zhì)量。

有些患者仍然存在能忍則忍、等到疼痛劇烈時才使用PCA，國內(nèi)研究結果[16-17]還有患者忘記翻身活動時提前使用，造成鎮(zhèn)痛效果不理想，滿意度低?；颊卟荒苷嬲匀缈刂芇CA，表4的問題1和問題2可以看出使用CICARE溝通模式，能夠讓患者更好的認識PCA，更容易接受這種鎮(zhèn)痛方式，學會正確的使用PCA，使得PCA對患者來說更方便有效，表4，問題3可以看出實施CICARE溝通模式后患者對APS的溝通交流更加滿意，APS團隊采用CICARE溝通模式可以及時發(fā)現(xiàn)問題，給予患者宣教干預和操作演練，提高患者的滿意度。

表1 兩組患者科別來源情況比較（例）

表2 兩組患者基本資料對比

表3 兩組患者術后鎮(zhèn)痛藥物使用、疼痛評分和不良反應比較

表4 兩組患者滿意度調(diào)查 （分，）

表4 兩組患者滿意度調(diào)查 （分，）

滿意度相關問題 對照組 試驗組 t值 P值1.您容易接受 PCA 的鎮(zhèn)痛方式嗎？ 3.8±0.4 4.3±0.3 -12.886 0.001 2.PCA 技術對您的術后疼痛有效嗎？ 4.1±0.3 4.4±0.4 -7.848 0.001 3.疼痛查房時 APS 小組和您的交流到位嗎？ 4.0±0.6 4.5±0.5 -8.271 0.001 4.PCA 出現(xiàn)問題時，APS 團隊能及時解決嗎？ 4.1±0.5 4.4±0.3 -6.597 0.001 5.PCA 出現(xiàn)問題時，病房護士能及時解決嗎？ 3.9±0.5 4.3±0.4 -8.063 0.001 6.如果您出現(xiàn)一些 PCA 相關副反應，您對 APS 的處理滿意嗎？ 4.3±0.3 4.6±0.5 -6.764 0.001 7.您對 APS 給予您的疼痛宣教知識滿意嗎？ 4.2±0.4 4.7±0.5 -10.197 0.001 8.PCA 能有效減輕您的疼痛嗎？ 4.3±0.5 4.5±0.4 -4.031 0.001 9.您對 APS 的服務滿意嗎？ 4.4±0.2 4.7±0.4 -8.851 0.001 10.APS 對 PCA 的操作技術熟練嗎？ 4.3±0.4 4.6±0.5 -6.118 0.001

從表4，問題4，6，9可以看出，采用CICARE溝通模式可以及時了解和發(fā)現(xiàn)患者的鎮(zhèn)痛副反應和PCA的故障問題，并能夠第一時間解決術后鎮(zhèn)痛相關副反應，給予患者更多的有效交流，從而提升鎮(zhèn)痛質(zhì)量，提高患者對APS團隊的滿意度。

3.2 采用CICARE溝通模式可以加強對患者進行疼痛控制的宣教，能減少患者對術后鎮(zhèn)痛的不配合，提高鎮(zhèn)痛藥物治療的效果

通過CICARE溝通方式與患者交流，可減少患者焦慮，促進患者采取積極的應對方式，提高滿意度[18-20]。醫(yī)護人員對患者的疼痛經(jīng)歷有很大的影響作用，通過與患者的互動交流，相信患者疼痛的主訴，運用專業(yè)知識和技術來控制疼痛，反應及時，關心體貼，患者就會感覺滿意。國外學者也證實良好的溝通教育，可以減少術后阿片類藥物的使用和自我報告疼痛的嚴重程度[21]。

3.3 兩組患者在術后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物用量、疼痛評分、藥物副反應的發(fā)生方面差異無統(tǒng)計學意義

表3可以看出，兩組患者術后舒芬太尼用量，藥物副反應、靜息、活動疼痛評分方面差異無統(tǒng)計學意義，然而患者的按壓次數(shù)給藥次數(shù)比值方面差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這說明采用CICARE溝通模式可以讓患者更容易理解PCIA，并能正確使用，這也與APS的有效管理是密不可分的。從表3還可以看出兩組在APS查房管理下的患者的術后靜息痛評分均＜3分、活動疼痛評分均＜5分，說明麻醉醫(yī)師督導，護士為主體的管理模式是一種有效的術后疼痛管理方式[2，22]。

3.4 局限性

本研究是一項單中心的研究，而且研究對象文化水平比較低，今后應該進一步開展多中心的研究，以期給APS術后疼痛查房提供借鑒和溝通依據(jù)。

總之，CICARE溝通模式是一種有效的規(guī)范化的溝通模式，將此模式應用到術后APS疼痛查房，可以提高術后鎮(zhèn)痛質(zhì)量和患者的滿意度。