王芳，鄧紅月，曹桂麗，沈薔

推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)功能、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)，也是落實(shí)分級(jí)診療制度、促進(jìn)人民群眾健康的重要途徑［1］。實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)不但可以增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識(shí)，凸顯以健康為中心的理念，密切與社區(qū)居民的關(guān)系，同時(shí)對(duì)社區(qū)首診、定點(diǎn)就診、分級(jí)診療等政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)具有重要的促進(jìn)作用［2-3］。北京市東城區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)從供需兩端發(fā)力，近期創(chuàng)新家庭醫(yī)生薪酬分配激勵(lì)機(jī)制，極大地調(diào)動(dòng)了社區(qū)醫(yī)務(wù)人員簽約積極性。本文以北京市東城區(qū)2018—2019年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)踐為例，深入分析家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的作用和影響，為進(jìn)一步完善北京市乃至全國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)政策提供決策和循證依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 定量研究

1.1.1 監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)收集、分析 調(diào)取2018—2019年北京市常規(guī)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)平臺(tái)“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)月報(bào)表”、北京市醫(yī)改監(jiān)測(cè)平臺(tái)“門(mén)急診月報(bào)表”、東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息平臺(tái)“醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站”相關(guān)數(shù)據(jù)，以及2018—2019年?yáng)|城區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果。

1.1.2 問(wèn)卷調(diào)查

1.1.2.1 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)問(wèn)卷調(diào)查 2020年1月對(duì)東城區(qū)236支家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)944名工作人員通過(guò)網(wǎng)絡(luò)小程序進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，收集有效問(wèn)卷928份，問(wèn)卷內(nèi)容包括對(duì)家庭醫(yī)生簽約工作整體管理水平、工作量、工作環(huán)境、薪酬待遇、職業(yè)發(fā)展、人際關(guān)系方面的滿(mǎn)意度。

1.1.2.2 簽約居民問(wèn)卷調(diào)查 2020年1月聘請(qǐng)第三方采用計(jì)算機(jī)輔助電話方式選取4 500名簽約居民進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查（類(lèi)似于攔截調(diào)查），收集有效問(wèn)卷4 328份，問(wèn)卷內(nèi)容包括簽約知曉率、簽約服務(wù)利用及簽約滿(mǎn)意度等。

所有調(diào)查員全部進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)。東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心全程協(xié)調(diào)安排，以保證調(diào)查對(duì)象的依從性。調(diào)查指導(dǎo)員逐份檢查每日收集的問(wèn)卷，并對(duì)其中5%問(wèn)卷進(jìn)行復(fù)核，保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性。

1.1.3 指標(biāo)定義及計(jì)算 簽約率=簽約人數(shù)/東城區(qū)常住人口數(shù)；重點(diǎn)人群簽約率=重點(diǎn)人群簽約數(shù)/重點(diǎn)人群底數(shù)（來(lái)自北京市社區(qū)衛(wèi)生管理中心），其中重點(diǎn)人群包括高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中患者、65歲以上老年人、殘疾人、孕產(chǎn)婦、0～6歲兒童、嚴(yán)重精神障礙患者、肺結(jié)核患者、低收入人群、計(jì)劃生育特殊家庭。履約情況通過(guò)履約率、服務(wù)人次數(shù)、長(zhǎng)處方數(shù)量、預(yù)約率體現(xiàn)；履約率=全年提供過(guò)一次及以上服務(wù)的簽約人數(shù)/簽約人數(shù)；服務(wù)人次數(shù)=簽約居民全年就診次數(shù)/簽約居民人數(shù)。長(zhǎng)處方：簽約居民慢性病病情穩(wěn)定的情況下可一次開(kāi)具的超過(guò)1個(gè)月但不超過(guò)2個(gè)月藥量的處方。預(yù)約率=通過(guò)預(yù)約就診次數(shù)/全部就診次數(shù)。根據(jù)數(shù)據(jù)的可得性，本文將全人群簽約率、重點(diǎn)人群簽約率、簽約居民預(yù)約就診率等指標(biāo)與北京市相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較。

1.2 定性研究 2020年1月隨機(jī)選取10名簽約并接受過(guò)服務(wù)的居民、10名開(kāi)展簽約服務(wù)1年以上的醫(yī)務(wù)人員和10名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任（本崗位工作1年以上），在東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心分別進(jìn)行小組訪談，訪談提綱內(nèi)容分別包括居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)知、醫(yī)務(wù)人員簽約服務(wù)開(kāi)展情況、管理者的可持續(xù)發(fā)展建議。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 定量資料采用Excel 2010進(jìn)行錄入，使用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 東城區(qū)家庭醫(yī)生簽約率

2.1.1 全人群簽約服務(wù)現(xiàn)狀 2018年?yáng)|城區(qū)家庭醫(yī)生簽約率為33.19%，低于北京市0.67個(gè)百分點(diǎn)；2019年?yáng)|城區(qū)家庭醫(yī)生簽約率為36.26%，高于2018年3.07個(gè)百分點(diǎn)，高于北京市1.24個(gè)百分點(diǎn)，見(jiàn)表1。

表1 2018—2019年?yáng)|城區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)情況Table 1 Status of family doctor services in Beijing's Dongcheng District，2018—2019

2.1.2 重點(diǎn)人群簽約現(xiàn)狀 2018年?yáng)|城區(qū)重點(diǎn)人群簽約率為88.08%，高于北京市4.97個(gè)百分點(diǎn)；2019年?yáng)|城區(qū)重點(diǎn)人群簽約率為94.50%，高于2018年6.42個(gè)百分點(diǎn)，高于北京市1.44個(gè)百分點(diǎn)，見(jiàn)表2。東城區(qū)2018、2019年管理高血壓患者、糖尿病患者（目前，北京市常規(guī)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)平臺(tái)中只有慢性病管理表中上報(bào)了高血壓和糖尿病的簽約數(shù)、規(guī)范管理率和控制率，其他人群只上報(bào)簽約數(shù)，沒(méi)有其他相關(guān)數(shù)據(jù)供進(jìn)一步分析管理效果，因此單獨(dú)提出高血壓和糖尿病而不描述其他人群情況）簽約率均達(dá)到100.0%。

表2 2018—2019年?yáng)|城區(qū)重點(diǎn)人群家庭醫(yī)生簽約服務(wù)情況Table 2 Contracting rate of priority populations in Beijing's Dongcheng District，2018—2019

2.2 簽約人群履約情況

2.2.1 一般情況 2018年?yáng)|城區(qū)簽約居民年人均接受服務(wù)次數(shù)6.21次，2019年為7.13次，增加0.92次，2019年家庭醫(yī)生為簽約居民開(kāi)具長(zhǎng)處方1 655人次、2 381張，較2018年1 557人次、2 052張均有所增加。簽約居民預(yù)約就診率由2018年的9.28%上升到2019年的17.41%，提高8.13個(gè)百分點(diǎn)，2018年?yáng)|城區(qū)簽約居民預(yù)約就診率低于北京市1.86個(gè)百分點(diǎn)，2019年高于北京市5.44個(gè)百分點(diǎn)，見(jiàn)表3。

表3 2018—2019東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)預(yù)約就診情況Table 3 The status of making and keeping an outpatient appointment in community health facilities of Dongcheng District，2018—2019

2.2.2 重點(diǎn)人群履約情況 2018年和2019年?yáng)|城區(qū)重點(diǎn)人群有效簽約服務(wù)人數(shù)占比分別為90.96%和86.69%，與上年相比，2019年有效簽約服務(wù)人數(shù)占比有所降低。高血壓患者規(guī)范管理率從67.95%上升到70.07%，血壓控制率從61.98%上升到73.63%，分別提升2.12個(gè)和11.65個(gè)百分點(diǎn)；糖尿病患者規(guī)范管理率從66.39%上升到70.00%，血糖控制率從51.40%上升到65.18%，分別提升3.61個(gè)和13.78個(gè)百分點(diǎn)，見(jiàn)表4。

表4 2018—2019東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)高血壓、糖尿病管理情況Table 4 Management of hypertension and diabetes in community health facilities of Dongcheng District，2018—2019

2.3 簽約居民和醫(yī)務(wù)人員滿(mǎn)意度

2.3.1 簽約居民滿(mǎn)意度 2019年，東城區(qū)簽約居民滿(mǎn)意度達(dá)到83.09%（3 596/4 328），其中非常滿(mǎn)意、比較滿(mǎn)意者分別占57.09%、25.99%。75.00%（3 246/4 328）的居民知曉家庭醫(yī)生簽約工作，79.99%（3 462/4 328）的簽約居民在1年內(nèi)接受過(guò)簽約服務(wù)；居民對(duì)簽約期滿(mǎn)后續(xù)約意愿達(dá)到85.91%（3 718/4 328）。

2.3.2 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)滿(mǎn)意度 2019年，東城區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)管理水平、工作環(huán)境、醫(yī)患關(guān)系、職稱(chēng)晉升制度、績(jī)效工資分配、工作壓力、收入滿(mǎn)意度分別為91.59%（850/928）、90.19%（837/928）、89.22%（828/928）、87.93%（816/928）、80.71%（749/928）、76.29%（708/928）和74.68%（693/928），未來(lái)愿意繼續(xù)提供簽約服務(wù)比例為89.22%（828/928）。

2.4 訪談結(jié)果 部分簽約居民對(duì)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的概念理解存在偏差和歧義，反映出家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策宣傳不準(zhǔn)確、不到位；部分家庭醫(yī)生表示在日常診療任務(wù)下開(kāi)展簽約服務(wù)工作時(shí)長(zhǎng)和壓力激增，反映出家庭醫(yī)生人力不足、工作負(fù)荷過(guò)重的現(xiàn)狀；簽約居民普遍反映醫(yī)保對(duì)簽約后的起付線及報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目、報(bào)銷(xiāo)比例等沒(méi)有差異性規(guī)定，反映出醫(yī)保在簽約服務(wù)中的調(diào)節(jié)作用不足的現(xiàn)狀。

3 討論

3.1 東城區(qū)家庭醫(yī)生簽約效果和成績(jī)明顯 2019年?yáng)|城區(qū)家庭醫(yī)生簽約率、重點(diǎn)人群簽約率、簽約居民預(yù)約就診率等指標(biāo)較上年有較大提升，并且高于北京市，取得這樣效果和成績(jī)得益于政府支持、社區(qū)衛(wèi)生管理中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員齊心協(xié)力和績(jī)效激勵(lì)發(fā)揮作用。一是政府重視支持，全社會(huì)動(dòng)員。2017年以來(lái)，東城區(qū)深入貫徹落實(shí)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號(hào)）和《北京市推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施意見(jiàn)的通知》（京醫(yī)改〔2017〕2號(hào)），同年?yáng)|城區(qū)出臺(tái)《東城區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施方案》（東政辦發(fā)〔2017〕20號(hào)），以醫(yī)改為契機(jī)，政府給予政策支持，在扎實(shí)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作基礎(chǔ)上，注重制度設(shè)計(jì)，整合區(qū)域資源，優(yōu)化服務(wù)平臺(tái)，打造“1112”智慧家醫(yī)服務(wù)模式，即建立1個(gè)平臺(tái)——“佳醫(yī)東城”健康管理平臺(tái)，豐富線上線下簽約服務(wù)方式，實(shí)現(xiàn)健康管理的連續(xù)性、實(shí)時(shí)性、有效性；建立1個(gè)機(jī)制，按照“街道吹哨，部門(mén)報(bào)到”工作機(jī)制，街道牽頭，部門(mén)協(xié)同，開(kāi)展精準(zhǔn)履約服務(wù)；建立1套個(gè)性化簽約服務(wù)包，精準(zhǔn)對(duì)接社區(qū)人群需求；建立“互聯(lián)網(wǎng)+物聯(lián)網(wǎng)”2張網(wǎng)，創(chuàng)新服務(wù)手段。二是績(jī)效激勵(lì)分配機(jī)制突破。東城區(qū)在全市率先啟動(dòng)了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)專(zhuān)項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制的探索，建立了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)專(zhuān)項(xiàng)考核評(píng)價(jià)體系和獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)了以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為主體，管理、支持人員為支撐的全覆蓋獎(jiǎng)勵(lì)模式，落實(shí)“兩個(gè)允許”政策，獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)由各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)收支結(jié)余支付，不納入工資總額，全區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)專(zhuān)項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)總額2019年達(dá)到2 097萬(wàn)元，團(tuán)隊(duì)中全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、防保人員平均獎(jiǎng)勵(lì)額度分別提高2.61萬(wàn)、2.45萬(wàn)、1.52萬(wàn)元，個(gè)人最高獎(jiǎng)勵(lì)額度為4.98萬(wàn)元，激發(fā)了簽約、履約的動(dòng)力，提高了工作質(zhì)量和滿(mǎn)意度；發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)，委托第三方進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)考核，實(shí)現(xiàn)了“智慧評(píng)價(jià)”，評(píng)價(jià)結(jié)果真實(shí)、客觀、公正。

3.2 東城區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)存在的問(wèn)題 一是居民有效簽約服務(wù)人員占比受到供需雙方影響，有所降低。2019年?yáng)|城區(qū)重點(diǎn)人群有效簽約服務(wù)人數(shù)占比為86.69%，較2018年下降4.27個(gè)百分點(diǎn)，反映出重點(diǎn)人群簽約人數(shù)提升，人員工作負(fù)荷重、履約困難增加、醫(yī)務(wù)人員對(duì)收入滿(mǎn)意度相對(duì)不高的現(xiàn)狀；盡管東城區(qū)全社會(huì)動(dòng)員，但由于宣傳渠道單一，部分居民對(duì)現(xiàn)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策存在誤解，如個(gè)別居民認(rèn)為簽約限制就診自由等。二是醫(yī)保在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中的調(diào)節(jié)作用尚未充分體現(xiàn)。長(zhǎng)處方及轉(zhuǎn)診服務(wù)受到簽約居民歡迎，但對(duì)起付線、報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目和比例等沒(méi)有差異性，影響簽約獲得感；由于北京市尚未明確簽約費(fèi)中醫(yī)?；鹬Ц侗壤鳈C(jī)構(gòu)雖制定了個(gè)性化簽約服務(wù)包，但有償簽約服務(wù)落實(shí)舉步維艱，影響家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)獲得感和滿(mǎn)意度；由于信息共享尚未實(shí)現(xiàn)，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部，預(yù)防保健服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)未實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，在整個(gè)衛(wèi)生健康系統(tǒng)，未能通過(guò)北京健康云實(shí)現(xiàn)以居民健康檔案為基礎(chǔ)的醫(yī)療健康信息共享，增加了簽約后全生命周期健康管理的難度。

3.3 相關(guān)政策建議 一是加強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約精準(zhǔn)宣傳。（1）宣傳對(duì)象的精準(zhǔn)：抓住重點(diǎn)人群及潛在簽約服務(wù)需求的人群精準(zhǔn)宣傳，做到有的放矢，事半功倍；還可開(kāi)展功能社區(qū)宣傳。（2）宣傳內(nèi)容的精準(zhǔn)：既要將簽約的好處向居民講清楚，積極引導(dǎo)居民進(jìn)行簽約，又不要夸大好處、空許諾，避免因期望過(guò)高而導(dǎo)致落差。同時(shí)，還要在全社會(huì)為簽約服務(wù)營(yíng)造“我知道，我簽約”和“我為居民簽約，居民為我點(diǎn)贊”的良好社會(huì)氛圍。二是遵循客觀實(shí)際，不盲目冒進(jìn)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)不能一蹴而就。應(yīng)結(jié)合實(shí)際，逐步擴(kuò)大簽約服務(wù)的覆蓋面。不能單單以“簽約率”論成效，關(guān)注簽約居民及家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的獲得感和滿(mǎn)意度，避免出現(xiàn)居民“被簽約”或團(tuán)隊(duì)工作負(fù)荷過(guò)重“拒簽約”，簽約服務(wù)工作重點(diǎn)應(yīng)轉(zhuǎn)移到提高履約服務(wù)能力和質(zhì)量上。福建省廈門(mén)市的“三師共管”模式、上海市“1+1+1”簽約服務(wù)模式［4］均值得借鑒。三是考評(píng)激勵(lì)機(jī)制進(jìn)一步突破和創(chuàng)新?？茖W(xué)設(shè)置考評(píng)體系，將服務(wù)項(xiàng)目相關(guān)的過(guò)程指標(biāo)、效果指標(biāo)納入考核，與時(shí)俱進(jìn)，不斷完善；發(fā)揮信息化在考評(píng)中的優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)“智慧評(píng)價(jià)”；創(chuàng)新激勵(lì)機(jī)制，將物質(zhì)激勵(lì)和精神激勵(lì)相結(jié)合，一方面?zhèn)戎赝晟剖杖敕峙錂C(jī)制和綜合激勵(lì)機(jī)制，提升家庭醫(yī)生薪酬水平，另一方面，開(kāi)展評(píng)選“最美家庭醫(yī)生”“最佳家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)”“明星家醫(yī)工作室”等活動(dòng)［5］，給予精神獎(jiǎng)勵(lì)，提高榮譽(yù)感。四是完善醫(yī)保調(diào)節(jié)政策。促進(jìn)醫(yī)保杠桿作用的發(fā)揮，將簽約與醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)掛鉤［6］，實(shí)行差異化管理。目前包括上海、浙江在內(nèi)的十幾個(gè)省、市均已實(shí)現(xiàn)醫(yī)保政策助力簽約服務(wù)。建議北京市明確簽約服務(wù)費(fèi)中醫(yī)?；鹬Ц侗壤?，增加個(gè)性化服務(wù)包的醫(yī)保支付，提高簽約服務(wù)的吸引力。條件成熟時(shí)可以將醫(yī)保資金打包支付給家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，通過(guò)科學(xué)、有效管理，發(fā)揮健康“守門(mén)人”作用。

作者貢獻(xiàn)：王芳、沈薔負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫(xiě)，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；曹桂麗負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；鄧紅月負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理；王芳負(fù)責(zé)論文的修訂、文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。