張小娟，朱坤

衛(wèi)生服務(wù)籌資方式主要包括俾斯麥模式（社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)）和貝弗里奇模式（國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)）兩種，而英國(guó)是后者的創(chuàng)始者和代表。一直以來(lái)英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系（National Health Service，NHS）面臨缺乏競(jìng)爭(zhēng)、效率低下的問(wèn)題，為了解決這個(gè)問(wèn)題，20世紀(jì)90年代英國(guó)在NHS內(nèi)部引入了購(gòu)買(mǎi)制度，形成內(nèi)部市場(chǎng)，以促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)。購(gòu)買(mǎi)組織的形式不斷發(fā)展變化，直到臨床委托服務(wù)組織（Clinical Commissioning Groups，CCGs）成立。

我國(guó)雖然實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但要提高醫(yī)保基金的利用效率，實(shí)施戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)是關(guān)鍵。我國(guó)政府近年來(lái)一直在探索醫(yī)保支付方式改革，試圖改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)利用結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療和控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，盡管局部的改革取得了一定成效，但整體來(lái)看戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)有很大的改進(jìn)空間。英國(guó)的CCGs是全科醫(yī)生參與購(gòu)買(mǎi)的創(chuàng)新和探索，能為我國(guó)實(shí)施戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)提供一定借鑒。

1 什么是CCGs?

1.1 CCGs的定義 Commissioning代表了一些專業(yè)技術(shù)人員所做的一系列活動(dòng)：評(píng)估需要、規(guī)劃和采購(gòu)服務(wù)（procurement），監(jiān)測(cè)服務(wù)質(zhì)量。而Clinical Commissioning 就是讓臨床醫(yī)生在這些活動(dòng)中承擔(dān)主要角色。CCGs最早在2010年提出，但一直以較隱蔽的方式運(yùn)行，直到2012年作為英國(guó)健康和社會(huì)保健法案（the Health and Social Care Act）的一部分被建立，并于2013年4月取代初級(jí)保健基金會(huì)（Primary Care Trusts，PCTs），成為英國(guó)NHS大多數(shù)服務(wù)的代理人。CCGs是英國(guó)政府衛(wèi)生保健系統(tǒng)改革的重要組成部分，是NHS的法定機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)規(guī)劃和采購(gòu)衛(wèi)生保健服務(wù)。CCGs的支柱是全科診所成員，作為成員，每一個(gè)診所都要任命代表參加會(huì)議，代表可以是全科醫(yī)生也可以是其他人員，比如診所的經(jīng)理。

1.2 CCGs的發(fā)展 早在20世紀(jì)90年代，英國(guó)將衛(wèi)生服務(wù)的購(gòu)買(mǎi)和提供區(qū)分開(kāi)來(lái)以形成內(nèi)部市場(chǎng)時(shí)，購(gòu)買(mǎi)的概念就已經(jīng)引入NHS，但是大多都沒(méi)能成功為患者帶來(lái)預(yù)期的益處［1-2］。自此，因?yàn)槿鄙俪晒Φ呐R床參與和周期性的結(jié)構(gòu)性重組，購(gòu)買(mǎi)的組織形式不斷變化。但當(dāng)時(shí)已經(jīng)有廣泛的共識(shí)，即臨床醫(yī)生的積極參與對(duì)于有效的購(gòu)買(mǎi)是必不可少的［3-5］，否則購(gòu)買(mǎi)方不能有效地質(zhì)疑提供方，也沒(méi)有足夠的能力改變服務(wù)［6］。

CCGs是英國(guó)增加臨床醫(yī)生參與當(dāng)?shù)胤?wù)規(guī)劃和采購(gòu)的第4次嘗試，在此次嘗試中全科醫(yī)生處在購(gòu)買(mǎi)過(guò)程的最前線。將購(gòu)買(mǎi)和規(guī)劃地方衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任交給當(dāng)?shù)厝漆t(yī)生的邏輯在于全科醫(yī)生日常工作跟患者接觸，能夠深度了解患者，因此其有能力設(shè)計(jì)衛(wèi)生服務(wù)以最好地滿足患者需要［7］。CCGs跟全科醫(yī)生的密切聯(lián)系也使得CCGs有能力轉(zhuǎn)變醫(yī)院外服務(wù)的提供方式，這也是NHS未來(lái)幾年改革的關(guān)鍵［8］。

CCGs成立后，初級(jí)衛(wèi)生保健基金會(huì)的購(gòu)買(mǎi)功能分解給了3個(gè)組織：CCGs、地方行政部門(mén)（管理公共衛(wèi)生預(yù)算）和NHS的27個(gè)區(qū)域團(tuán)隊(duì)（負(fù)責(zé)初級(jí)保健和?？品?wù)，確保CCGs行使責(zé)任并為其提供支持）。CCGs有很多法定責(zé)任，有些責(zé)任原先不屬于PCTs，如：以患者為中心，確保服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，減少不公平，保障選擇權(quán)和患者參與，促進(jìn)整合、創(chuàng)新和研究。

1.3 CCGs的規(guī)模 英國(guó)NHS采購(gòu)組織的結(jié)構(gòu)和覆蓋人口的變化反映了規(guī)模采購(gòu)和考慮地方需要的平衡。大規(guī)模采購(gòu)能夠減少采購(gòu)成本并分散經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)；而考慮地方性需要?jiǎng)t依靠臨床醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)，而且可能需要采購(gòu)組織覆蓋較小的人群。采購(gòu)組織沒(méi)有確定的理想規(guī)模，基于不同的目的需要覆蓋不同的人口。如某些罕見(jiàn)病或者花費(fèi)非常高的疾病需要較大人群覆蓋來(lái)分擔(dān)小部分高費(fèi)用患者的支出，而某些當(dāng)?shù)氐姆?wù)，采購(gòu)組織需要足夠的地方化，以便充分了解地方背景和利益相關(guān)者的信息?；诜?wù)的類(lèi)型和經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，采購(gòu)組織能夠在不同人群規(guī)模間合作，因此采購(gòu)組織需要一定的彈性安排。

2012年CCGs成立之初，一些全科診所聯(lián)合在一起申請(qǐng)CCGs授權(quán)。這些不同的小團(tuán)體受到很多因素的影響：患者流、地方人口的差異、專業(yè)關(guān)系，以及基于人口的籌資和運(yùn)行費(fèi)用限制。這種自下而上的聚集過(guò)程造成了CCGs的規(guī)模差異很大。最小的CCGs覆蓋78 000人口，最大的覆蓋130萬(wàn)人口［9］。每個(gè)CCGs負(fù)責(zé)為成員診所的簽約人群購(gòu)買(mǎi)服務(wù)。CCGs經(jīng)歷數(shù)次正式的合并，數(shù)量從211個(gè)減少到2019年4月的191個(gè)。

1.4 CCGs的治理 CCGs有很多復(fù)雜的治理安排，而且差異較大。有些CCGs會(huì)跟其他的CCGs合作和形成聯(lián)盟，其會(huì)聯(lián)合購(gòu)買(mǎi)或分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)或共享管理人員。如有些CCGs，尤其是覆蓋人口較少的CCGs，經(jīng)常會(huì)跟其他CCGs合作；在有些地區(qū)，一個(gè)CCGs被指派為主要采購(gòu)者，以減少購(gòu)買(mǎi)負(fù)擔(dān)，并跟提供者的管理相協(xié)調(diào)；在有些地區(qū)，CCGs會(huì)共享高級(jí)管理職位或者共擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。至少，相鄰的CCGs都會(huì)互相溝通活動(dòng)信息。大多數(shù)CCGs會(huì)有一些地方性機(jī)構(gòu)來(lái)支持全科醫(yī)生加入，并有地區(qū)優(yōu)先性。

CCGs內(nèi)部治理安排主要有3種：治理機(jī)構(gòu)、成員理事會(huì)和執(zhí)行團(tuán)隊(duì)。CCGs的治理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)主要的決策，由選舉的全科醫(yī)生擔(dān)任主席，還包括全科診所成員代表，執(zhí)行團(tuán)隊(duì)成員，醫(yī)院的醫(yī)生、護(hù)士、業(yè)外人士（可能來(lái)自志愿部門(mén)）和其他當(dāng)?shù)睾献鞣匠蓡T。CCGs的治理機(jī)構(gòu)必須包括除全科醫(yī)生之外的臨床醫(yī)生，但是法律層面對(duì)此要求很低，只要求每個(gè)CCGs有一個(gè)護(hù)士和一個(gè)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生，而且不能跟CCGs的責(zé)任有利益沖突［10］。治理機(jī)構(gòu)的具體組成有差別，有些CCGs允許非全科醫(yī)生擔(dān)任代表，但有些CCGs要求必須是衛(wèi)生技術(shù)人員擔(dān)任代表。某些成員會(huì)關(guān)注CCGs某個(gè)具體領(lǐng)域，如業(yè)外人士主要負(fù)責(zé)患者公眾參與。

大多數(shù)CCGs都有成員理事會(huì)，具體職能有所不同，但一般都代表了成員，同時(shí)跟治理機(jī)構(gòu)和執(zhí)行團(tuán)隊(duì)保持聯(lián)絡(luò)。成員理事會(huì)需要同意CCGs的價(jià)值觀，并且支持CCGs的計(jì)劃和任何變更。較大規(guī)模的CCGs成員理事會(huì)包括所有的診所代表，較小規(guī)模的CCGs僅包括地方性代表。

執(zhí)行團(tuán)隊(duì)是CCGs的雇員，負(fù)責(zé)管理CCGs的日?；顒?dòng)。執(zhí)行團(tuán)隊(duì)的規(guī)模取決于CCGs有多少活動(dòng)已經(jīng)外包。執(zhí)行團(tuán)隊(duì)由一個(gè)法律上負(fù)責(zé)CCGs活動(dòng)的官員領(lǐng)導(dǎo)，官員可能是醫(yī)生，但實(shí)際上更可能是專業(yè)經(jīng)理。

1.5 CCGs與其他購(gòu)買(mǎi)組織的比較 CCGs有很多獨(dú)特之處：一是英國(guó)所有全科診所都必須成為CCGs的成員，其可以選擇加入哪一個(gè)CCGs，但英國(guó)NHS最終決定一個(gè)診所是否可以加入某個(gè)CCGs或者是否可以改變成員單位［11］。每一個(gè)診所都必須任命一個(gè)全科醫(yī)生代表診所跟CCGs討論，這些診所代表將全地區(qū)的全科醫(yī)生和CCGs緊密聯(lián)系起來(lái)。二是CCGs作為法定機(jī)構(gòu)，必須承擔(dān)一定的法律職責(zé)，并有一些結(jié)構(gòu)上的要求來(lái)確保管理好和對(duì)公眾負(fù)責(zé)。三是CCGs控制真正的預(yù)算而不是名義預(yù)算。在英國(guó)以前的購(gòu)買(mǎi)模式中，法律責(zé)任都在臨床醫(yī)生之上的管理層面，比如衛(wèi)生行政部門(mén)或者PCTs，這些組織提供一個(gè)安全網(wǎng)，防止臨床醫(yī)生不能很好地控制費(fèi)用或不能恰當(dāng)?shù)赝瓿韶?zé)任。而CCGs是自治組織，面對(duì)全部的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。四是跟其他法定機(jī)構(gòu)不同，CCGs是會(huì)員制機(jī)構(gòu)。作為會(huì)員制單位，CCGs除了對(duì)英國(guó)NHS、患者和其他人負(fù)責(zé)外，還要對(duì)會(huì)員診所負(fù)責(zé)，反過(guò)來(lái)也是如此［12］。

2 CCGs做什么及怎么做

2.1 CCGs的功能 為了便于理解CCGs的功能，采用圖1展示英國(guó)衛(wèi)生服務(wù)購(gòu)買(mǎi)和籌資的整體結(jié)構(gòu)。衛(wèi)生和社會(huì)保障部負(fù)責(zé)衛(wèi)生籌資，對(duì)議會(huì)負(fù)責(zé)。NHS對(duì)衛(wèi)生和社會(huì)保障部負(fù)責(zé)，確保采購(gòu)系統(tǒng)恰當(dāng)運(yùn)行，并采購(gòu)?？品?wù)（如罕見(jiàn)病的治療）和初級(jí)保健服務(wù)、軍人和司法部門(mén)健康服務(wù)，其可以獨(dú)立完成也可以跟CCGs合作［13］。NHS也是負(fù)責(zé)監(jiān)督CCGs的法定機(jī)構(gòu)：其一方面需要讓CCGs承擔(dān)責(zé)任，并對(duì)CCGs的績(jī)效進(jìn)行年度評(píng)估；另一方面需要支持CCGs來(lái)改進(jìn)健康結(jié)果。

圖1 英國(guó)衛(wèi)生服務(wù)的購(gòu)買(mǎi)和籌資結(jié)構(gòu)Figure 1 The purchasing and financing structure of NHS of England

CCGs對(duì)NHS負(fù)責(zé)，主要是計(jì)劃和采購(gòu)二級(jí)服務(wù)，并配合NHS采購(gòu)全科服務(wù)。目前CCGs控制了約三分之二的NHS預(yù)算。2018—2019年度，NHS經(jīng)費(fèi)共計(jì)1 138億英鎊，其中844億英鎊由CCGs負(fù)責(zé)購(gòu)買(mǎi)［14］。CCGs的代表也是地方健康和福利局（the Local Health and Wellbeing Board，HWB）的法定成員。HWB負(fù)責(zé)戰(zhàn)略需要評(píng)估和健康與福利戰(zhàn)略，CCGs在制定采購(gòu)計(jì)劃時(shí)必須考慮這些因素。

2013年成立之初，CCGs管理除初級(jí)衛(wèi)生保健和?？品?wù)外的絕大多數(shù)衛(wèi)生服務(wù)（二級(jí)和社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)）。采購(gòu)初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的責(zé)任由NHS負(fù)責(zé)，以避免CCGs的全科醫(yī)生小組采購(gòu)其自己診所的服務(wù)時(shí)存在利益沖突問(wèn)題［15-16］。2015年4月開(kāi)始，NHS將購(gòu)買(mǎi)初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的責(zé)任也移交給CCGs。這主要是考慮到CCGs掌握當(dāng)?shù)厝丝诮】档男枰?，而且其承?dān)采購(gòu)整合性服務(wù)的責(zé)任，因此好處是大于利益沖突的。改革的目的是鼓勵(lì)臨床醫(yī)生在規(guī)劃當(dāng)?shù)匦l(wèi)生服務(wù)和決定NHS基金如何支付方面發(fā)揮更大的作用。因此CCGs承擔(dān)初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的采購(gòu)，包括設(shè)計(jì)、監(jiān)督、談判和終止合同，設(shè)計(jì)當(dāng)?shù)氐募?lì)機(jī)制，建立新診所的決策，負(fù)責(zé)診所合并的批準(zhǔn)。到2018年4月，178個(gè)CCGs（占91%）已經(jīng)承擔(dān)了采購(gòu)全科服務(wù)的全部責(zé)任，其他的要么跟NHS聯(lián)合采購(gòu)，要么跟NHS團(tuán)隊(duì)合作更加緊密。新的責(zé)任使得CCGs有機(jī)會(huì)改變?nèi)圃\所，但也使得決策更頻繁地面臨利益沖突的風(fēng)險(xiǎn)［17］。目前有些CCGs還承擔(dān)了購(gòu)買(mǎi)?？品?wù)的責(zé)任。將購(gòu)買(mǎi)責(zé)任從NHS轉(zhuǎn)移給CCGs使得2012年時(shí)存在的購(gòu)買(mǎi)碎片化減少，但是額外的責(zé)任并沒(méi)有獲得額外的資金支持，很多CCGs都在用更少的資源提供更多的服務(wù)。

2.2 CCGs購(gòu)買(mǎi)初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù) CCGs了解初級(jí)衛(wèi)生保健和當(dāng)?shù)氐男枰?，讓CCGs采購(gòu)初級(jí)衛(wèi)生保健及其他服務(wù)，有助于服務(wù)改進(jìn)策略的發(fā)展、初級(jí)衛(wèi)生保健的創(chuàng)新及初級(jí)衛(wèi)生保健的新投資，最終改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，使得初級(jí)衛(wèi)生保健更有吸引力，促進(jìn)衛(wèi)生人員招募和留住人才。如CCGs跟NHS共同采購(gòu)初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)被認(rèn)為有助于減少初級(jí)、社區(qū)和二級(jí)服務(wù)之間的傳統(tǒng)界限，能夠促進(jìn)整合和以人為中心的衛(wèi)生服務(wù)提供，并符合戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)的概念［8］。

CCGs在執(zhí)行購(gòu)買(mǎi)初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的職責(zé)時(shí)必須咨詢其成員，有些CCGs采取投票的方式。目前主要有三種采購(gòu)模式：一是更廣泛的參與，即CCGs會(huì)影響當(dāng)?shù)厝品?wù)采購(gòu)，但不會(huì)發(fā)揮主導(dǎo)作用，沒(méi)有正式的過(guò)程；二是聯(lián)合采購(gòu)，CCGs跟NHS地區(qū)團(tuán)隊(duì)建立聯(lián)合委員會(huì)，保持參與購(gòu)買(mǎi)初級(jí)衛(wèi)生保健的決策過(guò)程，但是分配資金仍然是NHS的責(zé)任；三是采購(gòu)權(quán)下放，CCGs領(lǐng)導(dǎo)初級(jí)衛(wèi)生保健的采購(gòu)并為預(yù)算負(fù)責(zé)。2014年初級(jí)衛(wèi)生保健采購(gòu)轉(zhuǎn)移給CCGs時(shí)，大多數(shù)都選擇了聯(lián)合采購(gòu)模式，因?yàn)椴淮_定在沒(méi)有額外資源投入的情況下，會(huì)轉(zhuǎn)給其多少責(zé)任。2018年4月，209個(gè)CCGs中的178個(gè)選擇了采購(gòu)權(quán)下放的安排［18］。

2.3 CCGs購(gòu)買(mǎi)功能的實(shí)現(xiàn) 為了完成法定責(zé)任，CCGs需要實(shí)施一系列活動(dòng)：跟其他地方組織，包括衛(wèi)生服務(wù)提供者和地方當(dāng)局，評(píng)估和規(guī)劃當(dāng)?shù)氐慕】敌枰?；從各種衛(wèi)生服務(wù)提供者采購(gòu)服務(wù)，包括急診住院基金、精神衛(wèi)生基金、社區(qū)健康提供者、急診基金、全科診所、NHS 111個(gè)提供者、患者轉(zhuǎn)運(yùn)提供者和其他的公共和私立的部門(mén)；通過(guò)合同管理監(jiān)測(cè)服務(wù)質(zhì)量，CCGs管理的合同書(shū)可以達(dá)到數(shù)百個(gè)，合同的大小和復(fù)雜性差異很大；促進(jìn)系統(tǒng)的整合及不同提供者和部門(mén)的整合；其他的活動(dòng)，包括為兒童和成人提供保護(hù)，實(shí)施持續(xù)的衛(wèi)生保健評(píng)估和改進(jìn)藥物的處方。

CCGs可以選擇不同的方式實(shí)現(xiàn)購(gòu)買(mǎi)功能，或者自己完成，或者以小組的形式（某個(gè)CCGs主導(dǎo)）跟其他地方機(jī)構(gòu)合作，或利用外部的采購(gòu)支持，但CCGs的法定責(zé)任不能分配給其他組織。很多CCGs成立之初就建立聯(lián)合工作安排，比如共享一個(gè)資深管理團(tuán)隊(duì)。CCGs可以自己采購(gòu)一些服務(wù)，也可以在一個(gè)CCGs小組內(nèi)采購(gòu)其他服務(wù)，由一個(gè)CCGs承擔(dān)管理合同的責(zé)任，比如急診服務(wù)通常就是通過(guò)CCGs小組形式采購(gòu)。

CCGs相比PCTs要小得多，因此需要依賴外部資源。提供外部支持的主要是采購(gòu)支持單元（Commissioning Support Units）。大多數(shù)采購(gòu)支持單元保留了一些PCTs的成員和經(jīng)驗(yàn)，并且提供當(dāng)?shù)氐?、?shí)用的采購(gòu)支持，比如采購(gòu)信息、合同管理、商務(wù)智能、服務(wù)重新設(shè)計(jì)、交流、公眾與患者參與。英國(guó)有很多登記的采購(gòu)支持單元，每個(gè)CCGs可自主選擇跟任何一個(gè)采購(gòu)支持單元簽約，或者所有服務(wù)都自己提供，不利用外部資源。

2.4 CCGs的運(yùn)行成本 CCGs對(duì)NHS負(fù)責(zé)，后者每年對(duì)CCGs進(jìn)行評(píng)估。CCGs的運(yùn)行費(fèi)用僅占總支出的很小一部分。而且CCGs每年的實(shí)際運(yùn)行支出都小于預(yù)算支出。2014—2015年度，運(yùn)行費(fèi)用預(yù)算為13.5億英鎊（25英 鎊/人），2015—2016年 度 減 少 10%， 為12.1億英鎊（21英鎊/人），2018年11月，NHS確認(rèn)2020—2021年運(yùn)行經(jīng)費(fèi)再減少20%，見(jiàn)表1。

表1 CCGs運(yùn)行經(jīng)費(fèi)預(yù)算和實(shí)際支出Table 1 CCGs operating budget and actual expenditure

3 CCGs和整合型服務(wù)

3.1 英國(guó)整合型服務(wù)的規(guī)劃 整合型服務(wù)是國(guó)際上普遍追求的目標(biāo)。不同衛(wèi)生服務(wù)提供者之間衛(wèi)生服務(wù)的碎片化是很多國(guó)家都存在的問(wèn)題［19］。初級(jí)衛(wèi)生保健和二級(jí)服務(wù)、治療和預(yù)防及不同?？品?wù)之間一直在尋求整合。初級(jí)衛(wèi)生保健作為衛(wèi)生系統(tǒng)的基石被認(rèn)為在整合衛(wèi)生系統(tǒng)中發(fā)揮重要作用［20］。英國(guó)全科醫(yī)生充當(dāng)“守門(mén)人”的模式，被認(rèn)為是促進(jìn)整合的有效機(jī)制［21］。2014年NHS發(fā)布五年規(guī)劃（NHS Five Year Forward View），提出要改變衛(wèi)生服務(wù)來(lái)滿足人群的需要，要求跨組織邊界整合服務(wù)，強(qiáng)調(diào)預(yù)防，以及患者、社區(qū)能夠更多地控制自己的健康。2015年12月，NHS規(guī)劃指南宣布建立可持續(xù)和轉(zhuǎn)變規(guī)劃（Sustainability and Transformation Plans，STPs），作為促進(jìn)實(shí)現(xiàn)五年規(guī)劃的動(dòng)力。2019年1月英國(guó)發(fā)布NHS長(zhǎng)期規(guī)劃，到2021年整合的保健系統(tǒng)將覆蓋整個(gè)國(guó)家。

另外，2016年NHS引入了屬地規(guī)劃（place-based planning）的概念，即在按機(jī)構(gòu)規(guī)劃的同時(shí)要有針對(duì)當(dāng)?shù)鼐用竦恼w規(guī)劃。多年以來(lái)，NHS一直強(qiáng)調(diào)每個(gè)機(jī)構(gòu)的獨(dú)立和自主性，但這對(duì)于其服務(wù)的居民和患者是不合理的?；趯俚匾?guī)劃，NHS提供者和購(gòu)買(mǎi)機(jī)構(gòu)聯(lián)合編寫(xiě)STPs，用來(lái)處理經(jīng)濟(jì)上面臨的挑戰(zhàn)。2016年英格蘭建立44個(gè)可持續(xù)和轉(zhuǎn)變伙伴關(guān)系，2018年，其中3個(gè)合并，現(xiàn)在還有42個(gè)。每一個(gè)STPs平均包括5個(gè)CCGs，但是實(shí)際上1～12個(gè)。CCGs在發(fā)展和執(zhí)行這些STPs中發(fā)揮了主要作用。這種新的規(guī)劃過(guò)程表示CCGs獨(dú)自購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，但是一些高層次的決定如何實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)變，將會(huì)跟當(dāng)?shù)仄渌鸆CGs和提供者一起討論。這也是走向基于屬地規(guī)劃衛(wèi)生服務(wù)提供的一步，而提供者和購(gòu)買(mǎi)者之間不僅僅是競(jìng)爭(zhēng)，更多的是超越組織邊界合作為患者提供服務(wù)［22］。這種合作進(jìn)一步混淆了購(gòu)買(mǎi)者和提供者之間的界限，提供者在決定衛(wèi)生服務(wù)如何提供方面發(fā)揮更重要的作用。

3.2 整合型服務(wù)的典型做法 英國(guó)整合型服務(wù)是讓各組織作為整合的系統(tǒng)更緊密地合作承擔(dān)綜合性的責(zé)任來(lái)改進(jìn)人群健康。但英國(guó)并沒(méi)有單一的整合型模式，每一個(gè)地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)氐那闆r發(fā)展不同的模式。英國(guó)有很多聯(lián)合購(gòu)買(mǎi)的例子，如NHS購(gòu)買(mǎi)者和社會(huì)服務(wù)購(gòu)買(mǎi)者聯(lián)合；CCGs購(gòu)買(mǎi)很多新型的服務(wù)，如多學(xué)科的社區(qū)提供方（Multispeciality Community Provider）、初級(jí)保健和急診服務(wù)系統(tǒng)（Primary and Acute Care System）、初級(jí)保健之家（Primary Care Home）等。再如倫敦東部地區(qū)成立了社區(qū)治療團(tuán)隊(duì)，提供完全整合的服務(wù)，包括社會(huì)服務(wù)和衛(wèi)生保健服務(wù)；CCGs負(fù)責(zé)購(gòu)買(mǎi)社區(qū)治療團(tuán)隊(duì)的服務(wù)，但CCGs并非單打獨(dú)斗，跟地方當(dāng)局、醫(yī)院都有緊密的合作。社區(qū)治療團(tuán)隊(duì)服務(wù)使得患者能夠在家里接受服務(wù)，減少了患者對(duì)住院治療的依賴。

CCGs購(gòu)買(mǎi)整合服務(wù)的合同有很多種，如主合同模式（a prime contract）和聯(lián)盟合同模式（an alliance contract），前者又包括主承包商模式（prime contractor model）、主提供者模式（prime provider model）。主承包商模式是指CCGs跟一個(gè)組織簽約，這個(gè)組織負(fù)責(zé)其他提供者根據(jù)合同規(guī)定提供服務(wù)的日常管理。而主提供者模式除了管理提供者外，也直接提供服務(wù)。聯(lián)盟合同模式是一些獨(dú)立的提供者跟CCGs簽訂同一個(gè)合同提供服務(wù)，合同內(nèi)的所有提供者和購(gòu)買(mǎi)方一起承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任。實(shí)際上，這些合同在實(shí)踐中如何激勵(lì)提供方緊密合作并沒(méi)有清晰的分界線，而以合同的具體條款作為合作的杠桿。合同的目標(biāo)是讓提供者為結(jié)果負(fù)責(zé)，讓提供者優(yōu)化不同服務(wù)提供者之間的空隙，轉(zhuǎn)變資金在提供者之間的流動(dòng)。這兩種模式均是關(guān)注某一個(gè)特定人群（如老年人）或者某種疾?。ㄈ绻趋兰∪獗＝。?/p>

4 CCGs的籌資

NHS的資金分配是按照一定的公式將中央的資金分配給地方。2019—2020年度，NHS的人頭資金平均為1 318英鎊，最高的是Knowsley CCG，為1 742英鎊，最低的是Oxfordshire CCG，為1 091英鎊。人頭經(jīng)費(fèi)最高的10個(gè)CCGs都在東北和西北地區(qū)。資源分配的核心原則是分配最終要保障這個(gè)國(guó)家所有有同樣需要的人有同樣的機(jī)會(huì)獲得服務(wù)。如果每個(gè)地區(qū)的人群都有相同的需要，并且滿足這些需要的成本相同，那么籌資分配的公式就很簡(jiǎn)單，只需要按人頭分配即可。但是成本（人員、土地、建筑成本）和需要（年齡、健康狀況和貧窮水平）是不同的，因此就需要按一定的權(quán)重來(lái)分配。

從1971年開(kāi)始，資金的分配考慮人口、性別、年齡3個(gè)因素，20世紀(jì)90年代增加了貧窮程度這一因素。資金分配的具體原則周期性調(diào)整，因此每個(gè)指標(biāo)的權(quán)重也會(huì)變化。當(dāng)前權(quán)重計(jì)算公式基于：年齡相關(guān)的需要（更年老的人群需要更多服務(wù)，其他人需要相同），高于年齡相關(guān)的需要（如健康狀況），沒(méi)有滿足的需要和健康不平等的調(diào)整，不可避免的提供衛(wèi)生服務(wù)的高成本。這些權(quán)重因素表明，覆蓋更年長(zhǎng)的人群、在城市地區(qū)或者在更貧窮地區(qū)的CCGs應(yīng)該有更多的資金分配。沒(méi)有滿足的需要用75歲以下人群的標(biāo)化死亡率來(lái)反映。不可避免的成本主要由3個(gè)因素反映：市場(chǎng)壓力因素（如倫敦的人工、土地和建筑成本高于其他地區(qū)）、急診費(fèi)用調(diào)整、貧乏（sparity）調(diào)整。市場(chǎng)壓力因素主要包括四部分：臨床和口腔醫(yī)生人力成本、其他人員、土地和建筑。在NHS內(nèi)部，支付率由國(guó)家決定，因此差異相對(duì)較小，但是間接支付成本的差異很大，如職位空缺比率、員工流動(dòng)率和代理員工的使用。急診費(fèi)用調(diào)整主要是不同地區(qū)提供急診服務(wù)的成本，尤其是人口較少地區(qū)和大都市。貧乏調(diào)整主要是偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)院不可避免的高成本，因?yàn)檫@些醫(yī)院的活動(dòng)水平很低，很難高效運(yùn)行［23］。

5 CCGs面臨的挑戰(zhàn)和對(duì)策

5.1 全科醫(yī)生實(shí)際參與CCGs的程度參差不齊 全科醫(yī)生參與CCGs的水平差異很大，但是一般來(lái)說(shuō)，CCGs的臨床參與水平要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于以前其他形式的購(gòu)買(mǎi)組織［24］。雖然很難實(shí)現(xiàn)所有的全科醫(yī)生都愿意參加CCGs，但是要確保CCGs能夠創(chuàng)新和執(zhí)行新的服務(wù)提供模式，促進(jìn)參與或者至少減少不參與是至關(guān)重要的。實(shí)際上，雖然全科診所是CCGs會(huì)員，但是大多數(shù)全科醫(yī)生跟CCGs直接接觸很少。有些有領(lǐng)導(dǎo)職位的，如治理機(jī)構(gòu)的成員、臨床領(lǐng)導(dǎo)或者全科診所代表，對(duì)于確保購(gòu)買(mǎi)決定能夠接受臨床觀點(diǎn)和全科醫(yī)生關(guān)于當(dāng)?shù)鼐用裥枰恼J(rèn)知非常重要。

要確保購(gòu)買(mǎi)由臨床醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)，CCGs需要招募那些愿意承擔(dān)額外責(zé)任的醫(yī)生并且確保這些人能夠獲得恰當(dāng)?shù)闹С謥?lái)完成其工作，而且其時(shí)間能有效利用。因?yàn)槿漆t(yī)生時(shí)間緊張，而CCGs領(lǐng)導(dǎo)崗位需要花費(fèi)大量時(shí)間，因此很難找到全科醫(yī)生擔(dān)任領(lǐng)導(dǎo)崗位［25］。

盡管總體的參與水平保持穩(wěn)定，但是沒(méi)有正式職位（在CCGs內(nèi)部治理中有正式職位）的全科醫(yī)生感到其對(duì)購(gòu)買(mǎi)決定的影響很?。?016年只有20%覺(jué)得自己能影響CCGs的決定），其不能充分了解CCGs的意圖，或者不能感覺(jué)到CCGs的決定反映了其觀點(diǎn)，大多數(shù)并未感到CCGs歸成員所有（23%感到CCGs歸成員所有或者感到CCGs是全科醫(yī)生的組織），而且情況在惡化。原因可能有兩個(gè)：一是CCGs經(jīng)理對(duì)購(gòu)買(mǎi)決定的影響要大于全科醫(yī)生對(duì)治理機(jī)構(gòu)的影響；二是CCGs的領(lǐng)導(dǎo)沒(méi)有足夠的時(shí)間和資源去充分咨詢其成員。

有證據(jù)顯示領(lǐng)導(dǎo)層面臨床參與的可持續(xù)性有一定風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)楸M管大多數(shù)領(lǐng)導(dǎo)人表示想繼續(xù)留在其崗位，但是隨著較大規(guī)模全科診所數(shù)量的增加，越來(lái)越多的全科醫(yī)生有競(jìng)爭(zhēng)領(lǐng)導(dǎo)職位的熱情，競(jìng)爭(zhēng)越來(lái)越激烈。另外，有全科醫(yī)生認(rèn)為，CCGs并沒(méi)有改進(jìn)全科服務(wù)的質(zhì)量和患者體驗(yàn)。

5.2 利益沖突問(wèn)題 臨床參與采購(gòu)可能會(huì)導(dǎo)致采購(gòu)決定受到全科醫(yī)生個(gè)人利益的影響，尤其是采購(gòu)全科服務(wù)時(shí)。有研究發(fā)現(xiàn)，除全科醫(yī)生自己診所存在利益關(guān)系外，1/3的全科醫(yī)生治理機(jī)構(gòu)成員跟其他的提供者存在利益關(guān)系［26］。

委托代理理論能很好地解釋CCGs采購(gòu)初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)存在的利益沖突問(wèn)題。委托人以合同的形式將一些任務(wù)委托給代理人執(zhí)行，如果代理人和委托人的目標(biāo)一致或者委托人有充足信息就沒(méi)有任何問(wèn)題。否則，如果委托人和代理人都尋求自身利益的最大化，委托人和代理人之間就會(huì)發(fā)生利益沖突。委托人可以通過(guò)恰當(dāng)?shù)募?lì)限制代理人按照自己的利益行動(dòng)，也可以監(jiān)測(cè)代理人的活動(dòng)［27-28］。如在一個(gè)企業(yè)，公司股東可以看作委托人，將公司的管理委托給董事會(huì)，監(jiān)測(cè)管理活動(dòng)很難，而且所有的股東都可以從一個(gè)股東的監(jiān)測(cè)中獲益，這就導(dǎo)致了股東的“搭便車(chē)”思想，反過(guò)來(lái)就會(huì)減少某個(gè)股東采取監(jiān)督活動(dòng)的可能性。因?yàn)槿鄙俦O(jiān)督，再加上管理人員和所有者之間的利益分歧，就會(huì)導(dǎo)致管理者犧牲股東的利益、追求自身的利益而帶來(lái)利益沖突［29-31］。CCGs可以看作NHS的代理人，而NHS是納稅人的代理人，承擔(dān)支出公共資金的責(zé)任。全科醫(yī)生承擔(dān)這些資金的管理功能，可以直接獲得經(jīng)濟(jì)和非經(jīng)濟(jì)利益，或者非直接利益，由于缺少充足的監(jiān)督，全科醫(yī)生有追求跟NHS矛盾的自身利益的潛在利益沖突。

6 對(duì)我國(guó)的啟示

6.1 全科醫(yī)生參與采購(gòu)對(duì)于實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)至關(guān)重要 近幾年我國(guó)一直強(qiáng)調(diào)發(fā)揮醫(yī)保的戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)功能，強(qiáng)調(diào)醫(yī)保在三醫(yī)聯(lián)動(dòng)中的杠桿作用。醫(yī)保作為第三方支付機(jī)構(gòu)，掌握了大量資金，能夠通過(guò)醫(yī)保政策來(lái)引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)高效率提供。但醫(yī)保基金管理機(jī)構(gòu)人員較少，且大多是非臨床專業(yè)人員，對(duì)醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買(mǎi)的專業(yè)知識(shí)掌握有限，難以實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)的目標(biāo)。英國(guó)在形成醫(yī)療服務(wù)內(nèi)部市場(chǎng)時(shí)，一直強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)生參與購(gòu)買(mǎi)過(guò)程，CCGs是由全科醫(yī)生參與并領(lǐng)導(dǎo)的機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買(mǎi)。全科醫(yī)生參與購(gòu)買(mǎi)有四大好處：一是全科醫(yī)生與患者直接接觸，了解患者。全科醫(yī)生參與CCGs代表簽約人群購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，全科醫(yī)生很容易發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，如哪些服務(wù)沒(méi)有提供，哪種服務(wù)方式不合適，而且能夠解決這些問(wèn)題。我國(guó)當(dāng)前大力發(fā)展全科醫(yī)生制度，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2018〕3號(hào)），提到全科醫(yī)生在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中發(fā)揮著重要作用，要求加強(qiáng)全科醫(yī)生的培養(yǎng)，讓全科醫(yī)生和家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)做好醫(yī)?？刭M(fèi)方面的“守門(mén)人”。按照頂層設(shè)計(jì)的預(yù)期，全科醫(yī)生將成為改變醫(yī)療資源“倒三角”結(jié)構(gòu)的關(guān)鍵，而且通過(guò)全科醫(yī)生首診把關(guān)，把患者下沉社區(qū)后，能切實(shí)促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平可及，同時(shí)還能避免醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度消費(fèi)，對(duì)醫(yī)?？刭M(fèi)亦有益處，但是全科醫(yī)生代表患者去購(gòu)買(mǎi)患者需要的各種服務(wù)還有很長(zhǎng)的路。二是全科醫(yī)生在一線工作，對(duì)可獲取的服務(wù)非常了解，跟各種各樣的提供者都有聯(lián)系，包括社會(huì)服務(wù)和其他政府機(jī)構(gòu)。三是醫(yī)生和醫(yī)生的對(duì)話。全科醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)使得其有能力跟其他醫(yī)生對(duì)話，能夠?qū)ζ渌t(yī)生的服務(wù)提出挑戰(zhàn)和疑問(wèn)，這有利于改進(jìn)購(gòu)買(mǎi)，而這些顯然是非臨床專業(yè)的管理者做不到的。我國(guó)醫(yī)保部門(mén)作為購(gòu)買(mǎi)方，在無(wú)臨床醫(yī)生參與的情況下，難以在購(gòu)買(mǎi)過(guò)程中與醫(yī)療服務(wù)提供方直接對(duì)話。四是臨床醫(yī)生和管理者的共生關(guān)系。全科醫(yī)生和管理者的共生關(guān)系是一加一大于二的，其共生關(guān)系使得工作效率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)各自獨(dú)立工作。全科醫(yī)生和管理者彼此需要，而且績(jī)效明顯改進(jìn)。管理者可能關(guān)注于形成政策和策略，比如政策形成過(guò)程中引導(dǎo)方向，撰寫(xiě)政策文稿、計(jì)劃及跟外部的聯(lián)絡(luò)；而全科醫(yī)生可以專注于臨床相關(guān)的事情。

6.2 CCGs發(fā)揮戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)功能，減少住院服務(wù)利用，控制衛(wèi)生費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng) 我國(guó)三大基本醫(yī)保制度以“保大病”為主，醫(yī)保支付傾向于保障住院服務(wù)，對(duì)門(mén)診服務(wù)的覆蓋程度輕，存在一定程度的門(mén)診轉(zhuǎn)住院，住院服務(wù)需求不斷增長(zhǎng)，刺激我國(guó)各級(jí)醫(yī)院床位不斷增加，床位供給的增加又反過(guò)來(lái)進(jìn)一步誘導(dǎo)需求，最終導(dǎo)致我國(guó)住院率不斷攀升，從2010年的10.59%增長(zhǎng)到2018年的18.27%，住院率的快速攀升帶來(lái)醫(yī)療費(fèi)用的飛速增長(zhǎng)，醫(yī)保基金面臨赤字風(fēng)險(xiǎn)，患者個(gè)人負(fù)擔(dān)難以下降。英國(guó)預(yù)算和采購(gòu)責(zé)任整合到CCGs一個(gè)采購(gòu)方，為一個(gè)地區(qū)的人口采購(gòu)初級(jí)保健、社區(qū)服務(wù)和二級(jí)服務(wù)，使得資源在不同部門(mén)間轉(zhuǎn)移，促進(jìn)服務(wù)提供的進(jìn)一步整合，而且可以創(chuàng)造條件支持能夠提供新型整合服務(wù)的組織，最終更多的服務(wù)在醫(yī)院外提供。而且從患者角度來(lái)說(shuō)，服務(wù)更加整合、更有效率、更有效、更便宜。CCGs采購(gòu)強(qiáng)調(diào)人群的需要，在一定的地理范圍內(nèi)，利用固定的預(yù)算和關(guān)注結(jié)果導(dǎo)向的采購(gòu)［32-33］。這跟國(guó)際上強(qiáng)調(diào)的戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)十分一致，也進(jìn)一步證明購(gòu)買(mǎi)在刺激形成新的整合服務(wù)模式方面有很重要的作用［34］。我國(guó)三大醫(yī)保已經(jīng)歸于醫(yī)保局管理，醫(yī)保局作為強(qiáng)大的購(gòu)買(mǎi)方可以借鑒CCGs的做法，發(fā)揮戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)功能，減少住院服務(wù)利用。

6.3 CCGs由全科診所自下而上主動(dòng)聚集而成，并根據(jù)各地實(shí)際情況采取不同形式的整合服務(wù) 目前我國(guó)醫(yī)療服務(wù)存在嚴(yán)重的碎片化，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間甚至同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部不同科室間難以提供整合型服務(wù)。為了促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)整合，國(guó)家衛(wèi)生健康委倡導(dǎo)實(shí)施縣域醫(yī)共體模式。各地在國(guó)家政策文件的引導(dǎo)下，探索了不同的醫(yī)共體模式，有一些成效，但仍存在大醫(yī)院借此“跑馬圈地”、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供服務(wù)不斷“萎縮”等問(wèn)題。英國(guó)CCGs并不是NHS自上而下安排、規(guī)劃形成的，而是由全科診所自下而上聚集而成，各地根據(jù)地方的醫(yī)療服務(wù)需要和地方的特定情況，CCGs有不同規(guī)模和運(yùn)作形式。英國(guó)CCGs成立以來(lái)，作為采購(gòu)組織，CCGs購(gòu)買(mǎi)了很多整合型服務(wù)，如多學(xué)科治療小組、出院處理小組等，將全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生、社會(huì)組織等聯(lián)合起來(lái)提供整合型服務(wù)，減少對(duì)住院服務(wù)的依賴。

作者貢獻(xiàn)：張小娟負(fù)責(zé)資料的收集、整理和文章的撰寫(xiě)；朱坤對(duì)文章的結(jié)構(gòu)和內(nèi)容提出了修改意見(jiàn)。

本文無(wú)利益沖突。