劉亞林，陸媛，徐圣明，于德華，薛婭雅，周路路

國家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示中國老齡化逐年加劇，預(yù)測到2050年，中國60歲以上人口約為44 988萬，其中癡呆人數(shù)將達(dá)3 003萬，占60歲以上人口的6.68%［1-2］。癡呆已經(jīng)成為耗費(fèi)最高的疾病之一，甚至超過了癌癥及心血管疾病［3］。癡呆患者生活無法自理，為其照顧者帶來極大的生活和心理負(fù)擔(dān)［4］。然而癡呆的機(jī)制尚不明確，也無有效的治療措施，對其進(jìn)行早期干預(yù)成為改變現(xiàn)狀的有效途徑之一?；诖?，介于正常衰老和癡呆之間的一種臨床過渡狀態(tài)——輕度認(rèn)知功能障礙（MCI）得到了廣泛關(guān)注［5］。對MCI進(jìn)行早期篩查、早期干預(yù)，可能減少或者延緩MCI向癡呆的轉(zhuǎn)化，甚至逆轉(zhuǎn)為健康者［6］。然而早期篩查工具因存在種種不足，無法在社區(qū)廣泛開展。比如簡易智力狀態(tài)檢查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE），雖廣泛用于認(rèn)知障礙的篩查，但有薈萃研究指出其區(qū)分MCI與健康者能力較差，故不適用于社區(qū)MCI的篩查［7］。蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）現(xiàn)被廣泛推薦用于MCI的篩查，但其對于年齡較大、文化程度較低的患者得分偏低，不能很好地反映真實(shí)的認(rèn)知水平，且其用時(shí)較長，不適合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行人群中MCI的篩查［8］。全科醫(yī)生認(rèn)知功能評估量表（General Practitioner Assessment of Cognition，GPCOG）是一種新的簡易認(rèn)知功能篩查量表［9］，研究表明該量表用于篩查癡呆靈敏度及特異度高，可靠、有效、簡便［10-11］。但將該量表應(yīng)用于篩查MCI的研究甚少，有研究驗(yàn)證了其可用于篩查MCI［12］，但是例數(shù)少，且樣本選擇范圍局限，故本研究通過擴(kuò)大范圍，對MCI的老年人和認(rèn)知功能正常的老年人進(jìn)行GPCOG篩查，通過對比分析，驗(yàn)證GPCOG對MCI的診斷價(jià)值，以期為MCI的早期診斷尋找適合社區(qū)的篩查工具。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2020年5—7月嘉定區(qū)嘉定鎮(zhèn)社區(qū)服務(wù)中心參加老年人健康體檢者共4 962人，體檢天數(shù)共設(shè)定42 d，每天120人左右，42 d中按照簡單隨機(jī)抽樣的方法抽出29 d，每天再按系統(tǒng)抽樣方法抽取30人（最后一天為補(bǔ)充體檢，人數(shù)較少，系統(tǒng)抽樣抽取20人）進(jìn)行調(diào)查，共抽取目標(biāo)人數(shù)860人。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）意識清楚，有一定理解能力及配合力；（3）患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因失語、失聰、失明或其他軀體疾病不能配合完成調(diào)查者；（2）拒絕MCI篩查者。全部受試者對本次研究知情，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)（倫理批號LL-004）。

1.2 研究工具

1.2.1 自制調(diào)查問卷 包括知情同意、參與者的基本信息（姓名、身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍）、人口學(xué)資料（性別、年齡、教育年限、婚姻狀況、子女?dāng)?shù)、居住情況、每月固定收入、職業(yè)）、慢性病患病情況（高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中）、生活方式（聽力下降、會說外語、宗教信仰、飲食習(xí)慣、保健品、喝茶、喝咖啡、吸煙、飲酒、排便用時(shí)、安眠藥、慣用手、鍛煉頻率、睡眠時(shí)間）。

1.2.2 蒙特利爾認(rèn)知評估基礎(chǔ)量表（Montreal Cognitive Assessment Basic，MoCA-B） MoCA-B包括十大項(xiàng)，其中執(zhí)行功能1分、即刻回憶不計(jì)分、流暢性2分、定向6分、計(jì)算力3分、抽象思維3分、延遲回憶5分、視知覺3分、命名4分、注意3分，共30分。為校正教育程度所致偏移，采用MoCA-B按受教育年限制定的劃界分篩查MCI，受教育年限≤6年者得分13～19分可診斷為MCI，受教育年限7～12年者為15～22分，受教育年限 ＞12年劃界分為16～24分［13］。

1.2.3 日常生活能力量表（Activity of Daily Living Scale，ADL） ADL共有14項(xiàng)，包括兩部分內(nèi)容：一是軀體生活自理能力量表，共6項(xiàng)（上廁所、進(jìn)食、穿衣、梳洗、行走和洗澡）；二是工具性日常生活能力量表，共8項(xiàng)（打電話、購物、備餐、做家務(wù)、洗衣、使用交通工具、服藥和自理經(jīng)濟(jì)），每項(xiàng)1～4分，1分為正常，2～4分為功能下降?？偡?6分為完全正常；＞16分有不同程度的功能下降；凡2項(xiàng)或2項(xiàng)以上≥3分，或總分≥22分，為功能明顯障礙［14］。

1.2.4 臨床癡呆量表（Clinical Dementia Rating Scale，CDR） CDR主要分析癡呆患者認(rèn)知功能及社會生活功能損害程度，從解決問題、受評者記憶、社交事務(wù)、定向、生活自理及家庭生活等方面對受評者的癡呆程度進(jìn)行評定，0分代表受評者健康，無癡呆癥狀；0.5分代表受評者為可疑癡呆；1分代表受評者為輕度癡呆；2分代表受評者為中度癡呆；3分代表受評者為重度癡呆［15］。本研究根據(jù) Petersen標(biāo)準(zhǔn)［16］診斷 MCI，要求受試者CDR評分≤0.5分排除癡呆。

1.2.5 GPCOG 該量表于2009年被翻譯成漢語版本在我國進(jìn)行研究應(yīng)用［9，11］。GPCOG分為兩部分：患者部分及知情者部分。其中患者部分包括9個(gè)條目：時(shí)間定位、畫鐘、鐘表時(shí)間、消息、記憶（姓、名、城市、街道、門牌號）。知情者部分包括6個(gè)關(guān)于患者過去的問題，要求知情者把患者當(dāng)前的能力與前幾年比較，問題包括：（1）記憶事情；（2）記憶談話；（3）找詞情況；（4）理財(cái)能力；（5）能否獨(dú)自安排服藥；（6）出行是否需要幫助。總計(jì)15個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目1分，患者部分9分，知情者部分6分，共15分。知情者部分有6個(gè)問題，每個(gè)問題有4個(gè)選項(xiàng)，回答“是”計(jì)0分，其他答案計(jì)1分。本研究全部受試者均進(jìn)行患者部分及知情者部分測試。

1.2.6 MCI診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Petersen標(biāo)準(zhǔn)，即：（1）患者或知情者報(bào)告，或有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)認(rèn)知的損害；（2）存在一個(gè)或多個(gè)認(rèn)知功能域損害的客觀證據(jù)（本研究采用MoCA-B對受試者執(zhí)行功能、語言、定向、計(jì)算、抽象思維、記憶、視知覺、命名和注意進(jìn)行評估）；（3）復(fù)雜的工具性日常能力可以有輕微損害，但保持獨(dú)立的日常生活能力（ADL評分，凡2項(xiàng)或2項(xiàng)以上≥3分，或總分≥22分，為功能明顯障礙，需排除）；（4）尚未達(dá)到癡呆的診斷（CDR評分≤0.5分）。由精神衛(wèi)生中心精神科醫(yī)生最后確診。

1.3 研究設(shè)計(jì)及質(zhì)量控制 本課題邀請到認(rèn)知障礙相關(guān)專家進(jìn)行現(xiàn)場培訓(xùn)，現(xiàn)場評判測評問卷，所有志愿者均經(jīng)過一致性檢驗(yàn)。對所有受試者均進(jìn)行了課題介紹，獲得知情同意。量表部分指導(dǎo)語一般只讀一次，如有特殊情況，可重復(fù)一次。過程中要求調(diào)查員認(rèn)真細(xì)致，嚴(yán)格遵循培訓(xùn)時(shí)的調(diào)查要求，減少誤差。數(shù)據(jù)由數(shù)據(jù)錄入專員嚴(yán)格審核，剔除不合格問卷后精準(zhǔn)錄入，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2003錄入數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 26.0軟件。計(jì)量資料因不符合正態(tài)分布，采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕描述，組間比較采用兩獨(dú)立樣本Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。GPCOG區(qū)分MCI患者劃界分采用受試者工作特征曲線（ROC曲線）獲得，再列出四格表計(jì)算靈敏度、特異度等。GPCOG量表信度分析因量表各部分計(jì)量資料不符合正態(tài)分布，GPCOG總分與MoCA-B總分不符合正態(tài)分布，相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析，GPCOG內(nèi)部一致性以Cronbach's α系數(shù)進(jìn)行評價(jià)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患病現(xiàn)狀 參加體檢者共計(jì)4 962人，從中抽取860人進(jìn)行問卷調(diào)查，其中48人拒絕接受調(diào)查或者拒絕全部調(diào)查，接受全部調(diào)查者為812人，收回問卷中無效問卷21份，有效問卷791份，有效率97.4%。791例被調(diào)查對象中符合癡呆診斷者36例（4.5%）；根據(jù)Petersen標(biāo)準(zhǔn)，符合MCI診斷者192例（24.3%）；認(rèn)知正常者563例（71.2%）。

2.2 對照組和MCI組MoCA-B評分及用時(shí)對比 為保證基線一致，據(jù)MCI確診者年齡、性別、受教育年限特征用SPSS軟件對認(rèn)知正常者按照1∶1隨機(jī)抽樣進(jìn)行匹配，使其在性別、年齡、受教育年限方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），匹配成功后MCI組與認(rèn)知正常組（對照組）各187例，見表1。對照組的MoCA-B評分、GPCOGG評分高于MCI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對照組MoCA-B用時(shí)短于MCI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組GPCOG用時(shí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 對照組和MCI組一般資料對比Table 1 Comparison of general data between older physical examinees with MCI and normal cognitive function

表2 兩組MoCA-B、GPCOG評分及用時(shí)對比〔M（QR）〕Table 2 Comparison of MOCA-B and GPCOG scores and time used for completing the tests between older physical examinees with MCI and normal cognitive function

2.3 MCI組與對照組374例研究對象MoCA-B與GPCOG用時(shí)比較 MCI組與對照組合并后，374例研究對象MoCA-B用時(shí)為7（3）min，GPCOG用時(shí)為4（2）min，MoCA-B用時(shí)長于GPCOG用時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=13.69，P＜0.001）。

2.4 對照組和MCI組GPCOG總分及各條目分對比 MCI組時(shí)間定位、畫鐘、鐘表時(shí)間、消息、記憶（姓、名、市、路、門牌號）、患者部分、知情者部分及總分的分?jǐn)?shù)均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.5 GPCOG效度分析 以MCI的Petersen診斷標(biāo)準(zhǔn)作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，GPCOG總分以12.5分作為分界值，在對兩組進(jìn)行區(qū)分時(shí)，約登指數(shù)（靈敏度+特異度-1）最大為0.43，見表4。GPCOG總分篩查MCI的ROC曲線見圖1，其曲線下面積（AUC）為0.78，AUC的95%CI為（0.73，0.83）（P＜0.05）。因?yàn)槭褂肧PSS進(jìn)行ROC曲線分析過程中設(shè)定檢驗(yàn)方向?yàn)檩^小的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)表示更加肯定的檢驗(yàn)，而GPCOG分值均為整數(shù)，故此處取分界值為12分，再列出新的GPCOG總分效度表，計(jì)算出以12分為界，靈敏度為70.05%，特異度為69.52%，陽性預(yù)測值為69.68%，陰性預(yù)測值為69.89%，見表5。

表4 GPCOG總分分界值及對應(yīng)約登指數(shù)Table 4 The GPCOG cut-off point and corresponding Youden index

表5 GPCOG總分效度分析Table 5 Validity analysis of the total GPCOG score

圖1 GPCOG篩查MCI的ROC曲線Figure 1 ROC curve of GPCOG-C in screening for MCI in older physical examinees

2.6 GPCOG信度分析 采用Spearman秩相關(guān)分析GPCOG各項(xiàng)目間的相關(guān)性，結(jié)果顯示畫鐘與記憶（名）、知情者部分呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），其他各項(xiàng)目包括時(shí)間定位、鐘表時(shí)間、消息、記憶（姓、名、市、路、門牌號）、患者部分、知情者部分、總分部分呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.097～0.836（P＜0.05），見表6。GPCOG 的Cronbach'sα系數(shù)為0.78。

表6 GPCOG各項(xiàng)間相關(guān)性矩陣（rs值）Table 6 Correlation matrix among GPCOG items

2.7 MCI組與對照組374例研究對象MoCA-B總分與GPCPG總分的相關(guān)性分析 MCI組與對照組合并后，374例研究對象MoCA-B總分為23（8）分，GPCOG總分為12（3）分，Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，GPCOG總分與MoCA-B總分呈正相關(guān)（rs=0.484，P＜0.001）。

3 討論

3.1 GPCOG在MCI診斷中的必要性 隨著人口老齡化加速發(fā)展，癡呆人數(shù)也會相應(yīng)上升，對社會造成巨大壓力。MCI患者是癡呆的高危人群，每年有10%～15%的MCI患者轉(zhuǎn)化為癡呆［17］，是認(rèn)知功能正常者轉(zhuǎn)化為癡呆的10倍［18］，但經(jīng)過相關(guān)治療及干預(yù)有可能逆轉(zhuǎn)為認(rèn)知正常者［19］。因此應(yīng)盡早識別MCI并進(jìn)行有效的干預(yù)，對預(yù)防癡呆及延緩其向癡呆的進(jìn)展具有非常重要的意義。目前用于篩查癡呆及MCI的量表普遍用時(shí)長，比如MMSE、MoCA，不便于常規(guī)篩查，且多數(shù)在專科醫(yī)院開展，加之患者及家屬對該類疾病認(rèn)識不夠，不重視，以及抑郁等的影響，很大程度上導(dǎo)致早期癡呆或MCI患者的漏診?，F(xiàn)在倡導(dǎo)分級診療，全科醫(yī)生是健康守門人，直接面對廣大的社區(qū)人群，探討適用于社區(qū)認(rèn)知障礙的篩查量表至關(guān)重要。GPCOG就是應(yīng)運(yùn)而生的適合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用的量表。

3.2 GPCOG在MCI診斷中的可行性 GPCOG是一種簡易篩查量表，其用時(shí)短、操作簡單［20］。多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為GPCOG評分不受文化和語言背景的影響［21］，且成本效益低［22］，適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。國內(nèi)外多家研究發(fā)現(xiàn)其篩查癡呆的靈敏度及特異度高［9-10，12，23-24］，且有研究表明其篩查MCI亦具有很好的價(jià)值，但是樣本量偏少或者研究人群較局限［12，25-26］。此外MCI患者經(jīng)常會否認(rèn)疾病，可能由于其不愿相信或者更多將其表現(xiàn)歸結(jié)為增齡所致，這種情況下知情者部分的補(bǔ)充篩查便是更準(zhǔn)確的信息來源，使得GPCOG有更高的使用價(jià)值。就實(shí)際應(yīng)用而言，患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診時(shí)可能無知情者陪同，但可以通過電話聯(lián)系知情者來獲取相關(guān)信息。本研究亦證明GPCOG用時(shí)明顯少于MoCA-B，故認(rèn)為GPCOG可用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)篩查MCI。

3.3 GPCOG在MCI診斷中的可靠性 通過計(jì)算GPCOG量表各項(xiàng)目間的相關(guān)性，其中畫鐘與名、知情者部分相關(guān)性為負(fù)數(shù)，其他各項(xiàng)目間部分存在正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.097～0.836。量表的Cronbach's α系數(shù)為0.78，均提示GPCOG具有較好的穩(wěn)定性和內(nèi)部一致性，是一個(gè)較為可靠的認(rèn)知篩查工具。本研究以MCI的Petersen診斷標(biāo)準(zhǔn)作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，GPCOG總分以12分為界，靈敏度為70.05%，特異度為69.52%，AUC為0.78，靈敏度、特異度略低于國內(nèi)同類研究［12］，分析原因可能為所選人群不同，該研究人數(shù)少，且所選患者為市精神衛(wèi)生中心就診的MCI患者，而本研究所選人群為社區(qū)體檢人群，且人數(shù)眾多。其次對比分析的量表不同，文獻(xiàn)［12］以MMSE為參照，但有薈萃研究指出MMSE區(qū)分MCI與健康者能力較差，故不適用于社區(qū)MCI的篩查［7］；而MoCA現(xiàn)在被廣泛推薦用于篩查MCI，但MoCA版本眾多，比如臺灣版、北京版、MoCA-B等，其中MoCA-B比其他版本適用性更廣，其適用于不同教育水平的人群［13］，故本研究認(rèn)為以MoCA-B為參照量表更合理，可能亦會造成結(jié)果的差異。此外在處理GPCOG的知情者部分時(shí)，其他研究可能直接采用了原表設(shè)計(jì)的“若患者部分得分為1～4分或者9分，則無須行知情者問卷調(diào)查”，但考慮需探討GPCOG用于篩查MCI的劃界分，故本研究將所有人進(jìn)行了知情者部分篩查，可能會導(dǎo)致研究結(jié)果的差異。本研究提示GPCOG用于篩查MCI的靈敏度、特異度低于MoCA-B，但優(yōu)于MMSE［13］。然而，GPCOG用時(shí)較MoCA-B短，操作簡單易行，靈敏度尚可，雖然特異度稍偏低，但較適合社區(qū)基層將此量表作為體檢項(xiàng)目之一進(jìn)行MCI的早期篩查。對于GPCOG篩查為陽性者則會按照Petersen診斷標(biāo)準(zhǔn)通過MoCA-B等實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)一步擬診，最后轉(zhuǎn)診至?？七M(jìn)一步確診，通過此過程主要考慮到量表在具有較高信效度的基礎(chǔ)上更要貼切社區(qū)實(shí)際，從而提高M(jìn)CI的檢出率。由此，GPCOG可作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)篩查MCI的工具。

3.4 尚待完善的問題

3.4.1 量表標(biāo)化問題 本次研究所用量表為GPCOG官方網(wǎng)站下載，患者部分記憶部分“市（南京市）”和“路（東海路）”得分偏低，可能由于上海有南京路步行街，導(dǎo)致記憶偏差，參照類似研究，有人將該兩項(xiàng)的名稱根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r進(jìn)行修改，后續(xù)的研究可嘗試將“市”“路”這兩項(xiàng)根據(jù)本地特色進(jìn)行修改后再行研究。

3.4.2 量表的界值問題 本研究以MCI的Petersen診斷標(biāo)準(zhǔn)作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，GPCOG總分以12.5分作為分界值，在對兩組進(jìn)行區(qū)分時(shí)，約登指數(shù)最大，因?yàn)榱勘韴?zhí)行過程中均為整數(shù)，故而據(jù)SPSS分析過程中定義分?jǐn)?shù)越小越診斷為MCI，取分界值為12分，再列出新的GPCOG總分效度表。該過程可能會造成MCI的漏診，需要后續(xù)進(jìn)一步擴(kuò)大研究進(jìn)行分界值的探討。

3.4.3 診斷資料欠缺 神經(jīng)心理學(xué)測試對MCI只能起到篩查和輔助診斷的功能，不能作為診斷工具代替實(shí)驗(yàn)室及儀器檢查。結(jié)合相關(guān)指南，實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查部分確有欠缺，可能對結(jié)果有一定影響，但本研究是通過詳細(xì)詢問病史，包括既往史、家族史、癥狀、體征及神經(jīng)心理學(xué)檢查，結(jié)合Petersen診斷標(biāo)準(zhǔn)，請精神科醫(yī)生進(jìn)行了最后診斷，結(jié)果可靠。

3.4.4 樣本代表性欠佳 本研究納入的為60歲以上體檢人群，非60歲以上所有人群，且有部分人拒絕調(diào)查，嚴(yán)格來說對嘉定區(qū)嘉定鎮(zhèn)MCI流行病學(xué)現(xiàn)況缺乏絕對的代表性。可在日后的實(shí)際應(yīng)用中增加更加準(zhǔn)確的結(jié)果。

綜上，本研究證明GPCOG操作快速、簡單，具有較好的內(nèi)部一致性，對MCI與認(rèn)知正常者有很好的區(qū)分，能夠發(fā)現(xiàn)MCI患者，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中具有一定的使用價(jià)值。若可以將MCI的初步篩查加入老年人健康體檢項(xiàng)目或者作為門診就診的常規(guī)篩查，可以在很大程度上提高M(jìn)CI的檢出率，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)早期干預(yù)，提高患者及家屬的生活質(zhì)量。但是由于其仍存在漏診誤診可能性，可能也是國內(nèi)未廣泛使用GPCOG的原因，建議可聯(lián)合其他量表（如MoCA-B）進(jìn)行篩查，提高篩查的準(zhǔn)確性。當(dāng)然最終的診斷仍然需要?？漆t(yī)生根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行進(jìn)一步診斷，而社區(qū)醫(yī)生只需負(fù)責(zé)嚴(yán)格篩查，盡早識別出可疑人群。只有全科?？婆浜虾貌拍芨玫刈龊冒V呆的防治工作，進(jìn)而減輕家人及社會的負(fù)擔(dān)。

作者貢獻(xiàn)：陸媛負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、英文的修訂、文章的質(zhì)量控制及審校；劉亞林、陸媛負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析，并對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；劉亞林、徐圣明、薛婭雅、周路路負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；劉亞林、薛婭雅負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理；劉亞林、徐圣明負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；劉亞林、徐圣明、周路路負(fù)責(zé)結(jié)果的分析與解釋；劉亞林撰寫論文；陸媛、于德華負(fù)責(zé)論文的修訂。

本文無利益沖突。