楊 翰，程 悅，馬懷芬，李于于，韓 蓓

(1.西安市胸科醫(yī)院轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心，陜西西安 710061；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院，陜西西安 710061；3.西安市疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治科，陜西西安 710061)

結(jié)核病是嚴重危害公眾健康的全球性公共衛(wèi)生問題之一[1]，據(jù)統(tǒng)計，2019年全球新發(fā)結(jié)核病患者約996萬，近幾年基本維持在同一水平[2]。近年來，耐藥結(jié)核桿菌尤其是耐多藥結(jié)核桿菌和廣泛耐藥結(jié)核桿菌的出現(xiàn)，嚴重影響人群健康，并成為全球結(jié)核病有效控制的巨大障礙[3]。2020年新型冠狀肺炎病毒(COVID-19)的大流行及疫情防控管理期間，衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)受到嚴重干擾，結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)和治療人數(shù)下降，這些均對結(jié)核病的耐藥性產(chǎn)生了一定的影響，同時給結(jié)核的防控管理工作帶來了很大的困難。本研究對西安市2018年1月—2020年10月結(jié)核患者痰液中分離的結(jié)核分枝桿菌陽性株的耐藥性進行分析，了解近3年來西安市耐藥結(jié)核病的防控情況，以及COVID-19大流行對結(jié)核桿菌耐藥性的影響及變化趨勢，為各級醫(yī)療管理部門和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)對結(jié)核病的管理和控制提供參考。

1 材料與方法

1.1 結(jié)核患者藥敏信息來源根據(jù)2011年中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會制定的《肺結(jié)核診斷和治療指南》肺結(jié)核診斷標準[1]，對西安市2018年1月—2020年10月確診的結(jié)核患者進行痰結(jié)核菌培養(yǎng)及藥敏試驗，共檢出5 146株結(jié)核分枝桿菌陽性菌株，收集并分析以上菌株的藥敏試驗結(jié)果數(shù)據(jù)。

1.2 方法

1.2.1培養(yǎng)方法 采用BACTEC MGIT 960液體培養(yǎng)系統(tǒng)檢測痰標本[4]。2 mL痰標本與60 g/L NaOH溶液以1∶1～1∶2混合加入到50 mL離心管中，震蕩充分液化后，靜置15 min，加入0.1 mol/L PBS至45 mL，3 000 g離心20 min，棄上清，加入1 mL 0.1 mol/L磷酸鹽緩沖溶液混勻，接種0.5 mL至MGIT 960培養(yǎng)管中，置于BACTEC MGIT 960培養(yǎng)箱中培養(yǎng)42 d。若BACTEC MGIT 960系統(tǒng)報告陽性，取出再經(jīng)涂片抗酸染色確認是否為抗酸桿菌，抗酸桿菌陽性則進行MPB64蛋白免疫膠體金法檢測鑒定菌種[5]，MPB64蛋白陽性為結(jié)核分枝桿菌，陰性為非結(jié)核分枝桿菌；若BACTEC MGIT 960系統(tǒng)報陰性，則分枝桿菌培養(yǎng)陰性。

1.2.2藥物敏感實驗 使用比例法藥敏試驗[6-7]，菌液準備：進行磨菌操作，與標準比濁管比濁，得到1麥氏單位工作液，將工作液菌懸液按1∶100稀釋(0.1 mL菌液，10 mL滅菌生理鹽水)得到10-2菌懸液，將10-2菌懸液按1∶100稀釋(0.1 mL菌液：10 mL滅菌生理鹽水)得到10-4菌懸液。藥敏試驗接種：將10-2、10-4菌懸液，分別接種到2支對照培養(yǎng)基及2支相應(yīng)含藥培養(yǎng)基上。恒溫培養(yǎng)箱內(nèi)35～37 ℃培養(yǎng)4周后進行結(jié)果判讀[3]。若高稀釋度的對照培養(yǎng)基菌落數(shù)<20個，判斷為試驗失敗；對照培養(yǎng)基菌落數(shù)≥20個則為試驗成功。結(jié)果判讀：含藥培養(yǎng)基與對照培養(yǎng)基菌落數(shù)之比≥1%，為耐藥。根據(jù)《耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南》的耐藥譜將耐藥分為4類：單耐藥(SDR)、多耐藥(PDR)、耐多藥(MDR)、廣泛耐多藥(XDR)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，采用多分類Logistic回歸分析患者治療史與結(jié)核菌株耐藥性的關(guān)聯(lián)性以及近3年初治、復(fù)治患者結(jié)核菌株的耐藥率變化趨勢。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況2018年1月—2020年10月通過痰液樣本中結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性確診的結(jié)核病患者，共計5 146例；其中男性3 342例(64.2%)，高于女性1 804例(35.8%)；20～39歲的患者人數(shù)最多，共2 495例(48.5%)，80歲以上的患者人數(shù)最低(160/3.1%)。初治患者4 740例，占92.1%，復(fù)治患者406例，占7.9%(表1)。5 146例結(jié)核培養(yǎng)陽性患者的一般情況在2018、2019和2020年間特征趨勢一致，患者中男性高于女性，20～39歲的患者約占50%。

表1 2018—2020年5 146例痰標本結(jié)核培養(yǎng)陽性患者的一般情況

2.2 總體耐藥情況2018—2020年西安市的5 146例痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性的患者，其中報告耐藥分離株1 300株，總耐藥率為25.3%。5 146分離株中單耐藥結(jié)核菌569株，耐藥率11.1%；多耐藥結(jié)核菌202株，耐藥率3.9%；耐多藥結(jié)核菌529株(含廣泛耐藥8株)，耐藥率10.3%；廣泛耐藥結(jié)核菌8株，耐藥率0.2%。2020年的單耐藥率較2018、2019年有所上升，多耐藥率及耐多藥率較2018、2019年有所下降，其中2018年的耐多藥率為13.3%，2020年下降至9.1%(表2)。

表2 2018-2020年西安市結(jié)核患者分離株的總體耐藥情況

2.3 初治、復(fù)治患者結(jié)核菌株耐藥情況2018年分離出的結(jié)核分枝桿菌陽性株共1 296株，來源于初治患者1 187例，耐藥332例，耐藥率為27.97%，復(fù)治患者109例，耐藥34例，耐藥率為31.19%；2019年分離出陽性株2 397株，其中初治患者耐藥率為23.24%，復(fù)治患者耐藥率為34.65%；2020年分離出陽性株1 453株，初治患者耐藥率為23.19%，復(fù)治患者耐藥率為48.84%。2018—2020年間復(fù)治患者總耐藥率均高于初治患者，其中2019、2020年的初治、復(fù)治患者總耐藥率的差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(23.24%vs.34.65%，χ2=15.998,P<0.001；23.19%vs.48.84%，χ2=15.068,P<0.001)。

在結(jié)核分枝桿菌陽性菌株中，2018年初治、復(fù)治患者中多耐藥菌株分別為59株(5.0%)、2株(1.8%)；2019年初治、復(fù)治患者中多耐藥菌株分別為76株(3.5%)、15株(5.9%)；2020年初治、復(fù)治患者中多耐藥菌株分別為46株(3.3%)、4株(9.3%)，見圖1A。復(fù)治患者的多耐藥菌株檢出率均高于初治患者，其中2019、2020年的初治、復(fù)治患者多耐藥菌株檢出率之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(3.5%vs.5.9%，P=0.023；3.3%vs.9.3%，P=0.001)。2018—2020年初治患者多耐藥菌株檢出率逐年降低(從5.0%至3.3%)，復(fù)治患者多耐藥菌株檢出率在升高(從1.8%至9.3%)，其中，初治患者多耐藥菌株檢出率和復(fù)治患者多耐菌株檢出率的變化趨勢均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.015；P=0.035)，見圖1B和表3。

圖1 2018-2020年西安市5 146例結(jié)核初、復(fù)治患者的多耐藥(A)及其變化趨勢分析(B)分析

在結(jié)核分枝桿菌陽性菌株中，2018年初治、復(fù)治患者中耐多藥菌株分別檢測到148株(12.50%)、25株(22.90%)；2019年初治、復(fù)治患者中耐多藥菌株分別檢測到175株(8.20%)、49株(19.3%)；2020年初治、復(fù)治患者中耐多藥菌株分別檢測到119株(8.40%)、13株(30.20%)，見圖2A。2018—2020年復(fù)治患者的耐多藥菌株檢出率遠高于初治患者，且差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(12.50%vs.22.90%，P=0.008；8.20%vs.19.3%，P<0.001；8.40%vs.30.20%，P<0.001)。2018—2020年初治患者耐多藥菌株檢出率逐年降低(從12.50%至8.40%)，變化趨勢具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；復(fù)治患者耐多藥菌株檢出率升高(從22.90%至30.20%)，但其變化趨勢暫無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見圖2B、表3。

表3 2018—2020年初治、復(fù)治患者耐多藥菌株耐藥譜

圖2 西安市5 146例結(jié)核初、復(fù)治患者耐多藥(A)及其變化趨勢分析(B)

采用多分類Logistic回歸分析患者治療史與結(jié)核菌分離株耐藥性的關(guān)聯(lián)性，表4顯示，2018年復(fù)治患者發(fā)生耐多藥的可能性是初治患者的1.926倍(P=0.008，95%CI=1.186～3.128)；2019年復(fù)治患者發(fā)生多耐藥的可能性是初治患者的1.956倍(P=0.023，95%CI=1.099～3.480)，發(fā)生耐多藥的可能性是初治患者的2.775倍(P<0.001，95%CI=1.946～3.956)；2020年復(fù)治患者發(fā)生多耐藥的可能性是初治患者的4.281倍(P=0.01，95%CI=1.417～12.930)，發(fā)生耐多藥的可能性是初治患者的5.378倍(P<0.01，95%CI=2.641～10.952)。

表4 西安市結(jié)核初治、復(fù)治患者多耐藥菌株率和耐多藥菌株率在2018—2020年的變化趨勢

2.4 初治、復(fù)治患者耐多藥菌株的耐藥譜分析2018—2020年的初治、復(fù)治患者耐多藥菌株耐藥譜分析見表5，5 146株結(jié)核分枝桿菌陽性菌株中共出現(xiàn)12種耐多藥譜型(含廣泛耐藥3種)。3年的初治、復(fù)治耐藥患者分離菌株均對異煙肼+利福平+鏈霉素(H+R+S)的耐藥率最高(3.8%～11%)，其次為異煙肼+利福平+鏈霉素+乙胺丁醇(H+R+S+E)(2.1%～7%)，異煙肼+利福平(H+R)的耐藥率除在2018年的復(fù)治患者中排第二位(5.5%)，其他年份的初治、復(fù)治中均排第三位(1.7%～7%)。

復(fù)治患者的耐多藥譜進一步分析，復(fù)治患者H+R的耐藥率從2019年的3.5%上升至2020年的7.0%；H+R+S的耐藥率從2019年的7.9%上升至2020年的9.3%。3年間復(fù)治患者H+R+E的耐藥率分別為0%、1.2%、2.3%；2020年復(fù)治患者H+R+S+E的耐藥率較2018、2019年有所上升，2020年達到7.0%；2018、2019年復(fù)治患者中未發(fā)現(xiàn)異煙肼+利福平+鏈霉素+乙胺丁醇+氧氟沙星(H+R+S+E+OF)的結(jié)核分枝桿菌耐藥株，2020年出現(xiàn)了1株(2.3%)H+R+S+E+OF耐藥株。由此可見，近3年的復(fù)治患者中，結(jié)核桿菌耐多藥譜有逐漸變寬的趨勢，其中二線用藥特別是卡那霉素、氧氟沙星的耐藥率逐漸上升(圖3)。

3 討 論

3.1 近3年西安市耐藥結(jié)核病得到一定控制，但MDR菌株耐藥譜逐漸復(fù)雜化本研究結(jié)果顯示，近3年本地耐藥結(jié)核病得到了一定的控制，但對抗結(jié)核藥物的耐藥情況仍不容樂觀。2008年全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報告指出，我國涂陽肺結(jié)核總耐藥率為37.79%[8-9]。本研究結(jié)果總耐藥率為25.3%，低于2018年中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院報告的結(jié)核分枝桿菌的總耐藥率 28.2%[10]。同時，與2013—2015年西安市胸科醫(yī)院住院確診的肺結(jié)核患者的結(jié)核分枝桿菌耐藥分析結(jié)果比較，總耐藥率(44.9%vs.25.3%)、SDR(15.4%vs.11.1%)、PDR(9.4%vs.3.9%)、MDR(13.2%vs.10.3%)和XDR(6.9%vs.0.2%)均有所下降[11]，但是，3年間本地SDR仍在上升，從2018年的10.2%緩慢上升至2020年的11.4%。近3年復(fù)治患者的耐藥率較初治患者高(24.8%vs.38.22%)，與2018—2019年眉山市結(jié)核桿菌耐藥分析結(jié)果(21.9%vs.40.57%)、2018年中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院的研究結(jié)果(26.6%vs.41.7%)基本一致，其中本研究的復(fù)治患者耐藥率低于上述2個地區(qū)的同期調(diào)查結(jié)果[9,12]，復(fù)治患者總耐藥率和MDR均高于初治患者，經(jīng)多分類Logistic回歸分析顯示，2018—2020年復(fù)治患者發(fā)生MDR的可能分別是初治患者的1.926、2.775、5.378倍。受新冠肺炎疫情影響，2020年復(fù)治患者在僅43人的情況下，總耐藥率由2019年的34.65%上升至48.84%，MDR由2019年的19.3%上升至30.20%，可能與不規(guī)范治療或中斷治療有關(guān)；另外受疫情影響，患者在抗結(jié)核治療期間治療中斷或無法按時到醫(yī)院隨診，難以按醫(yī)囑按時服藥等原因，可能是導(dǎo)致復(fù)治患者耐藥率劇增的主要原因。近3年的初治、復(fù)治患者MDR菌株耐藥譜逐漸復(fù)雜化，MDR出現(xiàn)了以H+R+S、H+R+S+R為主的10種抗生素耐藥組合，且復(fù)治患者的MDR水平顯著高于初治患者；另外，近3年復(fù)治患者的結(jié)核桿菌耐多藥譜逐漸變寬，其中二線用藥的耐藥率逐漸上升，在2020年出現(xiàn)了2.3%的H+R+S+E+OF耐藥復(fù)治患者。因此在制定治療方案時，應(yīng)充分考慮以上藥物的耐藥趨勢，在個體化治療方案基礎(chǔ)上加強服藥管理[13]。

3.2 新冠疫情對結(jié)核防控及耐藥性的影響疫情防控期間，全民居家隔離、長時間大面積的環(huán)境消毒、多種個人衛(wèi)生防疫措施，均在一定程度上減少了結(jié)核病的社會傳播。世界衛(wèi)生組織在《2020年全球結(jié)核病報告》中通過模型預(yù)測，受疫情影響2020年全球結(jié)核病通報數(shù)量會急劇下降，2020年上半年結(jié)核病病例檢測數(shù)量下降50%[14]。同時，國家衛(wèi)生健康委通報的全國法定傳染病疫情概況顯示，2020年1—3月全國肺結(jié)核報告發(fā)病例數(shù)分別較2019年同期減少23.6%、38.5%和25.0%[15]。本研究結(jié)果顯示，西安市2020年結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性患者人數(shù)由2019年的2 397人下降至1 453人，其中復(fù)治患者從2019年的254人下降到43人。2019年本地耐多藥菌株在初治、復(fù)治患者中的檢出率均低于2018年，2020年較2019年初治患者檢出率變化不明顯，而復(fù)治患者則明顯上升。同時，分離株的耐多藥譜發(fā)生著明顯的變化。2019年患者H+R的耐藥率、復(fù)治患者H+R+S以及初治患者H+R+E的耐藥率較2018年均有所下降，但以上耐多藥譜型在2020年均表現(xiàn)為上升；2019年初治患者H+R+S+E耐藥率較2018年降低，但2020年較2019年無變化，可能與疫情期間大規(guī)模的環(huán)境消毒及個人家庭消毒劑的使用，影響了生物的多樣性，在降低結(jié)核桿菌傳染的同時，給結(jié)核菌株耐藥發(fā)生提供了較強的選擇壓力。

此外，以上耐多藥譜在2019年所呈現(xiàn)的下降，說明原有結(jié)核防控工作在降低耐藥率方面有一定成效，而疫情防控背景下耐藥率的回升可能與原有管控措施、管控工作受到影響有關(guān)。一方面因疫情防控需要一些結(jié)核病定點醫(yī)院暫停接收結(jié)核患者，導(dǎo)致結(jié)核患者不能及時就診或復(fù)診；另一方面，由于疫情的交通管制，社區(qū)封閉管理，結(jié)核患者就診、復(fù)診不便，導(dǎo)致治療延誤或中斷。2020年全球結(jié)核病報告中指出，新冠疫情有可能逆轉(zhuǎn)近年來在減輕全球結(jié)核病負擔方面取得的進展[16-17]。因此，建議對初治患者規(guī)范化管理，并加強對復(fù)治患者的治療和管理，盡可能減少耐藥肺結(jié)核的傳染。

綜上所述，近3年西安市耐藥結(jié)核病的防控有了一定的成效，但面對復(fù)治患者耐多藥譜呈現(xiàn)多態(tài)性和復(fù)雜性，應(yīng)采取強有力的干預(yù)措施[18]。尤其是在新冠疫情背景下，如何加強結(jié)核病的防控管理，例如加強線上公共服務(wù)，分區(qū)域?qū)嵤┗颊叩慕y(tǒng)一管理，定期進行藥物的配送等措施來遏制耐藥結(jié)核菌株的流行，是各級醫(yī)療管理部門和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)需要重點關(guān)注的問題。