張丙雨，楊 洋

（蕪湖市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽蕪湖 241000）

隨著現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平的日益提高，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┏蔀橥{人類健康最嚴(yán)重的疾病之一，居于我國死因的前列，給整個(gè)國家和社會(huì)帶來了巨大的疾病負(fù)擔(dān)。而冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG）一直是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以明確冠狀動(dòng)脈有無病變及狹窄嚴(yán)重程度，但作為一項(xiàng)有創(chuàng)檢查，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，且檢查費(fèi)用較大，有相當(dāng)部分患者（尤其是老年）不能或不愿接受。探索一種能較為準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度的無創(chuàng)、安全、價(jià)廉的方法是一項(xiàng)重要課題。研究表明，血小板與淋巴細(xì)胞比值（platelet-lymphocyte ratio，PLR）作為一個(gè)新的潛在的炎性標(biāo)志物，對(duì)心血管疾病有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值［1］。本研究旨在通過對(duì)CAG 診斷的冠心病或非冠心病患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討PLR 與冠狀動(dòng)脈狹窄的相關(guān)性，了解其對(duì)老年冠心病診斷及病情評(píng)估的臨床意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年1 月至2018 年12 月在蕪湖市第二人民醫(yī)院行CAG 檢查的660 例老年（大于60 歲）患者的臨床資料。其中男性417 例，女性243 例，年齡（73.26±7.03）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床判定有CAG 指征；（2）患者（或家屬）術(shù)前已經(jīng)簽署介入診療知情書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）并發(fā)自身免疫性疾??；（2）并發(fā)惡性腫瘤；（3）并發(fā)血液系統(tǒng)疾病；（4）近2 周內(nèi)并發(fā)有急性感染或給予抗生素治療。冠心病包括慢性穩(wěn)定型冠心病和急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS），ACS包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST 段抬高型心肌梗死和ST 段抬高型心肌梗死。納入660 老年患者中，CAG 正常及狹窄程度<50%的316 例患者設(shè)為對(duì)照組，冠狀動(dòng)脈至少一支血管狹窄程度≥50%的344 例患者設(shè)為冠心病組。同時(shí)將冠心病組患者分為ACS 亞組、慢性穩(wěn)定型冠心病亞組以及單支病變亞組、雙支病變亞組、三支病變亞組。

1.2 研究方法

統(tǒng)計(jì)所有研究對(duì)象的基線資料，從其血常規(guī)檢查中記錄血小板計(jì)數(shù)及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，如果進(jìn)行了多次血常規(guī)檢查，則以第一次作為最終結(jié)果，計(jì)算每個(gè)研究對(duì)象的PLR。采用Seldinger 技術(shù)穿刺右側(cè)橈動(dòng)脈（若穿刺不成功、導(dǎo)絲或?qū)Ч茈y以通過時(shí)，改左側(cè)橈動(dòng)脈或右側(cè)股動(dòng)脈為入路），多體位投照完成CAG。觀察患者左主干、前降支、回旋支和右冠狀動(dòng)脈，以及各冠狀動(dòng)脈主要分支的狹窄程度。并對(duì)非急性心肌梗死（AMI）患者進(jìn)行了左心室造影（LVG），了解患者心臟收縮功能并初步測(cè)定射血分?jǐn)?shù)（EF）。冠心病的造影診斷標(biāo)準(zhǔn)為冠狀動(dòng)脈主要分支（直徑大于1.5 mm）存在≥50%的狹窄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方（χ2）檢驗(yàn)。采用受試者工作特征曲線（receiver operating char?acteristic curve，ROC）分析PLR 診斷的準(zhǔn)確度、敏感度及特異度。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢查方法比較

ROC 分析顯示約登指數(shù)取最大值0.537 時(shí)，確定的截點(diǎn)為130，PLR<130 的327 例患者中，冠狀動(dòng)脈狹窄程度≥50%的患者82 例，冠狀動(dòng)脈狹窄程度<50%的患者245 例；PLR≥130 的333 例患者中，冠狀動(dòng)脈狹窄程度≥50%的患者262 例，冠狀動(dòng)脈狹窄程度<50%的患者71例。PLR對(duì)老年冠心病診斷的敏感度為76.2%（262/344），特異度為77.5%（245/316），準(zhǔn)確度為59.6%，陽性預(yù)測(cè)值為78.7%（262/333），陰性預(yù)測(cè)值為74.9%（245/327）；計(jì)算Kappa 值為0.63。提示PLR 和CAG 對(duì)診斷老年冠心病具有較高的一致性。

2.2 冠心病組各亞組患者血小板與淋巴細(xì)胞比值比較

ACS 亞組患者的PLR 顯著高于慢性穩(wěn)定性冠心病亞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（145.02±50.74vs.115.37±39.81，t=2.771，P<0.01）。三支病變亞組患者的PLR 顯著高于單支病變亞組及雙支病變亞組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.605、2.624，P<0.01），見表1。

表1 單支病變亞組、雙支病變亞組與三支病變亞組患者的PLR 比較 ［］

表1 單支病變亞組、雙支病變亞組與三支病變亞組患者的PLR 比較 ［］

注：與三支病變亞組比較，*P<0.05

2.3 不同射血分?jǐn)?shù)患者的血小板與淋巴細(xì)胞比值比較

在冠心病組中，射血分?jǐn)?shù)＜50%患者的PLR顯著高于射血分?jǐn)?shù)≥50%患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.763，P<0.01）；而在對(duì)照組中，不同射血分?jǐn)?shù)患者的PLR 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.132，P>0.05），見表2。

表2 非急性心肌梗死組與對(duì)照組不同射血分?jǐn)?shù)患者的PLR 比較 ［］

表2 非急性心肌梗死組與對(duì)照組不同射血分?jǐn)?shù)患者的PLR 比較 ［］

注：與射血分?jǐn)?shù)<50%比較，*P<0.05

3 討論

冠心病的病理基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)脈粥樣硬化是血脂與炎癥共同參與的慢性疾病。炎癥在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展，斑塊的最終破裂中均發(fā)揮重要的作用，而血小板激活、聚集，凝血途徑的激活及血栓形成的作用不可或缺，淋巴細(xì)胞則參與調(diào)節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程中所有階段的免疫反應(yīng)［2-3］，在冠心病各個(gè)階段的發(fā)展中均可起到重要的調(diào)節(jié)作用，且淋巴細(xì)胞減少常標(biāo)志著患者機(jī)體免疫功能低下［4］。PLR 作為一種間接的生物炎癥標(biāo)志物，將血小板和淋巴細(xì)胞的預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)整合到單一指標(biāo)中，較單一指標(biāo)的預(yù)測(cè)價(jià)值更高。PLR 表明外周血血小板的升高和（或）淋巴細(xì)胞的相對(duì)減少，在惡性腫瘤、心血管疾病等多種疾病中可提示炎癥，并與預(yù)后密切相關(guān)［5-6］。PLR 是同時(shí)涵蓋了炎癥、免疫及凝血途徑的綜合指標(biāo)，它不僅反映了機(jī)體的炎癥反應(yīng)及免疫狀態(tài)，還與凝血系統(tǒng)激活密切相關(guān)。一些心血管研究者也進(jìn)行了相關(guān)探索［7-9］。

本研究ROC 分析顯示取截點(diǎn)為130 時(shí)PLR 對(duì)老年冠心病診斷的敏感度為76.2%，特異度為77.5%，準(zhǔn)確度為59.6%，陽性預(yù)測(cè)值為78.7%，陰性預(yù)測(cè)值為74.9%，計(jì)算Kappa 值為0.63。說明PLR 與CAG 兩種檢查方法在診斷老年冠心病方面有較好的一致性。若臨床遇見缺血癥狀不典型，低PLR 且不愿行介入診療的老年患者可先給予保守藥物治療；若測(cè)定PLR 高于130，如患者有心肌缺血癥狀，要及時(shí)行CAG 檢查，必要時(shí)行血運(yùn)重建治療。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)ACS 及三支病變等臨床高危患者具有較高的PLR，說明高PLR 對(duì)患者冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重程度的判定和病情的評(píng)估有一定的指導(dǎo)意義。另外，本研究發(fā)現(xiàn)在老年冠心病患者中，高PLR 患者的射血分?jǐn)?shù)更低，心功能往往較差。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道基本類似［10-12］。在進(jìn)行CAG 之前，PLR 的簡(jiǎn)單測(cè)量有助于了解冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度。

血常規(guī)是臨床最常用的檢驗(yàn)之一，PLR 可有效反映機(jī)體的免疫狀態(tài)［13］，有研究表明PLR 與冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張程度也有相關(guān)性［14］，也有學(xué)者認(rèn)為PLR甚至對(duì)支架內(nèi)再狹窄也有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值［15］。

綜上所述，老年冠心病患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度及嚴(yán)重性越高，其PLR 越高。PLR 對(duì)老年冠心病的診斷及病情評(píng)估有一定的預(yù)測(cè)意義。本研究顯示部分高PLR 患者的CAG 檢查結(jié)果正常，低PLR 患者的CAG 檢查結(jié)果卻提示冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，因此，PLR 不可能完全預(yù)測(cè)患者的冠狀動(dòng)脈的狹窄程度，需要綜合患者的臨床資料，做出準(zhǔn)確的判斷，必要時(shí)還是要行CAG 檢查明確。在臨床實(shí)踐中，患者PLR 無創(chuàng)、價(jià)廉、易得，可用來對(duì)老年冠心病患者進(jìn)行初步篩查和評(píng)估。