謝 溟，袁中銳，李文俊

（四川省達州市中心醫(yī)院心臟血管外科，四川達州 635000）

自體瓣膜心內膜炎是心臟系統(tǒng)常見的疾病類型之一，患者臨床預后往往較差，住院期間病死率可達20%以上；盡管近年來多種新型抗菌藥物被逐漸應用于臨床，但自體瓣膜心內膜炎患者總體病死率仍未見明顯下降［1］。相關薈萃研究報道提示，早期外科手術治療能夠改善自體瓣膜心內膜炎患者臨床預后［2］；而歐美臨床指南亦推薦，對于存在持續(xù)性或耐藥菌感染、瓣膜功能損傷繼發(fā)心力衰竭、大贅生物形成且反復栓塞等癥狀的患者應盡早行手術治療［3］。自體瓣膜心內膜炎往往合并嚴重瓣葉及瓣下結構損傷，使得二尖瓣成形術操作難度較大，故相當部分學者傾向于采用二尖瓣置換術；但二尖瓣成形術可保留自體瓣膜相關結構，術后無需長時間服用抗凝藥物，在保護左心室功能和改善預后方面可能更具優(yōu)勢［4］。本文回顧性分析行手術治療的自體瓣膜心內膜炎患者共74 例的臨床資料，旨在探討二尖瓣置換和成型手術對自體瓣膜心內膜炎患者臨床預后的影響，為后續(xù)手術方案制定提供更多參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析達州市中心醫(yī)院2008 年1 月至2017 年12 月行手術治療的自體瓣膜心內膜炎患者共74例的臨床資料，其中行二尖瓣成形術治療共40 例設為A 組，行二尖瓣置換術治療共34 例設為B 組。納入標準：（1）術前經心電圖、經胸超聲心動圖等確診符合改良Duke 標準［5］；（2）年齡18～60 歲；（3）方案經本院倫理委員會批準；（4）患者及家屬知情同意。排除標準：（1）瓣膜手術禁忌癥患者；（2）其他原因導致臨床資料不全的患者。

1.2 手術方法

二尖瓣成形術具體操作技術包括后葉楔形切除、后葉折疊、人工腱索植入、腱索轉移、自體心包修補瓣葉穿孔及人工成形環(huán)植入；徹底去除贅生物后行電刀燒灼剩余瓣膜，同時采用左心室注水試驗或經食管超聲心動圖評價成形效果。如瓣葉毀損嚴重及范圍廣、難以完成修復的患者則考慮行瓣膜置換，根據(jù)患者身體機能及病變情況選擇置換瓣膜類型，保證感染組織被徹底清除。

1.3 觀察指標

（1）基線臨床特征資料包括年齡、性別、體質量指數(shù)、肌酐、左心房內徑（left atrial diameter，LAD）、左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒張末期內徑（left ventric?ular end-diastolic diameter，LVEDD）、同期手術比例及合并其他疾病的患者比例；（2）手術相關臨床指標包括體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、呼吸機使用時間、重癥監(jiān)護病房（ICU）停留時間、術后住院時間、主動脈球囊內反搏（IABP）患者比例及圍術期病死率；（3）記錄隨訪累積總生存率、無卒中事件累積生存率及無復合終點事件累積生存率，計算百分比［6］；其中復合終點事件包括死亡、腦卒中、感染復發(fā)、瓣周漏及再次手術。

1.4 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)分析選擇SPSS 22.0 軟件。計量資料采用t檢驗，以（）表示。計數(shù)資料采用χ2檢驗，以［n（%）］表示。生存分析采用Kaplan-Meier 法，組間比較Log-Rank檢驗。檢驗水準為α=0.05，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線臨床資料比較

兩組患者基線臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1 和表2。

表1 兩組患者計量基線臨床資料比較 ［］

表1 兩組患者計量基線臨床資料比較 ［］

表2 兩組患者計數(shù)基線臨床資料比較 ［n（%）］

2.2 兩組患者手術相關臨床指標比較

兩組患者主動脈球囊內反搏患者比例［2.5%（1/40）vs.5.88%（2/34），P=1.00］及圍術期病死率［7.5%（3/40）vs.5.88%（2/34），P=0.94］比較，差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者其他手術相關臨床指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組患者手術相關臨床指標比較 ［］

表3 兩組患者手術相關臨床指標比較 ［］

2.3 兩組患者累積生存率比較

入選患者隨訪時間為（98.42±62.07）個月，兩組患者圍術期共死亡4 例，兩組各1 例失訪。A 組患者術后隨訪1 年、5 年及10 年累積生存率顯著高于B 組，差異有統(tǒng)計學意義［100.00%vs.93.67%，97.58%vs.84.49%，97.58%vs.84.49%，P<0.05］；A 組患者術后隨訪1 年、5 年及10 年無卒中事件累積生存率顯著高于B 組，差異有統(tǒng)計學意義［100.00%vs.100.00%，100.00%vs.94.03%，100.00%vs.94.03%，P<0.05］，見圖1。A 組因主動脈瓣位瓣周漏出現(xiàn)及二尖瓣大量反流再次手術1 例，B 組中感染復發(fā)2 例，因二尖瓣位瓣周漏再次手術1 例。A 組患者術后隨訪1 年、5 年及10 年無復合終點事件累積生存率顯著高于B 組，差異有統(tǒng)計學意義［100.00%vs.91.49%，97.83%vs.80.12%，92.61%vs.76.73%，P<0.05］，見圖2。

圖1 兩組患者無卒中事件累積生存率比較圖

圖2 兩組患者無復合終點事件累積生存率比較圖

3 討論

二尖瓣成形術作為心臟外科重要的治療手段之一，能夠最大限度保留二尖瓣自然完整結構，維持最佳心臟儲備功能，并有助于降低瓣膜置換相關并發(fā)癥［6］；但該類手術因操作相對復雜，術者操作技術及熟練度要求較高，以往更多被應用于病變相對簡單的退行性病變［7］。國外學者報道提示，部分風濕性瓣膜病患者行二尖瓣成形術治療預后良好，療效與心臟瓣膜退行性病變患者較為接近［8］。

感染性心內膜炎患者如病變長期進展可導致二尖瓣葉嚴重毀損，無法完成瓣膜成形，使得相當部分外科醫(yī)生不愿采用瓣膜成型手術治療［9］。國外文獻報道證實，自體瓣膜心內膜炎患者采用二尖瓣成形術治療比例可達50%以上［10］，但國內這一比例往往不足30%，大部分學者傾向于采用二尖瓣置換術。本院在2008 年首次對感染性心內膜炎患者開展二尖瓣成形術，目前已積累豐富經驗，該類手術占比可達54.05%（40/74），與上述國外報道結果接近。相關回顧性報道中，自體瓣膜心內膜患者采用二尖瓣成型和置換術后5 年生存率分別為91%、71%；而術后5 年無不良事件生存率分別為81%、55%；報道中患者總體生存率均較低于本組，筆者認為這可能與以下因素有關：（1）本組納入患者年齡較輕；（2）術前腦卒中患者的發(fā)生比例較低；（3）基線LVEF 較以往文獻報道更高。本研究結果中，A 組患者術后隨訪累積生存率顯、無卒中事件累積生存率及無復合終點事件累積生存率均顯著高于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示二尖瓣成形術治療自體瓣膜心內膜炎較二尖瓣置換術更有助于改善臨床預后；需要注意的是二尖瓣置換術后患者腦卒中事件發(fā)生率較高，而這一現(xiàn)象可能與瓣膜置換術后抗凝治療密切相關［11］。

以往學者報道提示，自體瓣膜心內膜炎誤診率可達80%～91%，這與患者對于此類疾病認識不足有關［12］。本研究納入患者從癥狀出現(xiàn)至確診疾病時間大部分在4 周以上，難以避免誤診、誤治問題；同時自疾病確診至住院時間超過60%在4 周以上，進一步說明臨床醫(yī)生對自體瓣膜心內膜炎治療觀念及手術時機把握仍存在一定差距；而本研究住院至接受手術中位時間為8 d，與國外報道6 d 較為接近［13］。

自體瓣膜心內膜炎最佳手術時機選擇目前仍存在爭議；相當部分臨床醫(yī)師對于合并心力衰竭或近期腦血管事件患者行早期外科手術治療是否會增加手術風險存在疑慮［14］。歐洲感染性心內膜炎相關診療指南推薦在發(fā)生心力衰竭、肺水腫及心源性休克時應盡快給予手術治療；而對于腦血管事件發(fā)生1 個月后行瓣膜手術，大部分學者認為安全性良好［15］。有學者報道顯示［14，16］，心內膜炎患者腦卒中后4 周接受瓣膜置換或成型手術治療再次腦卒中發(fā)生率往往不足1%，而2 周內手術這一比例則接近30%，但這一結論亦有研究得出相反結論，即腦卒中后2 周內行瓣膜手術治療并未增加再次腦卒中發(fā)生風險；此外美國心臟協(xié)會/美國心臟病學會（AHA/ACC）相關診療指南認為二尖瓣成形術和二尖瓣置換手術時機基本相同，僅在瓣膜結構保存較好時優(yōu)先考慮成形術［12］。

綜上所述，相較于二尖瓣置換術，二尖瓣成形術治療自體瓣膜心內膜炎在提高患者遠期生存獲益方面具有優(yōu)勢。但需要注意本研究屬于小樣本、單中心及回顧性研究，可能存在選擇偏倚，故所得結論仍有待后續(xù)更為深入的研究來確證。